王擁軍針對「中國急性缺血性腦卒中診治指南2010」答疑薈萃

王擁軍針對「中國急性缺血性腦卒中診治指南2010」答疑薈萃問：臨床中我們這裡用低分子肝素太多，比如對於肢體活動障礙的患者常規應用低分子肝素。用的時間約7-10天，這就不能應用阿司匹林腸溶片（因為指南上說不聯用），請問這是不是對治療有影響？指南說如果不能溶栓，48小時內要儘早應用阿司匹林，當然腦栓塞除外。答：對於非心源性腦栓塞患者，一般不主張使用肝素治療。1995年新英格蘭雜誌上香港威爾士醫院的研究結果（FISS研究，N Engl J Med. 199514;333:1588-93），研究發現缺血性卒中48h內使用低分子肝素可以改善6個月患者的預後。但是1997年發表的IST研究不支持這個觀點。低或中等劑量UFH 皮下注射治療急性腦梗死的隨機對照試驗(IST，Lancet. 1997 May31;349(9065):1569-81)顯示：雖然肝素可降低卒中的早期複發，但不能降低6個月時的死亡和殘疾的比例，並且出血風險增加。IST研究發現對於大動脈閉塞性卒中的亞組患者，早期使用肝素似乎有效。正因為如此，香港大學比較了合併大動脈閉塞性疾病的急性缺血性卒中低分子肝素與阿司匹林的療效。並於2007年發表於柳葉刀神經病學（Lancet Neurol. 2007May;6(5):381-2），研究發現大動脈閉塞性急性缺血性卒中的患者使用低分子肝素相比阿司匹林沒有顯著的獲益。對於大動脈粥樣硬化特別是顱內大動脈硬化的患者，需要更進一步的研究。具體內容可以參考《低分子量肝素在腦血管疾病中應用的專家共識》：1.臨床上對房顫、頻繁發作一過性腦缺血性發作（TIA）或椎-基底動脈TIA 患者可考慮選用抗凝治療。2.低分子肝素並非適用於所有急性缺血性卒中患者。3. 所有卒中患者積極進行顱內外血管檢查，包括腦血流圖、血管造影或磁共振血管造影、CT血管成像等。4. 對於合併顱內血管狹窄的急性卒中患者，低分子肝素治療有效。5.如果患者因房顫、夾層動脈瘤等，擬長期應用華法林，治療卒中時可以考慮應用低分子肝素。問：請問目前缺血性卒中急性期是否常規使用大劑量阿司匹林？大劑量的療程是多長時間？答：「大劑量」阿司匹林一般是指每天超過325毫克。關於急性缺血性卒中急性期阿司匹林的劑量問題，我們可以看看目前指南的推薦。2007AHA卒中早期指南推薦給予325mg阿司匹林，2008ESO指南推薦發病48h內應該給予160–325mg阿司匹林治療，2008ACCP指南推薦160–325mg阿司匹林。所以急性缺血性卒中48h內阿司匹林至少150mg。至於療程一般要2周，2周後按照二級預防進行抗栓治療。問：有時臨床可見到阿司匹林、氯吡格雷、奧扎格雷、低分子肝素同時應用，不知道這種使用有沒有依據？是否需要監測凝血？答：這種方法循證醫學證據不足。問：CAPRIE（clopidogrelversus aspirin in patients at risk of ischaemic events ，1996年，Lancet）研究組歷時3年，19815例病人入組，比較氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d的作用。結論是氯吡格雷優於阿司匹林,是針對卒中二級預防的.那麼請問,目前缺血性卒中急性期針對不同的亞型抗血小板治療如何選擇?有沒有ASA,氯吡格雷,雙嘧達莫加阿司匹林對急性缺血性卒中預後影響方面的循證結果?答：阿司匹林用於卒中急性期抗栓治療證據較充分。IST（Lancet 1997; 349: 15691581.）