尿路感染共識：特殊類型尿路感染如何診治？

尿路干擾抗菌治療方案包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給葯次數、給葯途徑、療程等，需綜合考慮病原菌、感染部位、感染程度和患者的生理、病理情況。

特殊的尿路感染，如無癥狀菌尿、尿路感染反覆發作、泌尿系統真菌感染，有何治療方案？

無癥狀菌尿又稱無癥狀尿路感染，即尿標本中分離出一定量的細菌，而患者無任何尿路感染的癥狀或體征。無癥狀菌尿的診斷標準為：對無癥狀女性患者或留置尿路導管的患者。尿培養細菌菌落計數≥10⁵ CFU／ml；男性患者清潔尿標本培養出1種菌株菌落計數≥10³ CFU／ml：男性或女性患者的導尿標本，1次菌落計數≥10² CFU／ml。

2患病率：

健康的絕經前女性無癥狀菌尿的患病率為1.0%-5.0%。妊娠期女性為1.9%-9.5%，絕經後女性(50～70歲)為2.8%-8.6%，糖尿病人群女性為9.0%-27.0%，男性為0.7%-1.0%，社區老年女性>15.0％，社區老年男性為3.6%-19.0%，長期護理的老年女性為25.0%-50.0%，男性為15.0%-40.0%，對脊髓損傷人群，間斷導尿管導尿者為23.0%-89.0%．括約肌切開術後者為57.0%，血液透析人群為28.0%，短期留置導尿管者為9.0%-23.0%，長期留置導尿管者達100.0%。

無癥狀菌尿患者同時伴發膿尿的發生率從年輕女性的30%至留置尿路導管患者的100%。需要指出的是，膿尿不是應用抗菌藥物的指征。

(1)不需要篩查和治療的情況有：絕經前、未孕女性、糖尿病女性、老年人、脊髓損傷的患者、留置導尿管的病人和兒童的無癥狀菌尿。

(2)需要篩查和治療的情況：

①妊娠期女性：無癥狀菌尿是首個被明確的與圍產期不良結局密切相關的亞臨床感染之一。無癥狀菌尿的孕婦產出早產兒或低體重兒的概率是沒有菌尿的女性的20-30倍。建議在妊娠前3個月每月均行一次尿培養檢查。懷孕期間治療無癥狀性菌尿可使孕婦繼發腎盂腎炎的風險從20%-35%降低到1%-4%，也能改善胎兒的狀況，減少產出低體重兒和早產兒的概率。患有無癥狀菌尿或有癥狀尿路感染的孕婦應該接受口服抗菌藥物治療並定期複查。抗菌藥物的選擇及療程包括：阿莫西林500mg口服，每8小時1次，3-5 d；阿莫西林一克拉維酸鉀500 mg口服，每12小時1次，3-5 d；頭孢氨苄500 mg口服，每8小時1次，3-5 d或磷黴素氨丁三醇3g口服，單劑治療。

②需要泌尿道手術操作的患者：此類患者術中有黏膜破潰、細菌入血出現菌血症的風險，需要進行篩查和治療。以前列腺增生為例，術前的無癥狀菌尿如果不被控制，經尿道前列腺電切術後出現菌血症的概率高達60%，有6%-10%的患者會出現尿源性膿毒血症。，而術前適當的抗菌藥物治療可以大大減少這些感染性併發症的發生概率。具體抗菌藥物的應用應參照葯敏試驗結果。應用方案：術前1 d或手術前即刻應用均可，術後如果未留置尿路導管可以不再使用，如果仍有導尿管留置，術後直至導尿管拔除方可停用抗菌藥物。

反覆發作性尿路感染(recurrent urinary tract infections，RUTI)必須符合：尿路感染6個月內發作≥2次，或1年內發作≥3次ml。即使對於尿路解剖和功能正常的健康成年女性，RUTIs也是很常見，約27%的泌尿系感染患者可在6個月之內發生再次泌尿系感染，而6個月內3%的患者感染可超過3次。

(1)細菌持續存在：由同一種細菌引起．並且在較短的期間內再次複發，患者在使用敏感性抗菌藥物治療2周後，尿中仍可培養出同種細菌即可診斷。這種情況常見於合併泌尿系統解剖或功能異常．屬於複雜性尿路感染。

(2)再感染：是指患者由不同種類的微生物引起的再次感染。患者屬於非複雜性尿路感染，感染的原因是自身抵抗力低下出現的新的感染而不是首次感染治療的失敗。

2診斷：

診斷反覆發作尿路感染最為重要的是其發病的次數必須滿足診斷標準。發作時的癥狀、體征和實驗室檢查均與二般尿路感染類似。影像學檢查主要包括腹部x線平片、靜脈尿路造影、膀胱尿道造影、泌尿系B超、CT、MRI等。其目的是發現泌尿系統可能存在的解剖結構異常和／或合併疾病。女性患者要行婦科檢查，排除婦科畸形及婦科生殖道感染等疾病。

應區分患者是細菌持續存在還是再感染，如果是細菌持續存在，則患者多為複雜性尿路感染，參照複雜性尿路感染治療原則，採取外科手術方式去除或治療感染灶並給予相應的抗菌藥物治療：再感染患者，通常尿路解剖和功能是正常的，治療主要分為以下兩個方面。

