肺陰陽藏象論之五——肺寒飲病論（上）

在《肺陰陽藏象論》前四篇文字，闡述了本體論和應象論、自然之道、必然之術的思想方法作為鋪墊，概述厥陰風木藏象學說的實例，作為進一步研究肺藏象學說的鏡鑒和藍圖，闡發了肺體為氣為陽明的理論。而由肺體氣陽的基礎將致於諸多氣機變化、病象病形，肺寒飲病則首當其衝。

肺寒飲病論-上

1.肺體氣陽與寒飲痰濕

1.1肺體氣陽運化寒飲痰濕之常——宣發與肅降

《素問·經脈別論第二十一》論曰：「飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行。合於四時五臟陰陽，揆度以為常也」。食為濁氣，而飲為清氣。夫水飲之氣行，經脾、肺氣化上輸而為肺衛精氣者，敷布四肢百骸，是為宣發；「通調水道、下輸膀胱」者，是為肅降。水飲之氣得以宣發與肅降，此為氣化之常，即所謂「揆度以為常也」。

宣，《說文》解作「天子宣室也」。古人講，葢謂大室，如璧大謂之瑄也。宣，迴旋之意。古人（徐鉉）解曰：從回，風迴轉，所以宣陰陽也。《靈樞·決氣》講「上焦開發，宣五穀味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣」。即所謂「上焦開發」「上焦如霧」。小而有形之水谷，變化而為大而無形的肺衛之氣，有賴於中焦運化與上焦開發，肺衛之氣能布散廣大、迴旋運行，是為宣發。

1.2知常達變與內生外感

氣化之常，肺中氣陽，可氣化水飲，成肺衛清氣，即所謂「上焦開發」「上焦如霧」，所謂「宣發」；另一方面，肺中氣陽，可通調水道，下輸膀胱，即所謂「肅降」。而設氣化失其常度，反為變為病，不能宣發肅降，肺陽開化不利，水飲不能氣化為清精大氣，則必成水飲邪氣，水飲所作，而致肺體之病。或不化而停積，成有形水飲之邪；或半化而摶聚，成無形寒飲之氣。

外感而至寒飲病變的機制，結合《素問·咳論第三十八》的發端之論，可分析為四個方面內容。

「皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至於肺，則肺寒。肺寒則外內合邪，因而客之，則為肺咳」。五臟所惡，在肺惡寒（《素問·宣明五氣第二十三》），肺寒加之外內合邪客之，則為咳。其他藏氣所致咳嗽也因於寒，「五臟各以治時，感於寒則受病，微則為咳，甚者為泄為痛」（《素問·咳論》）。

《素問·咳論》因寒致咳理論有三方面的內容，即皮毛而來之外邪、食飲而來之胃寒、因胃寒所致之肺寒。《素問·咳論》所論以食飲致胃寒為本，而肺脈「起於中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺」（《靈樞·經脈第十》），循經內傳，而為肺寒。若加皮毛受邪，內外合邪客於肺，則為咳。因此《咳論》強調「聚於胃、關於肺」的理論。《靈樞·邪氣藏府病形第四》所講：「形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行」，是同一理論的表述，可互為補充。後世所遵「形寒飲冷則傷肺」（《難經·四十九難》）、「水寒射肺」之說，是對《咳論》所論的簡而言之。

外濕而致肺病，可稱水飲乘肺的第四方面病機。古人有伏氣之論：「秋傷於濕，冬生咳嗽」（《素問·陰陽應象大論第五》）；「秋傷於濕，上逆而咳，發為痿厥」（《素問·生氣通天論第三》）。而濕邪久留而成飲邪，也可從飲邪論治，有如「脾胃素寒，與濕久留，發為水飲，與燥相搏，發為痰飲，治屬飲家」（《傷寒論桂林古本》）之論。

1.3肺寒飲病的提出

從總的、綱領性的機制而論，以上無論內生外感而來，凡以水寒之氣在肺的病機為本的病證，本文謂之肺寒飲病。古人認識水氣病機有「其本在腎，其末在肺，皆積水也」的理論，認為水氣之病，其本在腎，其標在肺。即後世肺為水之上源、肺通調水道的理論。而水病其末，則有肺寒飲病，這是抽象意義的基本病機。即所謂「肺為喘呼，腎為水腫，肺為逆不得卧」，皆「水氣之所留也」（《素問·水熱穴論第六十一》），「卧則喘者，是水氣之客也」（《素問·逆調論第三十四》）。