和CAST(Lancet 1997; 349:1641–1649.)這兩個大型的研究都證實發病48h內的缺血性卒中使用阿司匹林是安全和有效的。氯吡格雷、雙嘧達莫和Aggrenox還缺少用於急性卒中的證據。血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑阿昔單抗因為增加出血的風險，其臨床試驗提前終止（Stroke 2005;36:880–890,Stroke 2008; 39: 87–99.） 問：請問對於錯過了溶栓時間窗的病人，我們基礎醫院的醫生應該怎麼做才不失為一種有效的治療？答：大量的研究都證實纖維蛋白原是卒中和心肌梗死的危險因素，但是急性缺血性卒中使用安克洛酶降纖治療的STAT（JAMA. 2000 May 10;283(18):2395-403）和ESTAT試驗（Lancet 2006; 368:1871–78）卻取得了矛盾的結果。為此2009年ASP小組把STAT研究和ESTAT研究的數據放在一起重新進行了分析（J StrokeCerebrovasc Dis. 2009Jan;18(1):23-7.），作者認為之所以會產生矛盾的結果，是因為用藥方法的問題。使用最快速的注射方式(安克洛酶0.167IU/kg/h)，3小時內注射完畢，可以達到最佳效果，而產生最少的ICH副作用(因為注射時間較短，所以可以較快回復纖維蛋白原水平，避免長時間的低纖維蛋白原血症而出血)。正是按照這個調整的用藥方案，2009年10月ASP研究小組發布了ASP研究結果。但是結果仍然讓人遺憾，沒有發現安克洛酶的有效性。所以急性缺血性卒中6h內使用降纖治療還缺少充分的證據。問：關於溶栓的問題：第6版的神經內科學在溶栓的適應症中說:①靜脈溶栓在NIHSS＞4分時就可以，但是如果一個病人只有言語笨拙、右側中樞性面、舌癱（輕度麻痹）、右側上、下肢輕癱（肌力Ⅴˉ級）、右半身痛覺減退，這樣的還需要溶栓么？關於靜脈溶栓的入選標準，目前美國、加拿大、歐洲的指南都沒有規定NIHSS的下限。所以按照這些指南，你所說的患者可以溶栓治療。之所以有人認為靜脈溶栓選擇的患者NIHSS最好大於4分，緣由NINDS研究。Gladstone D（Neurology. 2000Dec 12;55(11):1649-55）分析NINDS數據後認為：NIHSS評分小於5分和大於20分都不能夠獲益。我院規定NIHSS>4分為靜脈溶栓研究的入選標準。② 動脈溶栓的適應症是大動脈閉塞引起的嚴重卒中患者，這個嚴重是指意識障礙重還是指癱瘓重？重到什麼程度選擇動脈溶栓？談到動脈溶栓，就必須提到PROACT II研究。PROACTII研究告訴我們對於發病6h內的急性MCA閉塞的患者，動脈溶栓能夠改善患者90天的結局。當入選時NIHSS評分11-20分時，患者才能獲益。NIHSS 4-10分和21-30分，都不能獲益。所以我認為這裡說的「嚴重卒中患者」是指：MCA閉塞，同時NIHSS評分11-20分。③病人來院時血壓＞200／120mmhg時，用尼莫通泵入或硝苯地平片舌下含服等可把血壓控制在180／100mmhg時，這算不算經積極的降壓而達到的要求範圍？ 這樣的病人還溶不溶栓了？可以溶栓。不過應該避免使用硝苯地平片舌下含服。④如果病人為大腦中動脈的進展性中風來院時間已超過4.5小時，又不能動脈溶栓，這時如果必須選擇靜脈溶栓時選擇rt—PA還是尿激酶更好一些？這時候已經無法選擇靜脈溶栓治療了，所以無從談起選擇哪一種藥物更好。 