瘢痕子宮

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瘢痕子宮

目前，剖宮產作為一種解決難產及解除母嬰危險狀態的方法在各級醫院已相當普及，隨著產科檢測方法的改進及對高危妊娠認識的提高，也由於孕婦及醫務人員本身及社會方面的原因，剖宮產率大大提高，在有些醫院甚至可高達30%～40%，但隨之而來的手術併發症問題越來越多，特別是對剖宮產術後再次妊娠的婦女影響應該引起醫務人員的高度重視，以減少不必要的醫療糾紛。 手術要點

瘢痕子宮1 剖宮產術是早期妊娠胎盤絨毛植入的高危因素胎盤植入是產科少見的嚴重併發症，絕大多數只有在妊娠晚期及足月分娩時才被發現，妊娠早期胎盤絨毛植入極為罕見，可引起過期流產或（及）在人工流產術中發生致命性大出血，甚至絨毛穿破子宮漿膜引起腹腔內出血、急腹症等。國內曾有報道早孕人工流產時因胎盤絨毛植入而發生大出血切除子宮的報道 [1] 。 1.1 胎盤絨毛植入的發生機制 [2] 胎盤絨毛植入是妊娠罕見的併發症，實際發生率很難統計，因為有一部分治療的病例不能行病理檢查而得不到明確診斷。絕大多數胎盤植入都是在足月分娩處理第三產程時才發現。早期妊娠發生胎盤植入更為罕見，但對孕產婦的影響有時則是致命的。 生理情況下，在孕卵著床及胎盤形成過程中，大量的滋養細胞瀰漫性浸潤胎盤床，這時子宮內膜間質轉化成富有糖原的蛻膜細胞。隨著滋養細胞浸潤越多，間質蛻膜化的程度就越大。因此，一般認為，蛻膜形成是為了抑制滋養細胞進一步的浸潤。在胎盤植入的病例中，子宮內膜間質蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵如在此處著床，間質不能充分蛻膜化，一方面屏障作用消失，不能阻止滋養細胞的浸潤;另一方面胚胎絨毛在蛻膜化不良的組織中難以得到良好的血液供應，而發生植入。可見，子宮黏膜缺乏或缺陷是胎盤植入的病理基礎，因此，所有子宮內膜疾病都容易發生胎盤植入，包括黏膜下子宮肌瘤、子宮瘢痕、子宮肌瘤剔除術後或殘角子宮切除術後及有刮宮、徒手剝離胎盤、子宮內膜炎病史等。剖宮產術後的子宮瘢痕處內膜局部常有缺損，受精卵在此著床時也不能進行充分的蛻膜化，或原著床在正常的子宮內膜，在發育過程中，滋養細胞擴張到蛻膜化不良的子宮內膜部位。因此，孕卵在剖宮產術後瘢痕局部子宮內膜缺陷處著床時，極易發生胎盤絨毛植入。 瘢痕子宮患者前置胎盤的發生率增高近5倍，同時低置胎盤可增加胎盤植入的危險性。在一些文獻的報道 [3] 中，早孕胎盤植入的病例均有剖宮產病史。可見剖宮產術後的子宮瘢痕患者，如孕卵著床在子宮下段將來可能發展為前置胎盤，也可發生早中期妊娠的胎盤植入。 1.2 胎盤絨毛植入的臨床特點 剖宮產史:剖宮產史是胎盤絨毛植入的高危因素，其子宮瘢痕處常有子宮內膜的缺陷。胎盤植入合併前置胎盤的危險性取決於以前剖宮產的次數 [3] 。停經後陰道出血:絨毛滋養細胞浸潤子宮肌層，常可使局部血管破壞而發生出血。刮宮術時出現難以控制的大出血，由於滋養細胞及（或）絨毛的侵蝕，局部組織常發生出血和壞死，刮宮時易於損傷較大的血管而出血難止，常需行子宮切除手術止血。子宮穿破、腹腔內出血:由於胎盤絨毛浸潤及穿透子宮漿膜層導致子宮穿破。早期妊娠胎盤植入發生自發性子宮穿破、腹腔內出血、急腹症;在刮宮時發生子宮不完全穿破。 1.3 胎盤絨毛植入的處理方法 胎盤植入可發生致命性大出血，臨床上多需子宮切除術才能奏效。有些文獻中報道，早期妊娠胎盤植入的病例均最終行子宮切除。保守性治療或保守性手術治療止血是否在一些病例中可行，有待於積累更多病例。 目前，我國剖宮產率增高，在早期妊娠時，胎盤絨毛植入的危險性將可能明顯增高。因此，在人工流產術或刮宮術中如遇難以控制的大出血，特別是有剖宮產史及停經後有陰道出血情況者，要高度懷疑胎盤絨毛植入，應做相應的處理，如有必要每位瘢痕子宮再孕的婦女都要B超探查絨毛的部位，避免人工流產術中難以控制的大出血和不必要的醫療糾紛。 