從六經六氣的抽象角度講，機制是太陽乘於陽明。《素問·示從容論第七十六》「咳喘者，是水氣並陽明也」，以及《傷寒論》「太陽與陽明合病，喘而胸滿」的提法，就是這種抽象思維的範例。為什麼肺有水寒之變？肺氣陽明，而「陽明何謂也？」「兩陽合明也」（《素問·至真要大論第七十四》）。陽明之象，陽盛，卻趨於陰轉，即《素問·脈解第四十九》所講「盛陽之陰」（之在這裡是至的意思），有陰乘上位之變。物壯則老，天地之道。《脈解》論曰「陽明所謂洒洒振寒者，陽明者午也，五月盛陽之陰也，陽盛而陰氣加之，故洒洒振寒也」「所謂上喘而為水者，陰氣下而復上，上則邪客於藏府間，故為水也」「所謂胸痛少氣者，水氣在藏府也，水者，陰氣也，陰氣在中，故胸痛少氣也」。

1.4寒飲論

寒氣是六氣之一，六經標本氣化學說對寒邪的變化和致病的理論有精深闡釋。「知標與本，用之不殆」，否則將如《大要》所警「同氣異形，迷診亂經」（《素問·至真要大論第七十四》）。

《素問·六微旨大論第六十八》論氣之標本「所謂本也，本之下，中之見也，見之下，氣之標也。本標不同，氣應異象」，而「太陽之上，寒氣治之，中見少陰」。即劉河間《素問玄機原病式》所指出「六氣為本，三陰三陽為標」。《素問·至真要大論第七十四》論氣之從化：「百病之起，有生於本者，有生於標者，有生於中氣者」；而「少陰太陽從本從標」。總括言之，「天有六氣，地有五行」（張隱庵《侶山堂類辨》），寒邪為太陽水寒之氣，在天行六氣應象為寒氣，在地運五行應象為水氣，其標應象為太陽之氣，其本應象為寒氣，中見之氣為少陰火熱，其氣化多從本氣之寒或標氣太陽之陽而化生髮展。

《素問》反覆提到「北方生寒，寒生水」「在天為寒，在地為水」，而《天元紀大論》提到「太陽之上，寒氣主之」。運氣學說、六經氣化學說已闡明「太陽水寒之氣」，本文不予詳述。以上氣化學說的主旨在於：「水」「寒」「太陽」以及她們的萬千「變象」有相同的本質，或者說有相同的「本體」，只是表象、應象不同，而這「本體」名之曰「太陽寒水之氣」。

仲師在序文中明確寫道「撰用《陰陽大論》」，並在《傷寒例》據說引用了相關內容，雖然存在爭議，但古今很多學者認為「氣化」學說在經方學術中有著重要的地位。沒有明文寫理論，卻在理法方葯間念茲在茲。比如「病痰飲者，當以溫葯和之」的原則，正是以「痰飲」的「水寒」本體為出發點；再比如「脈弦數，有寒飲」，中醫理論一般認為脈數主熱，可見此處的「寒」與「水飲」同一歸「弦」；再如「脈雙弦者寒也」「脈偏弦者飲也」「寒」與「飲」應在脈象時，本質一致。而且，「太陽病」多「惡寒」，而主方「麻黃」「青龍」也著眼於「水飲」。「傷寒表不解，心下有水氣……小青龍湯主之」，寒不解則化為水，治寒以水法。又比如：「傷寒十餘日，……但結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也」，亦然。

從另一角度看，氣候寒冷常為非特異性氣道炎症的重要誘因。在中國，慢支患病率北方常高於南方，高原高於平原，發作、加重常見於冬季。可能的機制是，寒冷空氣刺激呼吸道，減弱黏膜防禦功能、使平滑肌收縮、黏膜血液循環障礙、分泌物排出障礙等，都有利於繼發感染。

「水」與「飲」概念是否需要甄別？《金匱要略》中痰飲篇專論飲病，但開篇則從病機本質來論述，即「水在五臟」，如「水在心」「水在肺」等。文中「水」「飲」互見，也沒有截然的分野。比如：「其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。」「飲後水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲。」「飲水流行，歸於四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲。」可見仲師認為「水」與「飲」本質相通，不必強辨。至於兩者間微細差別，則有待學人將以有為。

1.5肺卑之機

陽明氣化，「盛陽之陰」。蓋肺中陽明之氣，為陽明之所老所卑，厥陰之所伏所出。物壯者易老，皎皎者易污。肺為清金，喜清肅不容纖介則氣嬌。故而肺中陽氣易卑沉、易陷下，寒飲痰濕諸濁氣易趨至，厥陰之氣不制則伏而發起。此亦肺病大勢。