問：:對頻繁發作的TIA和進展性中風如果不適合溶栓或造影檢查的，纖維蛋白元也不高，也口服了阿司匹林300毫克／每日及辛伐他汀等，可病情還不能控制的病人，下一步選擇什麼治療方案更好一些？這時為了控制病情可與抗凝葯合用不？答：儘管還沒有證據顯示他汀類藥物對卒中急性期有效，但是有證據支持阿托伐他汀對於卒中二級預防有效。所以選擇他汀類藥物類型還需要考慮。進展性卒中的原因很多，應該根據不同的病因選擇不同的治療方案。比如腦保護、降低顱壓、全身併發症控制、抗栓治療（包括動脈或者靜脈溶栓）、擴容等。關於抗凝藥物的使用可以參考《低分子量肝素在腦血管疾病中應用的專家共識》問：在缺血性腦血管病的急性期哪一類的腦保護劑治療更具有循證醫學證據？答：還沒有。問：9月份在衛生部網站公布了《缺血性腦卒中篩查及防控指導規範（徵求意見稿）》，其中有「缺血性卒中/TIA的抗栓治療」內容如下。「缺血性卒中/TIA的抗栓治療抗血小板1、非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（腦動脈粥樣硬化性、腔隙性和病因不明性），為減少卒中複發或其他血管事件的風險，建議使用抗血小板藥物，而不能用其他任何藥物替代。2、缺血性卒中/TIA後，應儘早啟動抗血小板治療。」儘早啟動有沒有一個時間概念？在多少小時內啟動？48h內緩釋雙嘧達莫（200 mg）與阿司匹林（25mg）復方製劑（2次/d）均可作為首選的抗血小板藥物。」上述藥物均可作為首選的抗血小板藥物，是否意味著不用根據危險分層選擇抗血小板藥物種類？不是，應該根據危險進行分層管理。Essen評分為一種實用有效的分層方法，ESRS≥3分的高危患者應該給予更強化的二級預防治療策略。CAPRIE卒中亞組中6431位卒中患者，計算ASA和波立維組每一危險因素評分相對應的複發性卒中發生率。再發卒中的高危患者包括動脈粥樣硬化性卒中以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病，易損斑塊或動脈-動脈栓塞的患者。在ESRS評分≥3分的高危患者中，波立維優於阿司匹林。因此ESRS評分≥3分的高危患者應該給予波立維二級預防抗血小板治療。「5、依據各種抗血小板治療藥物的獲益、相應風險及費用進行個體化治療。」如果真正依據各種抗血小板治療藥物的獲益、相應風險選擇用藥，那最好的藥物就是氯吡格雷，但是如果把費用算進去，那只有阿司匹林了。請問天壇、協和、宣武等醫院的抗血小板治療藥物是用氯吡格雷還是阿司匹林？（二級預防）「6、動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病者優先考慮氯吡格雷（75mg/d）。」我看臨床上大部分病人都屬於這一部分病人，也就是說絕大多數的腦梗死病人都應該優先考慮使用氯吡格雷了。王教授您是怎樣認為的？您治療的腦梗死病人，用氯吡格雷的多還是用阿司匹林的多？大約比例各佔到多少？經濟情況的確可以決定患者的依從性。我的病人使用阿司匹林和氯吡格雷的比例大概是1：1「7、伴有不穩定性心絞痛、無Q波MI或冠脈支架置入術者，氯吡格雷和阿司匹林聯用(氯吡格雷300mg首劑量，此後75mg/d)+阿司匹林(75~150mg/d)，治療應持續9~12個月。」所謂的伴有不穩定性心絞痛、無Q波MI或冠脈支架置入術者，請問王教授，有沒有時間限制，也就是說無Q波MI或冠脈支架置入術者在患病後或者冠脈支架置入術後多長時間以內患腦梗死按照氯吡格雷和阿司匹林聯用(氯吡格雷300mg首劑量，此後75mg/d)+阿司匹林(75~150mg/d)，治療應持續9~12個月這個原則去處理。