2 瘢痕子宮是再次手術的直接原因，而術中出血對產婦的威脅尤為突出第一次剖宮產術後的再孕的婦女，第二次有80%選擇剖宮產，這比陰道分娩安全，再次剖宮產的手術時機要選擇適當，過早胎兒不易存活，過遲易造成子宮破裂或死胎，只要胎兒發育成熟，便可進行手術，不必等到臨產才做手術，術中出血是最常見的併發症之一，而宮縮乏力是術中出血的首位原因 [4] ，由於孕婦血液稀釋及血容量的增加，少量出血對產婦影響不大，尚能代償，而大量的出血可危機產婦的生命，所以必須分析原因，當機立斷，迅速採取有效的止血方法。 2.1 術中應注意的事項 大多瘢痕子宮二次手術腹腔粘連，所以在手術中要做到輕柔仔細，慢慢分離粘連帶，不要損傷周圍臟器，充分暴露子宮，暴露子宮下段。 2.2 做到預測，提前做好準備工作 比如配血，搶救藥品的準備，特別是瘢痕子宮臨產或引產在產程延長或產程停滯的情況下做剖宮產，術中宮縮乏力的機率大大提高。 2.3 注意子宮切口避開原瘢痕，防止原瘢痕處出血及術後切口癒合不好。 2.4 出血的治療原則 常用催產素10U、麥角0.2mg宮體注射，靜滴催產素20U 5%葡萄糖液500ml靜滴，邊按摩子宮，出血稍有好轉時，應立即縫合子宮切口恢復子宮肌層的完整性，有助於子宮收縮力的恢復，同時補足血容量，熱紗布濕敷子宮，宮縮仍不理想時，可選擇應用前列腺素PGF0.5～1mg宮體注射，30～60s即可起效，注意不能將PGF誤入血管內，不僅可導致血壓急劇升高，還可導致心腦血管意外。近年來應用米索前列醇600μg口服或200μg舌下含服，手術結束後穹隆放置200μg或直腸放置200μg，止血效果明顯優於縮宮素，口服後2min便可在血液里測到，15min在血液里達到高峰，半衰期是1.5h [6] 。各種宮縮劑應用時劑量不宜過大，因子宮肌中宮縮劑的受體量有飽和點，超過飽和點出現快速耐藥性，藥效減弱，如宮縮劑24h應用劑量不能超過40U，大劑量可引起水中毒或心博停止，尤其在麻醉狀態下 [7] 。宮腔有明顯血竇可用腸線做8字縫合 [8] 。如有滲血可用凝血酶1支加生理鹽水5～10ml稀釋或乾粉噴洒在創面紗布壓迫5～10min，可重複多次 [6] 。如在缺乏上述葯 物、醫療條件差的情況下可做宮腔內紗布填塞，該法簡單，僅填塞時的手法必須正確，不能留有死腔 [9] ，術後大量應用抗生素，該方法如應用不當，還易引起感染、出血。上述方法仍無效時則做子宮動脈上行支或髂內動脈結紮，最後在各種方法無效時，則行子宮切除術。術中等待胎盤剝離，不能強行剝離或牽拉胎盤，否則易引起出血。術中應維持有效循環容量，血供充足，避免子宮缺血、缺氧及休克的發生，避免剖宮產術後晚期產後出血和其他併發症如席漢綜合征，術後使用宮縮劑至少6h。 3 剖宮產術後再孕剖宮產後再孕需在2年以後，因為剖宮產後宮壁的刀口在短期癒合不佳，過早的懷孕，由於胎兒的發育使子宮不斷增大，子宮壁變薄，尤其是手術切口處，使結締組織缺乏彈力，新鮮的瘢痕在妊娠末期或分娩過程中很容易脹破，而造成腹腔大出血甚至威脅生命，因此再次妊娠最好是在手術後2年較為安全。 4 瘢痕子宮陰道分娩的指征 [10] 臨床大多數曾行低位子宮橫切剖宮產並且無陰道分娩禁忌證者適合陰道試產:（1）曾行1次低位橫切剖宮產;（2）顯示骨盆橫徑足夠大;（3）無其他子宮瘢痕或子宮破裂既往史;（4）在整自然分娩期間，醫師可隨時到場監護分娩和進行急診剖宮產;（5）能立即麻醉，急診剖宮產手術人員可隨時到場。 但有很多因素可增加陰道試產失敗的可能，並導致母嬰病殘率增加子宮破裂危險高的患者不建議試產。不能行陰道試產的情況有:（1）曾行常規或T形切口或廣泛經子宮底手術;（2）曾有子宮破裂史;（3）妨礙陰道分娩的內科或產科併發症;（4）由於不具備外科醫師、麻醉師、足夠數量工作人員或設施而不能施行急診剖宮產;（5）已有2次子宮瘢痕形成並且未曾行陰道分娩。 5 瘢痕子宮中期妊娠引產痕子宮中期妊娠引產的指征有待研究，有資料報告，剖宮產術後2年利凡諾引產較為安全，但有些資料報道剖宮產術後引產是禁忌證，以小剖宮為宜。目前臨床上剖宮產後中期妊娠引產大多應用利凡諾引產，即在引產的過程中一定要嚴密觀察產程，防止子宮破裂。 病因

