2010年加拿大骨質疏鬆臨床診斷和治療指南

2011-08-11 11:36 來源：丁香園

自2002年加拿大骨質疏鬆指南發表之後發表之後，骨質疏鬆和骨折的治療理念已經發生了變化。現在的治療焦點是預防骨折和其副作用，而不是曾經認為是骨折發生危險因素的BMD。因為某些臨床因素會不依賴BMD而增加骨折風險，所以基於骨折發生率制定完整的治療方案是很重要的。某些數據證實，某些骨折病人沒有接受合適的評估和治療。為了解決高危病人的護理不足，2010年指南重點放在「①50歲以上脆性骨折高危的男性或女性的評估和治療②10年骨折風險的評價新工具」經濟負擔和護理不足骨質疏鬆性脆性骨折會增加死亡率、發病率、慢性疼痛、住院和經濟負擔。脆性骨折佔50歲以上絕經後女性骨折的80%。而且髖關節和椎體骨折會顯著增加骨折後死亡風險。骨折後，男性死亡率和住院率顯著高於女性。儘管加拿大人群中脆性骨折發生率高，並且也認識到骨折會增加在骨折發生率，但是只有不到20%女性和不到10%的男性接受治療。這與心血管疾病形成鮮明對比---心肌梗死患者中有75%的患者回服用貝塔受體阻滯劑以預防下次event。適用範圍該指南的目標人群是50歲以上男性或女性。所以，我們重點系統綜述了該部分人群。對於兒童、年輕患者和其他高危人群（如器官移植病人），該指南也闡釋了，但是由於沒有深入的研究，所以對該部分人群超出了該指南的而使用範圍。那些人需要評價骨質疏鬆和骨折風險？50歲以上男性和女性都需要評價骨質疏鬆和骨折一明確骨折發生的高危人群。1. 50歲以上，有脆性骨折史者需要接受評價[grade A].怎樣評價骨質疏鬆和骨折發生風險？為明確低ＢＭＤ、摔倒、骨折、未發現椎體骨折的危險因素，一份詳細的病史和仔細的體格檢查是很必要的。特殊人群，DXA下BMD檢測是應該做的。【table 1】1. 每年檢測椎體高度，以判斷有無椎體骨折[grade A]；2. 詢問一年中的摔倒史。如果有，則需進一步做多因素風險分析，包括能否在我攙扶下從椅子上站起來[grade A]。

首先需要做哪些檢查？對於大多數骨質疏鬆病人（T-score≤–2.5）需要做的實驗室檢查是有限的（Box1）。骨降解標誌物水平升高會是骨折風險增加兩倍，但這也與ＢＭＤ分不開；所以通過檢測這些標誌物來評價骨折風險的價值有多大，現在還不清楚。【box 1】1. 在特殊人群中，基於臨床檢查，進一步生物化學檢測以排除骨質疏鬆的繼發因素；2. 將要接受藥物治療的骨質疏鬆患者、接受抗骨質疏鬆治療後複發骨折或骨質丟失的患者、有並發疾病影響吸收或維生素D作用的患者，需要接受血清25-羥維生素D檢查；3. 充分補充維生素D3-4個月後要複查血清25-羥維生素D；達到理想水平(≥75 nmol/L)的患者不需要重複檢查；4. 維生素D缺乏低危的健康成年人，例如無骨質疏鬆或者沒有影響維生素D吸收和作用的因素，不用檢測血清25-羥維生素D；

用DXA是檢測椎體骨折一種理想方法。非損傷性椎體骨折的最佳定義：椎體高度壓縮大於等於25%並有終板撕裂（側位片或其他評估方式）。有椎體骨折比無椎體骨折的病人發生椎體骨折的風險高5倍。如果臨床懷疑有椎體骨折者，要進行胸腰段脊柱影像學檢查或DXA檢查。