如果一個病人1年前診斷為無Q波MI或者1年前行冠脈支架置入術，現在又患腦梗死，本來氯吡格雷已經停用了，請問王教授該病人是否還是氯吡格雷和阿司匹林聯用？此處「伴有不穩定性心絞痛、無Q波MI或冠脈支架置入術者」是指與卒中同時伴有「不穩定性心絞痛、無Q波MI或冠脈支架置入術者」。「8、不適於抗凝的心源性腦栓塞患者，應給予抗血小板治療。抗凝治療1、對於伴有持續性或陣發性房顫的缺血性卒中或TIA患者，推薦服用抗凝葯華法林，並調整劑量（目標INR是2.5，INR範圍2.0-3.0）。2.對於無法口服華法林的患者，推薦服用阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d。」請問王教授對於無法口服華法林的患者長期服用阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d嗎？ACTIVEA研究在線發表於新英格蘭雜誌（N Engl J Med. 2009 Mar31），這個研究認為對於不適宜VitK拮抗劑治療的心房顫動患者，與單獨使用阿司匹林相比，使用阿司匹林+氯吡格雷增加了出血風險，但是可以降低主要血管事件的風險，特別是卒中風險。這個研究為不適宜抗凝的房顫患者提供了一種新的抗栓治療方法。當然這個研究存在一定的缺陷，比如「不適宜抗凝」的標準。大約3/4的患者之所以「不適宜抗凝」，是由於醫生主觀的判斷或者患者的意願，只有1/4患者才是真正的存在出血風險的患者。ACTIVEA是今年3月底發布的，相信我們的專家共識也許會做出相應的改動。這裡往往存在一個誤區，適宜抗凝的患者我們到底選擇華法林抗凝治療還是選擇阿司匹林+氯吡格雷。要回答這個問題可以參考ACTIVE研究家族的ACTIVE W研究。ACTIVEW研究顯示，從有效性來看華法林優於阿司匹林+氯吡格雷，從安全性如出血的風險看阿司匹林+氯吡格雷的出血發生率更高。所以適於抗凝治療的房顫患者，華法林是無法替代的。「附:註：*腦動脈支架置入術者，首次給予氯吡格雷300mg；此後氯吡格雷（75mg/d）聯合阿司匹林(75～150mg/d)治療，治療30d後，改為單用氯吡格雷（75mg/d）9～12個月。經重新評估風險後，決定下一步抗血小板藥物的選擇。」請問王教授，12個月後，繼續用氯吡格雷嗎？按照分層理念應該用氯吡格雷，您在這個時候選擇哪種葯？還應該根據患者的風險進行分層管理，儘管對這些特定的患者Essen評分還沒有證據，但是我認為也可以延用到這裡。問：常規抗栓治療，有顱內大動脈狹窄時是否西洛他唑優於阿司匹林？有頸動脈狹窄時是否氯吡格雷優於阿司匹林？答：西洛他唑是磷酸二酯酶Ⅲ(PDEⅢ)抑製劑,可抑制PDE活性和阻礙環磷酸腺苷(cAMP)降解及轉化,具有一定抗血小板和保護內皮細胞以及促進血管增生等藥理學作用,可預防動脈粥樣硬化和血栓形成及血管阻塞。CASISP研究（Lancet Neurol 2008; 7:494–99）首次比較了西洛他唑和阿司匹林對於卒中二級預防的作用，研究表明西洛他唑和阿司匹林病人的卒中的再發率沒有明顯的統計學差異，但服用西洛他唑病人腦出血的風險低於服用阿司匹林的病人。這個結果還需要III期臨床試驗進行驗證。至於「顱內大動脈狹窄時是否西洛他唑優於阿司匹林？」，我還沒有看到類似的報告。頸動脈狹窄是腦卒中的危險因素之一，危險因素越多使用氯吡格雷的獲益可能越大。問：目前由於種種原因rtPA在基層醫院的使用受限，我們目前能用尿激酶溶栓治療嗎？我們國家的腦血管病指南說可以用，但大醫院現在都不提尿激酶了，我們基層無所適從......