急性肺栓塞1例誤診為急性心肌梗死

患者男，55歲，農民。「胸悶4h」來本院，當地醫院考慮「急性心肌梗死」，於2013年1月26日急診轉入本院。追問病史，有頭暈乏力、氣急，否認胸痛，否認高血壓病、糖尿病等病史，吸煙3包/d*20年。 體格檢查：BP 119/89mmHg，HR 114次/min，R 20次/min，T37.0℃，兩肺呼吸音低，未及乾濕啰音，心音低，心室率114次/min，心律齊，未及雜音，雙下肢未見水腫。 輔助檢查：心型脂肪酸結合蛋白(H-FABP)陽性，心肌酶譜：CK 99U/L，CK-MB 30U/L，Tn-I 5.34ng/ml，pro-BNP 755ng/ml，凝血譜提示D-dimer 5238ng/ml，心電圖提示V1呈Qr型，V1-3R波遞增不良，ST-T改變，Ⅱ、Ⅲ、aVF T波倒置。初步診斷：急性前壁心肌梗死。急診冠狀動脈造影(Coronary angiography，CAG)提示冠狀動脈未見明顯狹窄。 術中BP 83/64mmHg，靜脈予以生理鹽水1000ml快速補液。追問病史，近3d有左小腿疼痛病史，查血氣分析，PaCO2 61.7mmHg，PaO2分壓30.8mmHg，急診行肺動脈CT造影(Computed Tomography Pulmonary angiography，CTPA)(圖2)提示雙側肺動脈主幹及雙側下肺動脈栓塞。 修正診斷：急性肺栓塞右心功能不全。遂予尿激酶溶栓及低分子肝素鈣0.4ml皮下注射，1次/12h;華法林3.0mg，1次/d，抗凝治療。住院當天胸悶緩解，住院期間B超檢查提示左下肢深靜脈血栓形成，2周後病情穩定出院，出院後繼續華法林抗凝治療。

作者討論

急性肺栓塞(Acute Pulmonary Embolism，APE)是一種比較常見的心血管急症，通過阻塞肺動脈血管而危及生命。APE因臨床表現缺乏特異性而常被誤診或漏診。 本例患者臨床表現為胸悶伴頭暈乏力、氣急，低血壓休克，心電圖提示V1呈Qr型，V1-3R波遞增不良，S1QⅢTⅢ不典型，H-FABP及Tn-I陽性，D-dimer升高，懷疑急性前壁心肌梗死，泵衰竭引起心源性休克，急診CAG排除心肌梗死，經查CTPA明確診斷。 該病例被誤診為急性心肌梗死歸因於有胸悶癥狀，心電圖V1呈Qr型、V1-3R波遞增不良及心肌損傷相關標記物如H-FABP及Tn-I陽性，經CAG排除急性心肌梗死後予CTPA證實為APE。 APE根據指南建議需進行危險分層，該患者屬於高風險患者，即有低血壓、右室功能不全(pro-BNP升高)、心肌損傷標誌物(Tn-I、H-FABP)陽性，予以溶栓、抗凝+口服抗凝藥物治療，患者生命體征平穩，病情穩定後出院繼續抗凝治療。 作者認為，詳細可靠的病史如近期是否有下肢疼痛病史、突發胸悶氣急而無胸痛的患者，有助於APE的診斷;心電圖異常、低氧血症、D-dimer異常升高、心肌標誌物陽性，需首先懷疑APE，如無典型急性心肌梗死癥狀，可先行CTPA明確診斷。

作者：李靜、謝小潔、李長嶺、劉先寶 來源：醫口袋

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