怎樣評價10年骨折風險？現在，在加拿大有兩中評價10年骨質疏鬆性骨折（例如，髖關節、椎體、前臂、肱骨近端骨折）風險的工具：加拿大的CAROC和WHO的FRAX。它們都是僅用了股骨頸ＢＭＤ和Ｔ－ｓｃｏｒｅ。這兩種工具都使用了加拿大骨折病人的數據進行了校正並且應用於加拿大人了。2010版的CARCO代替了2005版。CARCO將50歲以上男性和女性按10年骨折風險分成三個組：low ( 20%)。首先獲得病人的基本信息，包括年齡、性別和股骨頸T-score。有些因素會不依賴ＢＭＤ增加骨折風險，最重要的就是脆性骨折史和系統性應用皮質激素（前一年累計使用三個月以上，強的松當量≥7.5 mg/daily）。存在危險因素則使骨折風險增加一級（從低危到中危，從中危到高危）。當兩者都存在時，不論骨密度是多少，該病人則屬於骨折高危患者。WHO的FRAX使用了性別、年齡、BMI、骨折史、父母骨折史、長期使用皮質醇、類風濕性關節炎（或其他原因引起的骨質疏鬆）、吸煙、酗酒（每天3或3unit以上）和股骨頸BMD（最好）。WHO的該工具中，使用ＢＭＤ比不使用ＢＭＤ更能有效。不考慮使用腰椎BMD，因為當腰椎T-score低於髖關節BMD時，用腰椎BMD會使得骨折風險評價較低。觀察到的男女性骨折率和使用這兩個工具預測的很相近。WHO的FRAX是基於一個更完整的臨床危險因素體系來計算的，即使沒有BMD也能使用。但是，這種評價方法需要藉助系統軟體、網路和表格來計算。2010版CASTOC雖不完整但易於操作。兩者之間的一致性也很好。只有在涉及到WHO標準考慮到而CAROC沒考慮到的因素時，兩者的結果才不同（例如，父母骨折史、吸煙、過度飲酒、類風關）。選擇哪種工具很大程度上是個人喜好問題.這兩種工具都不能用於50歲以下患者。50以下服用對骨密度有影響的藥物的病人，風險評定和治療選擇更複雜，諮詢專家更好一點。另外，這兩種工具是評價不接受治療的患者理論骨折風險，而不能反映接受治療的患者骨折風險降低率。加拿大版的FRAX工具還不能在BMD測量儀上廣泛使用，2010版的CAROC工具是唯一一個根據地域特點制定的標準。這個局面會隨著WHO的FRAX的推廣而改變。臨床實踐者應該熟悉ＷＨＯ的FRAX工具，考慮到其在10年骨折風險評估中的作用和部分病人可以使用該網路工具。部分臨床工作者可能更喜歡FRAX，因為他可以不使用BMD來評價骨折風險，並且當病人有多個其他的骨折危險因素時WHO工具更準確。1. 骨折絕對風險評價應該基於已知因素，包括年齡、性別、BMD、脆性骨折史和皮質醇應用；2. 2010版的CAROC和FRAX都能使用，因為它們都在加拿大人群中校正了；3. 為了報告BMD，CAROC是最佳的風險評價工具；4. 只有股骨頸的T-score才能被用來計算骨質疏鬆性骨折風險；5. 腰椎或全髖關節T-score≤–2.5就屬於骨折中危患者；6. 多發性骨折患者比單發骨折患者，骨折風險高。另外，髖關節和椎體的骨折史患者比其他部位骨折史患者，骨折風險高。