答：尿激酶靜脈溶栓證據不充分。 問：請問王教授，對於一個反覆TIA的患者，如果再次出現一側肢體活動障礙，如何確定他是否是TIA發作，還是腦梗死？溶栓的時間窗一般是3個小時，TIA是12小時內恢復，是不是有一部分TIA的患者也會當成腦梗死溶栓了？謝謝！答：按照TIA的新定義（Stroke.2009;40:2276-2293），這是一個以「影像學」（neuroimaginginformed）或者以「tissue-based」為基礎制定的TIA的定義，TIA已經取消了時間限制。如何區別腦梗死還是TIA關鍵是看影像上是否存在組織的病變如DWI異常。正如你所說，我們的確把一部分TIA患者當成腦梗死溶栓了。 問：目前我們醫院正在開展缺血性腦卒中急性期的溶栓治療，包括動脈和靜脈兩種，靜脈的已經開展了有近10年，動脈的呢開展有2年了，可我還是分不太清楚兩者的區別，什麼時間應用那種的療法，請王老師給以明示。謝謝。答：對於急性基底動脈閉塞的患者如何選擇溶栓治療，還存在一定的爭論。2006年的一篇綜述（Stroke2006;37;922-928）告訴我們對於急性基底動脈閉塞的患者，沒有發現動脈溶栓治療優於靜脈溶栓；急性基底動脈閉塞經過動脈溶栓或者靜脈溶栓治療後，血管再通率皆大於50%。所以如果沒有相應的動脈溶栓設備，靜脈溶栓也是一種很好的選擇。同樣，2009 BASICS 研究（LancetNeurol 2009; 8:724–30）提示，嚴重基底動脈閉塞的患者內科保守治療效果不佳，最好選擇動脈溶栓或者靜脈溶栓治療；輕症患者內科保守治療效果不錯，如果溶栓治療優先選擇靜脈溶栓。 問：目前在臨床中缺血性腦卒中病人非常多，雖然應用了阿司匹林和奧扎格雷鈉，但有些病情進展，請問在這些病人我們是加強抗血小板治療，還是選擇其他藥物，比如降纖酶或者低分子肝素治療？目前我們臨床上多給後者，但目前尚缺乏循證醫學證據。我們也曾經給予波利維，但臨床效果不明顯，且病人好像單純給予口服製劑藥物不能接受。至於中藥製劑，更是缺乏循證醫學證據。請問在此種情況下，我們該如何選擇藥物，.或氯吡格雷？答：應該立即給予阿司匹林治療，血壓升高會增加出血轉換的機會。問：缺血性腦血管病急診入院我們醫院一般是阿司匹林100MG+阿扎格雷納160（溶栓除外），是否合理？答：還需要更多循證醫學證據。問：關於心源性腦栓塞的溶栓治療與腦血栓形成的溶栓治療（如病例的選擇、方法、時間窗、預後等）有何不同？答：心源性卒中不是溶栓的禁忌症，如果參考NINDS研究、ECASS研究和ATLANTIS研究你會發現入選的患者中很大一部分是心源性腦栓塞的患者。 問：腦出血後什麼時間可以用阿司匹林做二級預防或治療腦梗死答：一般是6個月，但是不應該絕對化，應該個體化。舉2個例子，指南建議腦出血24h（ACCP指南）或者72h（AHA）就可以使用小劑量肝素預防靜脈血栓；還有房顫抗凝相關性腦出血的患者，腦出血7-10天可以重啟抗凝治療。當然這些推薦的證據級別和推薦級別都較低。另外，高血壓是腦出血的最重要原因，所以服用抗血小板期間一定嚴格控制血壓。問：急性腦梗死單用奧扎格雷與阿司匹林作用相當嗎？答：奧扎格雷的證據還需要更多的臨床試驗問：什麼情況下用奧扎格雷、巴曲酶、阿加曲班。答：阿加曲班用於非房顫患者缺血性卒中，還缺少更多證據。問：見過奧扎格雷、巴曲酶、阿加曲班、或阿司匹林同用沒用引起出血。答：沒見過問：見過奧扎格雷與阿司匹林同用，但說明書中註明不能同用。答：按說明書。問：阿司匹林與氯比格雷在什麼時候單用或聯合。