年終專稿 ▎ 圍術期醫生：未來麻醉醫生的責任與擔當

北京中醫藥大學東方醫院麻醉科 鄧碩曾 張金華

圍術期醫生：

未來麻醉醫生的責任與擔當

壹

麻醉醫生是圍術期醫生嗎？

當然是而且應該是。因為麻醉醫生不僅在手術室內要做好麻醉，還要為生命保駕護航，不僅擔負著術前評估、宣教、緩解病人焦慮和參與無痛診療，還要負責術後鎮痛和隨訪，提高病人生活質量。近年來國內外都在倡導加速術後康復（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理念，要求麻醉科與外科共建「圍術期病人之家」（perioperative surgical home,PSH），對麻醉醫生的角色提出了更高的要求。麻醉醫生不僅是外科中的內科醫生和心理疏導醫生，而且是促進術後康復的圍術期醫生。

目前全國麻醉醫生有近八萬人，每年要完成0.5億次麻醉，每天疲於奔命。因此麻醉醫生難以踐行圍術期醫生的使命，其原因是（1）人手少，工作量大，難以深入病人做細微的訪視工作；（2）麻醉醫生還有待加強內外科專業知識的提高，對心腦肺腎的大問題，還需請心內、腦內、呼吸和腎內科會診把關，既確保病人安全，又減少問責和糾紛；（3）麻醉醫生術後缺少時間去評估鎮痛效果，觀察術後併發症和轉歸。這些短板使麻醉醫生成為圍術期醫生還有很大差距和困難。

術前怎樣精準的評估病人病情？

麻醉醫生術前評估的主要依據之一是美國麻醉醫師協會（ASA）評級，多年的實踐表明ASA分級主要以內科並存疾病和心血管功能為主，如有並存疾病或內科情況，功能輕度受限為ASAⅢ級，嚴重受限者為Ⅳ級，但這樣的評級常使麻醉醫生感到困惑。如一例70歲老年病人，術前有高血壓和糖尿病兩種並存疾病，術前經過正規治療，血壓和血糖均控制很好，老人並未出現心功能不全，也無心悸、呼吸困難或心絞痛癥狀。但老人有雙膝關節炎，行走不便或需輪椅代步，而老人在家還能幹點洗衣和清潔工作。根據ASA評級老人因運動功能明顯受限就評為Ⅳ級，是否過度評估了呢？

在ASA評級中我們還發現肥胖、癲癇、抑鬱症和過敏性體質的病人似乎未納入評估之列，他們一般狀態良好也沒有其他內科疾病，所以ASA評級難以覆蓋所有的問題。因此術前麻醉醫生要詳細詢問病史，擴大評估的細節和內容，以保證評估的精準性。由於老年人神經系統呈退行性變，更要重視術前腦功能狀態的評估，重視卒中和阿爾茨海默病對老年麻醉的不利影響。

那些情況麻醉醫生會叫停手術？

除感冒發燒，上呼吸道感染，麻醉醫生很少會叫停手術。如一例男性患者，50歲，因聲帶息肉擬在全麻下行息肉切除術。該患者有高血壓史10年，每日晨口服硝苯地平10mg，血壓可控在130/80mmHg，ASAⅡ級。但患者入室因術晨禁飲未口服降壓藥，血壓上升至200/110mmHg。麻醉醫生認為此晨間高血壓可能導致心腦血管意外而叫停手術，外科醫生也不持異議，一致同意延期手術。

又如患者女，87歲，因腰3~5椎間盤突出繼發椎管內狹窄，擬行椎板切除，髓核摘除+Cage植入釘棒固定術。患者有高血壓史40年，冠心病30年，心電圖示房顫，非特異性T波改變。超聲心動圖示主動脈瓣纖維化+關閉不全，二尖瓣纖維化+關閉不全，左室舒張功能減低，左室射血分數69%。肺功能檢查示阻塞性通氣障礙。ASA評Ⅳ級。化驗心衰指數高，N末端腦利鈉肽前體（BNP）721.6mg/ml，心肌肌鈣蛋白T 0.016㎎/L。麻醉醫生當日又發現血鉀3.18mmol/L，低於正常水平，又疑有心衰而叫停手術。經過與外科醫生溝通達成延期手術決定。

總之，麻醉醫生不要輕易作出停止擇期手術的決定，一要有充分的理由，二要與外科醫生和家屬溝通，避免對病人心理造成傷害。

術中血壓心率維持多少合適？

1.血壓 近期美國國立衛生研究所（NIH）發起的SPRINT研究，得出「強化降壓可以挽救生命」的結論，引起全球關注。該研究的目標值是≤120/80mmHg，而不是先前JNC-8的140~150mmHg，這對麻醉術中的血壓管理有何啟示？

我們想一般年輕病人在全麻和充分氧供的條件下，比夜間熟睡的情況還要好，氧耗量低，把血壓的靶值降至90/60mmHg是安全的，術中應降低應激反應，控制血壓還可減少失血。但對於有心腦血管病或慢性腎功能不全的老年病人，術中血壓最好不低於120/80或100/70mmHg，為了安全術中降壓應當平穩，保持適度的血管擴張和足夠的血容量，以保證生命器官的灌注。為防止晨間高血壓；晨起的降壓藥不要停服。

2.心率 心率過快會增加死亡風險。過去認為心率的正常範圍是60~100bpm，我們認為成人靜息狀態或麻醉下心率以60~80bpm為佳。麻醉醫生一發現心率降至50~55bpm，就會馬上用阿托品提升。其實只要血壓好，不低於90~100/70~80mmHg，即使心率降至50~55bpm，也不必害怕急於處理。對於合併冠心病、慢性心衰的患者，心率達到55~60bpm更好。運動員和青壯年的靜止心率都在50~60bpm之間。

術中的心率管理應當個體化。按照麻醉下循環管理的「烏龜理念」，收縮至90~100mmHg，心率50~60bpm是可以接受的。對房顫病人，主要是控制室率而不是糾正房顫，對心率＞80~85bpm，血壓＞140/80的病人可選用β阻滯劑艾司洛爾或/和烏拉地爾處理。

怎樣當好圍術期醫生？

ERAS對麻醉醫生既是機遇也是挑戰。踐行ERAS除了要有精準的麻醉技術，還應當補齊下列短板：（1）加強麻醉醫生的人文修養，尊重病人的麻醉意願，在安全的前提下保障病人的無痛權益；（2）加強內外科知識的歷練，整合心內、腦內、呼吸和腎內的關鍵理論與化驗檢查，在麻醉決策上不靠會診要靠自己的判斷；（3）依靠團隊做麻醉，遇有緊急情況要「呼救」，以挽救更多生命；（4）加強術後隨訪，觀察麻醉效果指導術後鎮痛：（5）增強麻患關係，提高麻醉滿意度及節約麻醉資源。

建議三甲醫院成立圍術期小組，由一名教授（或退休者）領頭，帶幾名年輕住院醫生負責此事，包括術前會診評估，心理疏導，麻醉諮詢，術後訪視，鎮痛評估，併發症觀察等。住院醫生可定期輪換，培養溝通和臨床能力。

參考文獻

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