怎樣治療運動、防止摔倒運動可以改善骨質疏鬆患者的生活質量，尤其是改善功能、緩解疼痛、增強肌力和平衡力方面。儘管尚無證據證實運動能減少骨折發生率，但是有研究證實適度或強化運動可以減少髖關節骨折發生率。治療白內障可以減少摔倒頻率，但是減少摔倒的治療不能減少骨折發生率。髖關節保護裝置是一種收益好、降低髖關節骨折率的器械，但是他只是用於長期住院的病人不適合社區病人。1. 鍛煉，包括與個人的年齡和功能相匹配的阻力訓練和/或負重有氧運動，可以推薦給骨質疏鬆症或骨質疏鬆症的風險人[B級]；2. 對於椎體骨折患者，建議使用增強核心穩定性的鍛煉，以補償姿勢性異常；3. 對於有摔倒危險的病人，鍛煉應側重於平衡（如太極）或者平衡和步態訓練；4. 對於長期住院、骨折高危的老年病人應該考慮使用髖關節保護裝置。鈣劑和維生素D鈣劑在減少骨折發生率和大量補充鈣劑引發不良反應方面仍然存在爭議。加拿大的另一個骨質疏鬆機構近期推出了維生素D的使用指南。我們強調維生素D使用指南的變化。1、50歲以上，每日該總攝入量（食物加補充）1200mg；2、有維生素D缺乏風險的健康成年人，常規補充維生素D3 400-1000IU；3、50歲以上、維生素D缺乏中危，推薦維生素D800-1000IU/day。為達到正常維生素D水平，可以使用1000IU/day。每日劑量2000IU也是安全的不需要檢測。4、接受藥物治療的骨質疏鬆患者，補充維生素3-4個月後應檢測血清25-羥基維生素D。如果達到(≥75 nmol/L)則不需重複測量。藥物治療越來越多的治療方法都是可以實現的，例如，治療劑量和給藥方式各異的抗骨質吸收藥物（雙磷酸鹽，NF-κ B受體調節劑、激素療法、降鈣素）和促進骨生成的藥物（立特帕肽）。所有這些治療都能降低骨折發生率（RCT證實）。有些證據證實某些治療方法可以預防非椎體骨折和/或髖關節骨折，並且降低高危骨折患者的死亡率。女性、椎體或髖關節脆性骨折史也能從藥物治療中獲益。宗旨，藥物治療使椎體骨折率下降30-70%。而對於非椎體骨折則相對較低，並因部位而異。對於其他部位骨折的患者（髖關節和椎體除外），藥物治療的作用尚不明確，除非有骨質疏鬆的T-score。降鈣素和立特帕肽都能降低椎體骨折引起的疼痛。很少研究（目的人群男性）吧骨折發生率作為一項評價指標。系統評價和meta分析證實：雙磷酸鹽可以減少椎體骨折，但是沒有證據證實高筒能減少骨折。事實上，性功能低下的男性對雙磷酸鹽治療同樣有效。1. 對需要抗骨質疏鬆治療的絕經後女性，阿侖膦酸、利塞膦酸、唑來膦酸、狄諾塞麥都可以作用預防髖關節、非椎體和椎體骨折的一線用藥【A級】；2. 對需要抗骨質疏鬆治療的絕經後女性，雷洛昔芬可以作為預防椎體骨折的一線用藥【A級】；3. 對需要抗骨質疏鬆聯合抗血管舒縮症治療的絕經後女性，激素治療可以作為預防髖關節、非椎體和椎體骨折的一線用藥【A級】；4. 對於不能耐受一線抗骨質疏鬆治療的，依替膦酸和唑來膦酸可以作為預防椎體骨折的一線用藥【A級】；5. 對需要抗骨質疏鬆治療的絕經後男性，阿侖膦酸、利塞膦酸、唑來膦酸可以作為預防骨折的一線用藥【D級】；6. 睾酮不推薦用於男性骨質疏鬆治療【B級】。不良反映在這一部分，我們強調藥物上市後檢測的常見現象。這些現象中的某些至今仍未解決。大劑量補充鈣劑會增加腎結石和心血管事件的危險性。雙磷酸鹽可能導致自限性的流感樣癥狀，尤其是首劑唑來膦酸注釋後（10%發生率）。狄諾塞麥可能增加蜂窩織炎的風險。特里怕太能引起股尿鈣和高血鈣症，兩者都較輕微，並且都能自限或停葯後緩解。對於雙磷酸鹽是否會導致下頜關節骨壞死、不典型性股骨骨折、食管癌或房顫，至今仍不明確。下頜關節骨壞死指的是8周以上仍未癒合的下頜骨的暴露在外的牙槽骨或上頜骨。發生率很低( 20%），應接受藥物治療；50歲以上、有髖關節和椎體脆性骨折史和多餘一次脆性骨折的患者是骨折高危患者，這樣的病人應接受藥物治療。