答：請參考缺血性卒中/TIA二級預防中抗血小板藥物規範化應用專家共識，《中華內科雜誌》2009年3月第48卷第3期256-258頁問：急性腦梗塞不能溶栓的病人，是否有必要將阿司匹林0.3劑量使用一周呢？答：可以。問：遇到血小板低於正常的急性腦梗塞病人，該如何抗栓治療呢？答：按說明書 問：「1.指南上提到急性腦梗死48小時內要儘早應用阿司匹林，但沒有提到劑量，像心內科那樣，給予0.3口服與常規劑量比較會有差別嗎？請問貴院如何規範？2.早期腦梗死，失去溶栓機會的病人，應用降纖酶有用嗎？3.對於高齡病人，如80歲以上，阿司匹林需要減量嗎？4.對於有消化道疾病的腦梗死病人，阿司匹林如何用？與保護胃粘膜藥物同用是否有依據？」答：關於急性缺血性卒中急性期阿司匹林的劑量問題，我們可以看看目前指南的推薦。2007AHA卒中早期指南推薦給予325mg阿司匹林，2008ESO指南推薦發病48h內應該給予160–325mg阿司匹林治療，2008ACCP指南推薦160–325mg阿司匹林。所以急性缺血性卒中48h內阿司匹林至少150mg。至於療程一般要2周，2周後按照二級預防進行抗栓治療。目前我院的要求是300mg阿司匹林。不同劑量之間是否存在差別，目前證據不足。高齡患者使用阿司匹林進行二級預防時，（Lancet Neurol 2009; 8:1031–41：ATC meta分析（BMJ 2002; 324:71–86.）發現，對於以前存在卒中或者TIA患者，抗血小板治療能夠降低血管性事件22%，降低非致命性卒中25%。同時ATC還發現無論是在老年人還是小於65歲的人群，同樣能夠獲益。歐洲卒中預防研究（BMJ 1995; 310:25–26.）發現年齡大於65歲的患者使用抗血小板治療獲益最大。同樣，無論是年齡大於70歲還是80歲，同樣能夠降低死亡或者卒中複發的發生。小劑量阿司匹林有較好的耐受性，對於老年人更適合。「小劑量」阿司匹林一般是指每天75～325毫克。ATC分析總結了全世界287個試驗結果，每天75～150毫克阿司匹林效果最好。關於阿司匹林合用保護胃粘膜藥物的研究不多。2個隨機對照研究（NEngl J Med. 2005;352(3):238-244. N Engl JMed.2002;346(26):2033-2038.）證實質子泵抑製劑可以降低既往存在消化性潰瘍病腦卒中患者的消化道出血風險。當然使用質子泵抑製劑會增加患者的費用，這方面的問題可以參考08年的一篇研究結果（Arch Intern Med. 2008;168(15):1684-1690）另外關於氯吡格雷合用質子泵抑製劑會不會降低氯吡格雷的抗血小板活性，會不會降低氯吡格雷的療效呢？首先我們知道2008年美國心臟病學會基金（ACCF）、美國胃腸病學會(ACG)和美國心臟病學會(AHA)專家共識文件建議，質子泵抑製劑(proton pumpinhibitor，PPI)是治療和預防阿司匹林和非甾體抗炎葯相關胃和十二指腸損傷的首選葯。但是最近的機制研究卻顯示，PPI可能會降低氯吡格雷對血小板聚集的抑制作用。氯吡格雷是藥物前體，本身不具有抗血小板活性。只有通過氧化作用形成2-氧基-氯吡格雷，然後再經過水解形成活性代謝物。這個生物活化過程主要由細胞色素450(CYP450)同功酶調節。因此，影響CYP450同功酶的因素都會影響氯吡格雷抗血小板的作用。PPIs主要通過CYP450系統在肝臟代謝，與需要CYP450同功酶代謝的藥物共同競爭其相同結合位點。PPI由於競爭CYP450同功酶，可能會改變氯吡格雷的葯代動力學，使轉化為有活性代謝產物的速率減慢致使氯吡格雷的抗血小板作用減弱。