【指南周天見】解讀 2017 ATA 妊娠期及產後甲狀腺疾病診斷和管理指南

臨床指南是診治參考金標準，奈何指南太長，而臨床太忙。為此，內分泌時間開設【指南周天見】欄目，將在每周周天，為大家送上國內外內分泌領域最新權威指南的快速解讀。

近日，美國甲狀腺協會 (ATA) 發布了最新 2017 年版妊娠期間和產後甲狀腺疾病的診斷和管理指指（點擊可查看指南全文），並將相關推薦建議發表在 Thyroid 雜誌上，這也是 ATA 時隔多年對 2011 年版指南的更新和修訂。

妊娠期碘營養

1. 17 版和 11 版 ATA 指南都提出，計劃懷孕或處於妊娠期的女性，應該提前三個月開始在正常飲食的同時口服含 150μg 的碘補充劑。補碘形式應該碘化鉀為宜。而 WHO 推薦妊娠期和哺乳期婦女碘攝入量都是 250μg。

2. 指南特彆強調：單次尿或 24 h 尿碘濃度並不能有效反應個體碘營養情況。尿碘中位數雖然可以用於評估人群的碘狀態，但是尿碘容易受到尿量和妊娠期間尿碘排泄波動的影響，24 h 尿雖優於單次尿碘，但是同樣存在取樣困難和不易操作的問題，所以並不能有效的反應個體碘營養狀態。

3. 妊娠期和產後避免過量攝入碘：碘過量主要來自含碘藥物，例如胺碘酮、含碘造影劑等情況。甲狀腺疾病患者的碘脫逸功能受損，可以引起甲減的發生。胎兒甲狀腺需要在妊娠 36 周以後方能發育健全，所以碘過量也容易引起胎兒甲減。

（亞臨床）甲減：

管理/治療依舊存爭議

大量回顧性及病例對照研究結果表明臨床甲減對母兒都有不利影響。雖然目前左旋甲狀腺素 L-T4 干預的前瞻性隨機研究還很少，但從已有的實驗數據仍然建議想要懷孕的甲減女性進行 L-T4 口服治療。

1. 對於妊娠期甲減患者不推薦使用如三碘甲狀腺原氨酸和干甲狀腺片。對於亞甲減且自身受體陰性的女性，想自然受孕的情況下，L-T4 效果還未明確，不過可以考慮使用低劑量的 L-T4（25-50mcg/d）。

2. 值得注意的是，指南中提出進行 IVF 或 ICSI 的亞甲減女性應該進行 L-T4 治療，控制 TSH＜2.5Mu/L。

甲減或亞甲減女性，應該妊娠中期之前每四周檢查一次 TSH，妊娠近 30 周時至少檢查一次。臨床上應該告知育齡期的甲減女性，備孕需要增加 L-T4 劑量的可能，一旦懷孕應該及時與醫生取得聯繫，分娩後 LT4 應該減至孕前劑量，並於產後約 6 周進行甲狀腺功能檢測。甲減得到充分治療的孕婦，指南不推薦做孕婦或胎兒的相關檢查。

充滿荊棘的妊娠期甲亢治療之路：

對妊娠女性，MMI 和 PTU 均有一定風險

1.在懷孕早期不推薦服用甲巰咪唑（MMI），而是選擇丙基硫氧嘧啶（PTU）治療。

對於妊娠女性，無論甲巰咪唑（MMI）還是丙基硫氧嘧啶（PTU）都不絕對安全。以前的研究表明 MMI 會導致新生兒出生缺陷，但是最新研究顯示兩種藥物均有一定風險。

考慮藥物的致畸率，在甲狀腺功能正常後停用抗甲狀腺藥物。停葯後應當沒 1-2 周做一次甲狀腺功能檢查和臨床檢查來評估孕婦和胎兒的甲狀腺狀態。根據評估結果決定是否繼續停用 ATD 藥物。

2. 停用 ATD 藥物的甲狀腺毒症高風險需要繼續治療的孕婦，推薦使用 PTU 治療孕婦甲亢，持續到妊娠 16 周。

當從 MMI 換用 PTU 時，應當使用 1:20 的劑量比例。如果妊娠 16 周后仍然需要進行抗甲狀腺素治療，目前仍不清楚是繼續 PTU 還是 MMI，指南目前無法做出關於換藥的推薦。

3. 妊娠期服用 ATD 藥物應使用 PTU 或 MMI 的最低有效劑量。妊娠服用抗甲狀腺藥物的女性，每 4 周應該檢查一次 FT4/總 T4 和 TSH 水平。

4. 指南提出患者有 Graves 治療史，推薦妊娠早期測定血清 TRAb，如果在濃度升高，應該在 18-22 周時重複測定，如果妊娠早期 TRAb 檢測不到或很低就不需要重複測定。如果患者整個妊娠中期需要服用 ATD 藥物，指南推薦在 18-22 周重複測 TRAb，若升高或者妊娠晚期服用 ATD 藥物的，在 30-34 周需要再次測定 TRAb 來評估是否需要進行新生兒和產後監測。

5. 17ATA 指南中強調除非出現胎兒甲亢，否則不建議 LT4 和抗甲狀腺藥物的聯合應用。

甲狀腺切除術很少用於治療妊娠期甲亢，如果需要，最佳手術時間為妊娠中期第 4-6 個月。如果孕婦 TRAb 濃度超過正常上限的 3 倍，需要在整個妊娠期監測胎兒是否有發生甲亢的可能，即使母親甲狀腺功能已恢復正常。

本文作者 | Jensen，重慶市西南醫院

責任編輯 | 張開平；題圖 | 視覺中國

本文由作者獨家授權丁香園發布

參考資料：

1. 2017 Guidelines of the American Thyroid Associationfor the Diagnosis and Management of Thyroid Diseaseduring Pregnancy and the Postpartum.

2. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum．Thyroid，2011，21：108-1126．

3. 2011 年美國甲狀腺學會「妊娠和產後甲狀腺疾病診斷與治療指南」摘編中華圍產醫學雜誌 2013 年 2 月第 16 卷第 2 期 Chin J Perinat Med，Feb．2013，V01．16，No．2