中危許多骨折中危的患者應該考慮藥物治療。儘管高危人群的骨折風險高於中危患者，但是中危骨折人群的試劑骨折發生量卻高於高危人群（因為大部分人都是骨折中危）因此中危骨折患者因該接受仔細的臨床評估，以確定是否具有其它評價系統沒有考慮的骨折危險因素。對於某些患者則需要提供藥物治療。對於骨折中危患者，個人喜好和其他骨折危險因素評估應作為指導藥物治療的嚮導【C級】。低危對於骨折低危患者，往往不需要藥物治療。總之，只要沒有其他迅速減少BMD的危險因素，一些生活方式的改變，如鍛煉、預防摔倒、優化鈣劑和維生素D攝入量和戒煙就足夠了。

是否需要檢測治療效果？怎樣檢測？沒有RCT試驗評價重複骨密度測量在堅持治療和降低骨折風險方面的價值。但是，如果使用恰當，重複檢測確實可以成為一種有用的臨床工具。在解釋重複測量結果時，我們必須要注意測量誤差，也就是說是怎樣確實是骨密度變化而不是隨機測量誤差。對於接受治療的病人，1-3年後應該重複測量骨密度。如果治療有效，測量間期可以延長。如果骨密度改善了或沒變化，這說明病人對治療敏感。如果骨密度繼續降低或新發骨折則說明1、病人沒有堅持服藥2、治療不敏感3、含有其他引起骨質疏鬆的原因。對於中危患者，包括T-score≤2.5，1-3年後必須重複測量BMD以檢測骨質丟失。如果ＢＭＤ穩定，可以考慮適度降低檢測頻率。如果骨折風險低或沒有其他ＢＭＤ丟失的危險因素5-10年的測量間期足夠了。什麼時候停葯或者說什麼時候聯合用藥？關於治療療程或者治療間歇方面的證據比較有限。阿侖膦酸治療五年繼續用藥的患者與停葯的患者相比，繼續用藥組椎體骨折發生率降低55%，但是非椎體骨折或影像學上的椎體骨折發生率沒有區別。勵志使用利塞膦酸或HRT（雌激素）可能引起骨質丟失。聯合HRT或雷洛昔芬與雙磷酸鹽可以改善骨密度，但是沒有證據證實該治療方案可以進一步減少骨折發生率。骨折發生高危的骨質疏鬆患者需要堅持抗骨質疏鬆治療，不能有治療間歇；臨床醫生不能為了減少骨折發生率而給病人使用兩種抗骨質吸收葯；什麼時候推薦看專家？有下列情況的患者，請骨質疏鬆專家會診可能對患者有好處：骨折或者儘管使用一線治療骨質仍然明顯正在丟失、不耐受一線或二線治療、超出基層醫生經驗範圍的有其他原因引起的骨質疏鬆、骨密度極度低下者。其他指南美國和英國National Osteoporosis Foundation推薦使用absolute 10-year risk of fracture來指導治療。但是加拿大National Osteoporosis Foundation推薦骨質疏鬆治療適應症為：絕經後女性或50歲以上男性，髖關節或脊柱T-score≤–2.5或者有髖關節與脊柱骨折史；T-score between –1.0 and –2.5、髖關節十年骨折風險≥3%或骨質疏鬆相關性骨折≥20%。National Osteoporosis Guideline Group推薦年齡依賴性治療範圍，從50歲骨折風險7.5到80歲的30%。這兩種方案是不同的，National Osteoporosis Foundation是基於成本效益分析，而National Osteoporosis Guideline Group則是一種平直的解釋。兩者相比，National Osteoporosis Guideline Group推薦的治療人群更小一點。但是不能確定那種方案更適合加拿大人群。未來研究的方向現在，在如何更好的預防骨折和減少治療的負性影響之間還存在矛盾。未來研究應該更關注特殊人群（例如年輕病人有骨折史或者正在服用皮質醇的年輕病人）、骨降解marker評價骨折發生風險和檢測治療的意義、運動或預防摔倒能否減少骨折、維生素D的理想劑量和其他健康收益問題。

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