為了明確PPIs是否會影響氯吡格雷的抗血小板活性及其臨床效果，2009年發布了PRINCIPLE-TIMI 44 研究 & TRITON-TIMI 38 研究（Lancet. 2009 Sep19;374(9694):989-97）的結果。本次研究在藥效學方面證實了PPIs對氯吡格雷的抗血小板凝聚作用有負面影響。但是對於臨床結局的影響得到了陰性結果。然而，臨床醫生還是應謹慎選擇聯合用藥，對於原本就對氯吡格雷缺乏敏感性且同時需要抑酸干預的患者，應儘可能的選擇相互作用影響小的PPIs。（PPI類藥物對CYP450同功酶影響強度排序：蘭索拉唑>奧美拉（PPI類藥物對CYP450同功酶影響強度排序：蘭索拉唑>奧美拉唑>雷貝拉唑>埃索美拉唑>泮托拉唑） 問：.溶栓治療的禁忌證比適應證多的多，故能進行溶栓的患者很少，且溶栓的花費較大，風險較高，在目前的醫療環境下誰有會給自己找麻煩。答：之所以溶栓的患者少，絕對不是因為溶栓治療的禁忌證比適應證多，大部分是因為時間窗和醫生的意願。問：腦蛋白水解物，腦保護劑主張不主張早期應用？答：目前還沒有一種腦保護劑可以改善患者結局的證據。問：血壓：第6版教材SBP》220mmHg或DBP》120mmHg，MBP》130mmHg降壓，是不是也得根據患者梗塞面積大小、基礎血壓高低等給予適當降壓；患者血壓較高，鈣離子拮抗劑（硝苯地平）一直是快速降壓的常用藥物，為什麼不能應用？應該應用什麼降壓？答：卒中急性期的降壓治療存在很多的爭論，目前指南推薦的血壓水平也大多沒有證據，往往都是專家意見，非常可喜的是越來越多的人關心這個問題，為此這方面的研究也越來越多。比如已經發表的CHHIPS研究（Health Technology Assessment 2009; Vol. 13: No.9）、ACCESS研究（Stroke. 2003;34:1699-1703.）、PRoFESS亞組分析（Stroke. 2009 Sep24在線發布）、INTERACT研究（Lancet Neurol 2008; 7: 391–99）和ATACH研究（Neurocrit.Care2007;06:56–66）等等，還有正在進行中的COSSACS、ENOS、INTERACT2以及SCAST等研究。因為今天的專題是抗栓治療，所以血壓的問題暫時不展開敘述。關於硝苯地平，目前的指南推薦為不要使用舌下硝苯地平。問：一甲亢患者，合併房顫，有過TIA和腦梗死病史（病因和發病機制考慮為心源性），目前甲亢癥狀控制，甲功正常，房顫轉為竇性，華法林可以停葯嗎？或者改為為腸溶阿司匹林抗栓？答：這關鍵要看再次出現房顫的幾率有多大。問：如果患者溶栓治療後複查顱腦CT，顯示溶栓不成功（120萬U尿激酶靜滴），且有大面積腦梗塞表現（發病24小時額、顳、頂大面積低密度病灶），後期用藥應注意那些方面，阿司匹林啥時可以應用，劑量多少。其他抗栓或抗凝的藥物怎樣選擇，才能保證好的治療效果。謝謝！答：其實重症腦血管病的治療是基礎治療，包括保持生命體征穩定、氣道通暢、氧供、液體及電解質平衡、營養、感染的防治、顱內壓、血壓和血糖的控制等等，如果48h內可以考慮去大骨瓣減壓。去大骨瓣減壓一般是指直徑大於12cm，去骨瓣減壓的時機非常重要。2007年的DESTINY（Stroke.2007;38:2518-25）和DECIMAL（Stroke.2007;38:2506-2517）研究告訴我們發病48h內的惡性MCA綜合征，通過去骨瓣減壓可以降低死亡率和致殘率。