瘢痕子宮對於增生性瘢痕和瘢痕疙瘩形成的生物學機制，人們進行了一個多世紀的探討。近二十年來，隨著對傷口癒合生物化學機制的不斷認識和研究技術的不斷提高，人們越來越清楚地闡釋了瘢痕增生，特別是瘢痕疙瘩的某些特點和規律，這為最終揭開瘢痕增生的奧秘、尋求瘢痕增生最有效的治療方法鋪平了道路。一、病因在正常的傷口癒合過程中，膠原的合成代謝與降解代謝之間維持著平衡狀態。但在增生性瘢痕和瘢痕疙瘩中，這種正常的平衡被破壞，膠原的合成明顯超過降解，最終導致膠原的大量堆積。雖然導致這種改變的確切病因尚不清楚，但許多因素與這種改變有關。（一）、體外因素1、外傷和皮膚疾病大部分瘢痕疙瘩通常發生在局部損傷1年內，包括外科手術、撕裂傷、文身、燒傷、注射、咬傷、接種和其他非特異性損傷。有時因原發癥狀不明顯而被患者忽視或者忘記。其他皮膚疾病包括蜂窩組織炎、粉刺、化膿性汗腺炎、毛髮囊腫、異物反應以及皰疹、天花、牛痘等，局部感染均與瘢痕疙瘩形成有關。此外，Ehlers-Danolos綜合征、Rubinstein-Taybi綜合征和厚皮性骨膜病等，亦與瘢痕疙瘩有一定關係。對先天性結締組織疾病和瘢痕疙瘩形成間關係的意義目前尚不清楚。2、張力瘢痕增生易發生於張力高的部位。臨床上常可見到張力高的部位患有瘢痕疙瘩的患者，在無張力部位存在著正常瘢痕。另外，如果將瘢痕疙瘩切除後移植到張力較小的部位（如腰部、股內側等），瘢痕疙瘩常常萎縮。Snssman研究了傷口方向與張力關係，證明垂直於皮膚鬆弛線切口的張力，是平行於皮膚鬆弛線切口張力的3倍，張力大，可刺激纖維組織形成。因此，手術切口選擇當而產生較大張力，是促使瘢痕增生形成的因素之一。 生活注意事項1、積極避孕

墮胎3次以上的女性其子宮患病及發生危害的可能性比正常女性要多很多。而且反覆多次人工流產，很容易造成宮腔感染、宮頸或宮腔粘連，從而導致繼發性不孕。與十幾年前相比，三四十歲的女性越來越受子宮肌瘤的青睞，尤其是那些未生育、性生活失調和性情抑鬱的女性。專家介紹，子宮肌瘤的具體原因目前尚不明確，但研究表明，激素分泌過於旺盛，是導致子宮肌瘤的最普遍原因，而女性的這三種行為模式，是造成內分泌紊亂，導致激素分泌過剩的罪魁禍首。2、減少高脂食物子宮肌瘤的形成與大量雌激素刺激有關，如果你食用過多高脂肪食物的話，這些高脂肪食物就會促進某些激素的生成和釋放，那麼患上子宮肌瘤的幾率就會加大。所以女性應該堅持低脂肪飲食，平時要記得多喝水，合理安排膳食結構，攝取必要的營養。記住不要吃辛辣、冰凍類、酒類等食品。3、注意觀察月經、白帶是否正常如果發現白帶增多、經期出血異常等情況，一定要及時到正規的醫院去檢查，做到早發現早診斷早治療。4、不要縱慾亂性如果你性生活放縱，而且和很多個男子發生性關係，那麼子宮是最大的受害者。而且不潔的性交，病原體可經陰道進入子宮腔內，從而造成子宮內膜感染。

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