太陽乘於陽明，則是太陽邪氣為病，而病所，則在於陽明。認識到這樣的本質病機，就可以在古人成熟的辨證體系中按圖索驥，找到正治的綱領性理論指導臨床。《傷寒論》的「太陽病篇」全篇講太陽之氣致病無疑，而按疾病大勢從中風、傷寒、壞病、變證、痞結、血證直至轉至陽明病篇。而所論太陽病氣及於陽明者，「太明合病」「太明並病」為是。方證眾多，論其大略，在於麻黃、青龍、越婢諸劑與葛根諸劑。「傷寒脈浮緩，身不疼但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發之」，可謂其綱領。行文大意，凡水寒，不在少陰者，可從太陽乘於陽明論治。《金匱要略》論內傷病亦然，水病在少陰者，從少陰之內論治；不在少陰者，大略以越婢、青龍諸劑從太陽乘於陽明論治。

據歷代本草，常又將麻黃稱為「龍沙」（《神農本草經》）、「卑相」（《吳普本草》《名醫別錄》）、「卑鹽」（《吳普本草》《名醫別錄》），炮製方法為「陰乾今青」（《名醫別錄》）。「越婢」與「青龍」似為麻黃之代稱。又「痺」字，為「痹」之異體字。而麻黃能「發」、能「出」（《神農本草經》講麻黃「發表出汗」），正是發越卑沉之象。《本經》講葛根，能主「諸痹，起陰氣」，亦是發越卑沉之象。綜合以上，可以進一步設想肺寒飲病在肺體方面的綱領性本質：太陽之氣加臨淹溺，而肺中氣陽卑沉而不越，當以經方「太明」諸方證之法雄越其卑。

凡以此為病本者，本文謂之肺卑病。肺卑之病應諸多肺寒飲病的轉歸大勢。而有時尚未至於「肺卑」，或病所未及於肺體，為肺卑病之外的肺寒飲病，但因其本質性、甚至是綱領性轉歸之勢，也常可參用肺卑之機論治。

1.6諸肺寒飲病

外寒在於皮毛榮衛，為外感之病。寒邪致病在肺病諸多病機中可謂首要，在前文所引用《素問·咳論》中已有涉及。臟腑經絡、六淫時氣、食飲憂勞，諸多病氣，唯寒邪為肺外病機之首，一是因為寒邪致病，傷人至重。所謂「傷於四時之氣，皆能為病，以傷寒為毒者，以其最成殺厲之氣也」（《傷寒論·傷寒例》引《陰陽大論》）。二是眾多邪氣往往以寒為先導，從寒而來。熱、濕、燥不自行，「必假風寒以為之帥也」（陳念祖）。

有時病程中所現之熱象，乃是寒邪的變化形式。寒邪的不同變化形式在《傷寒論》中有著很多闡述，但歸根結底，是「傳經化熱」「伏氣變溫」的變化。古人的伏氣理論認為，很多邪氣發病是寒氣伏藏所發而至，即「中而即病者，名曰傷寒，不即病者，寒毒藏於肌膚，至春變為溫病，至夏變為暑病。暑病者，熱極重於溫也。是以辛苦之人，春夏多溫熱病，皆由冬時觸寒所致，非時行之氣也」。基於「傳經化熱」「伏氣變溫」的理論，中醫的「廣義傷寒」將寒邪致病的範疇擴大了，認為「夫熱病者，皆傷寒之類也」《素問·熱論第三十一》，「傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病」《難經·五十八難》。

而太陽病氣的「機轉」「變局」甚多，諸柴胡證、結胸、痞證、乃至「血證」「血不利則為水」「太陽隨經，瘀熱在里」，直至「瘡證」「痙證」等，論治所依，在於《傷寒論》《金匱要略》的相關論述。「水飲」病也有很多相關「機轉」「變局」。「水飲」有形時，以「痰飲」「懸飲」「溢飲」「支飲」「五臟飲」「水在五臟」等「飲證」論治；「水飲」無形時，視為「水氣並陽明」，咳、痰、喘可見。現代的中醫內科學又總結了「外寒內飲」「水寒鬱熱」「水飲停聚」「水氣鬱結」「水瘀互阻」「水氣上泛」等諸多證治典型。

《易經》曰：「天玄而地黃。」肺之象，如接天蓮葉，本於枝木，根於黃泉。下一次，將繼續我們解清藏象理論的求索之旅。

參考文獻

[1]王吉耀. 普通高等教育「十一五」國家級規劃教材-內科學[M]. 北京：人民衛生出版社，2010：31,51.

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