而對於96h內的去骨瓣減壓，2009年的HAMLET研究（Lancet Neurol.2009;8:326-33）告訴我們並不能降低死亡率和致殘率。所以一旦診斷惡性MCA綜合征，應該在48h內進行手術，不管這時候是否存在佔位性腦水腫。目前的指南也是這樣推薦的。問：如果患者腦梗死同時，合併腦出血，這樣的事也遇到過，你覺得是否也要抗栓治療呢？或者如果是你，遇到這種情況，您怎麼處理？謝謝！答：出血性梗死一般採取ECASS的標準進行分類，HI-1型：沿梗死灶邊緣小斑片狀或線狀高密度影；HI-2型：梗死灶內中等大小融合性斑片狀均質或不均質性高密度影；HI-3型：在全部梗死區呈現大斑片狀均質性高密度影；PH型：均質高密度影超過血管分布的梗死區域，有梗死灶外的出血甚至SAH或腦室出血（MAST-I）。一般對於HI-3和PH型患者，應該停用抗血小板治療，並按照腦出血進行處理。問：指南指出溶栓後24小時不要抗血小板，但是溶栓藥物半衰期很短，其實凝血功能已經恢復為什麼不能用呢？有循證醫學證據嗎？還有臨床上溶栓術後再閉的太多了，早期抗凝是否可以避免呢？答：應該是24h內。不過還缺少充分的證據。問：腦出血恢復期的患者，出現急性腦梗死，應該如何抗栓？答：這的確是一個兩難的選擇，需要評價抗栓治療是否能夠獲得更大的益處，多與患者及家屬溝通變得很重要。問：腦梗死出現無癥狀出血性轉化，AHA2007年指南新增的建議是「沒有特殊的治療推薦(IIb級推薦，C級證據)」，對此無癥狀出血性轉化您是如何處理的？答：目前還缺乏出血轉換是否繼續抗血小板治療的證據。關於抗栓的經驗，請參考前面的回答。問：在二級預防中已經使用華法林抗凝的房顫患者，再發腦梗死，是否還需抗凝？如果還需抗凝，是否與ASA2007年指南中「不推薦為了預防卒中早期複發、防止神經功能惡化或改善急性缺血性卒中的轉歸進行緊急抗凝治療」的說法相違背？答：2007年指南中說法指的是指非心源性栓塞患者，所以並不矛盾。一般來講，如果是大面積腦梗死等會增加出血機會的事件，我們不推薦繼續使用抗凝劑，2周後繼續抗凝治療是一種選擇。心源性腦栓塞何時進行抗凝，也就是抗凝的時機是什麼，目前還不清楚。問：吞咽困難的急性腦梗死患者需鼻飼給葯，這對阿司匹林腸溶片的療效和胃腸道副反應的影響有多大？需用多大劑量？是否應該改為氯吡格雷抗栓？答：急性期使用氯吡格雷證據不足。通過鼻飼給予阿司匹林會改變其藥理過程，並可能產生一定的胃腸道反應。但是從我們的經驗看這種作用是很小的。問：對於高危的腦梗死患者，其二級預防主張使用氯吡格雷，何時開始二級預防比較合適？答：一般所說的二級預防是指發病2周。問：對於房顫導致的心源性大面積腦栓塞，我想請教您幾個問題。 1，如果在溶栓時間窗內是否溶栓？2，如果不溶栓，是否抗凝，是使用低分子肝素還是華法林？何時開始抗凝？答：房顫導致的腦栓塞如果在溶栓時間窗內，又沒有溶栓的禁忌症，可以溶栓。相關內容前面已經做出了回答。心源性腦栓塞抗凝時機的問題有爭論。可以參考下面的文獻：Cerebrovasc Dis2008;25:289–296如果是大面積腦梗死或者存在出血危險的患者可以考慮2周後開始抗凝。關於低分子肝素過渡為華法林這種用藥方法還沒有充分的證據，可以參考下面的一個研究，值得討論。Anticoagulation After CardioembolicStroke：To Bridge or Not to Bridge? Arch Neurol. 2008 Sep;65(9):1169-73
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