(1)急性發作期的治療：同急性非複雜性膀胱炎的抗菌藥物短程療法。

(2)發作間期的預防：

①行為治療，包括多飲水、性生活後排尿、排便後從前向後擦肛門等；

②使用OM一89(Uro．Vaxom^@)疫苗(大腸埃希菌溶解物)治療可以明顯減少疾病反覆發作，但國內目前尚無此藥物；

③植物葯預防，主要指通過口服蔓越莓製品減少尿路感染複發，療效有爭議；

④低劑量、長療程抗菌藥物治療：在急性發作治療後1～2周，尿培養陰性後可以開始此抗菌藥物預防療法。持續預防性使用抗菌藥物、性交後2h內單次使用抗菌藥物可預防尿路感染的反覆發作。用藥方案包括：甲氧苄移磺胺甲惡唑(TMP/SMX)40-200 mg口服，每24小時或48小時1次．甲氧苄氨嘧啶100mg口服，每24小時2次，頭孢氨苄125-250mg口服，每日1次，頭孢克洛250mg口服，每24小時1次，呋喃妥因50-100mg口服，每24小時1次或磷黴素氨丁三醇3g口服，每10天1次，以上所有藥物療程為長期服用3-6個月。另一種方案是性生活後單次服用，包括：TMP/SMX 40-200mg口服，環丙沙星125mg口服。頭孢氨苄250mg口服．諾氟沙星200mg口服．氧氟沙星100mg口服或呋喃妥因50-100mg口服或磷黴素氨丁三醇3g口服。

念珠菌屬是原發性累及泌尿生殖道最常見的真菌，其中白色念珠菌是最常見的醫院內真菌尿路感染病原體。在美國，念珠菌屬在院內獲得性菌血症病因中占第4位，病死率高達40%，為所有菌血症中病死率之首。危險因素和誘因主要有糖尿病、腎移植、高齡、尿路有創操作、女性性生活、伴隨細菌尿、長期住院、先天性尿路畸形或結構異常、住ICU病房、廣譜抗菌藥物的使用、尿路內置導管、膀胱功能障礙、尿路梗阻性疾病、腎結石等。

1臨床評估：

膀胱和前列腺真菌感染多無癥狀，僅4%的患者會出現尿頻、排尿困難、血尿等癥狀，膀胱鏡檢查可發現膀胱壁白色斑片、黏膜水腫和紅色斑點等；腎臟是念珠菌血症侵犯的主要靶器官。腎臟念珠菌感染表現為腎盂腎炎的癥狀，有腰部疼痛和發熱，並可能產生輸尿管梗阻，形成念珠菌感染性腎周膿腫或膿腎等。

念珠菌尿的診斷主要依據尿液真菌塗片及尿液真菌培養，但標本易污染。B超和CT檢查有可能發現集合系統的真菌感染相關變化．並對尿路梗阻進行評估。

(1)抗菌治療原則及常用抗菌藥物

①無癥狀念珠菌尿的治療：同無癥狀菌尿。

②有癥狀念珠菌尿：均需要接受治療H引，需要參照標本培養結果和葯敏試驗結果選擇藥物。

a．膀胱炎和腎盂腎炎：氟康唑40 mg口服，每天1次，2-4周；氟胞嘧啶25mg/kg口服，每天4次，7-10d；兩性黴素B 0.3-1.0mg/kg，靜脈滴注，每天1次，1周。服用免疫抑製劑患者需適當延長治療療程。兩性黴素B膀胱沖洗(5-7d)對氟康唑耐葯的念珠菌屬有效，可有效清除念珠菌尿，但很快複發。

b．前列腺炎和睾丸附睾炎：氟康唑400mg口服，每天1次，4周；有膿腫形成需進行外科引流。

c．真菌球：氟康唑400mg口服，每天1次．2-4周；氟胞嘧啶25 mg/kg，口服，每天4次，2-4周：兩性黴素B 0.3-1.0mg/kg，靜脈滴注，每天1次，1-7d；結合外科引流。

d．多數光滑念珠菌和克柔念珠菌對氟康唑敏感性低，推薦兩性黴素B治療；有腎功能不全患者需根據腎小球濾過率和肌酐清除率調整抗真菌藥物劑量，氟康唑可經常規血透清除，需血透後給葯或追加劑量，兩性黴素B不被血透清除。

(2)手術及外科干預：

留置導尿管或腎臟輸尿管內支架管患者予以拔除或更換新的導尿管和內支架管，需永久性尿流改道者選擇恥骨上膀胱穿刺造瘺；B超及cT等影像學檢查明確有泌尿系梗阻性疾病需手術治療解除梗阻者，有真菌球或局部膿腫形成需手術引流；有先天性畸形或結構異常在感染控制後進行手術矯形。

本文整理自：尿路感染診斷與治療中國專家共識（2015版）—尿路感染抗菌藥物選擇策略及特殊類型尿路感染的治療建議，中華泌尿外科雜誌.2015,36(04):245-248.