淺談對腰椎間盤突出症的11點認識

腰椎間盤突出症是臨床的常見病、多發病，按目前的醫療條件和水平，此病的診斷已並非難事，有效的治療方法亦很多，有保守治療、微創治療及開放手術治療，有的甚至在鎮級醫院也可實施手術。但是，在改革開放的市場經濟大潮中，對腰椎間盤突出症的診斷與治療出現了頗多的誤區。現就目前腰椎間盤突出症診治中存在的一些問題作一些討論。筆者總結了一下，大約分為下列11類：

1、對臨床癥狀、體征的認識

患者主訴慢性腰腿痛時，如醫生不進一步詳細了解病情，只想到腰椎間盤突出症，極容易造成誤診或漏診。臨床經驗告訴我們，腰椎間盤突出症的診斷關鍵是癥狀、體征與影像學等的想吻合。

2、發病年齡

腰椎間盤突出症好發於青壯年，尤以30～40歲為多，如果超過50歲，甚至60歲，有的可能合併有一種或幾種其他疾病，除非以往常有腰腿痛，否則診斷應當謹慎，考慮的範圍應當更廣些。

3、痛的部位及性質

絕大多數病人有腰痛伴單側或雙側下肢至膝以下的放射痛、麻木，少數L3～4突出病人為腰痛伴大腿前方放射痛，但如果僅腰痛無腿痛或僅伴臀部或大腿後方痛者，則多不屬此症；僅腿痛無腰痛，也可能是間盤突出症。然而，其它病變如腫瘤、炎症波及神經根也有腰腿痛，卻不是椎間盤突出症。

除了少數椎間盤破裂、髓核脫出或遊離於椎管並有粘連時，其腰腿痛可為持續性外，大多數病人是間歇性痛。因此，對持續性痛者應首先排除炎症、結核或腫瘤等。

4、痛的程度、規律

多數病人的疼痛可以忍受或口服消炎止痛藥後可緩解。對疼痛時間長達1周以上，難以緩解者診斷該症應謹慎。

大多數病人的疼痛有規律性，活動時痛加重，靜止時減輕；翻身、站立時加重，卧床減輕；下午比上午重，白晝比晚間重；咳嗽及大小便腹內壓增加時痛加重。腰腿痛病史多較長，數周、數月或數年，反覆發作，時重時輕，而對於長時間疼痛不減輕或是進行性加重的病人則應考慮其它疾病，特別是腰椎骨腫瘤。

5、腰部外形及活動度

多數表現為平腰或伴側彎，以減輕突出的椎間盤髓核對神經根的壓力或張力，故腰椎活動時多以某一方向受限為主。如腰椎各個方向活動受限及疼痛者，則應考慮急性腰扭傷、腰椎結核、強直性脊柱炎、腫瘤等；如站立位腰前凸增加、腰椎有階梯樣凹陷畸形者，為峽部裂並滑脫。

6、直腿抬高試驗

95％病人的直腿抬高試驗陽性，但急性腰扭傷、強直性脊柱炎、腰骶椎腫瘤、骶髂關節和髖關節病變等也可陽性。加強試驗是區分真假根性坐骨神經痛的有效辦法。相反，直腿抬高試驗陰性則大多數不屬此症；但L3～4以上或輕度中央型，或極外側型，或神經根長期受壓萎縮，或椎管腔寬大的中央型腰椎間盤突出症也可為陰性表現，應注意鑒別。

7、對影像學檢查的認識

隨著CT、MRI等影像學裝置的問世，不僅為腰椎間盤突出的診斷提供了直接的影像征，還可通過三維觀察做出突出大小、類型、位置等的判斷。這些優點使一些臨床醫生容易忽視或缺乏了解它們的不足之處，進入唯影像學診斷而與臨床脫節的誤區。

8、間盤膨出不等於突出

膨出是間盤髓核及纖維環的張力、彈性開始退變，其形態結構仍正常。影像學表現為：間盤前方或後、外側方的均勻膨起，40歲開始出現，年紀越大越明顯，可無臨床癥狀，也不需任何處理，除非合併有椎管骨性狹窄或黃韌帶肥厚、小關節增生，才會出現椎管狹窄症的臨床表現。有些在基層醫院手術後仍有下腰痛的患者，複閱其CT片僅見間盤膨出，也沒有根性坐骨神經痛的癥狀，手術效果差並不奇怪。因此，切勿把間盤膨出當成突出而行手術治療。

9、突出不等於突出症

間盤突出的病理改變為某一區域的纖維環部分或大部分破裂，髓核變性突出。影像學表現為：間盤邊緣某一位置山峰狀的突起，一般在間盤後緣最多見；如有相應的根性坐骨神經痛的癥狀、體征，才能診斷為間盤突出症。骨科醫生不應把無癥狀、體征的影像學突出診斷為間盤突出症，也不應籠統地將腰腿痛癥狀主觀地與影像學突出聯繫起來。

10、保守治療一成不變

在沒有手術條件的基層醫院、診所或非手術科室，利用病人害怕手術的心理，極力宣傳本單位某一保守治療方法的效果，不顧病人療效如何一用到底。例如盲目長時間大重量骨盆牽引，頻繁反覆的硬膜外（骶管）激素注射治療，或反覆多次的麻醉下重力推拿等，以致延誤診治或出現併發症。保守治療對病史短、臨床癥狀和體征較輕、脊髓造影或CT等影像學檢查輕度陽性表現者適用，一旦治療無效應及早放棄或改用其它治療方法。

11、介入治療「一試就靈」

目前的介入治療方法有很多：如經皮間盤穿刺抽吸術和經皮間盤穿刺髓核溶解術、經皮椎間盤激光減壓術、經皮等離子消融術等。由於此類方法操作簡單，很多中小醫院都可開展。但應嚴格選擇病例，做好術前檢查及準備，不應過分誇大治療效果。其實，介入治療後引起神經或血管損傷、椎間盤炎，甚至髓核溶解引起過敏性休克者並不罕見。所以醫生在選擇治療時應該足以重視。