卒中調脂治療4大更新

我國是卒中大國，血脂升高是卒中的一個重要危險因素，他汀類藥物是目前控制血脂最有效的藥物。但調查顯示，我國卒中防治中對他汀類藥物的應用尚顯不足。2013年我國制定的《他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發作專家共識》，與2008年的共識相比，在以下4個方面進行了更新。

（1）缺血性卒中/短暫性腦缺血發作（TIA）的一級預防，應在生活方式改變的基礎上，針對不同危險人群所對應的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標值，個體化地分層啟動他汀類藥物治療。

（2）具有高危特徵的顱內、顱外動脈粥樣硬化患者，推薦強化他汀類藥物治療以預防首發卒中風險，建議將LDL-C目標值控制在2.6 mmol/L以下，對極高危患者建議將LDL-C目標值控制在1.8 mmol/L以下。

2 證據支持

2013年最新薈萃分析表明，他汀類藥物在防治腦血管疾病方面，可使總體卒中事件發生風險降低18%，卒中初發事件降低20%。對合併不同危險因素的人群，他汀類藥物也可顯著降低卒中初發風險。

SPARCL研究亞組分析顯示，阿托伐他汀治療對有或無動脈狹窄患者均可獲益，但與無頸動脈狹窄的患者相比，合併頸動脈狹窄的患者他汀類藥物治療獲益更大。

2011年美國《顱外頸動脈和椎動脈疾病管理指南》明確推薦，對所有顱外頸動脈和椎動脈狹窄的患者，均應使用他汀類藥物將LDL-C降至100 mg/dl（2.6 mmol/L）以下。

2009年一項觀察性研究結果顯示，阿托伐他汀可使94%的患者無癥狀性顱內動脈狹窄（ICAS）逆轉或穩定。但並非所有ICAS患者都需應用他汀類藥物，篩選高危的無癥狀性患者非常重要。

二、卒中急性期的治療1 共識要點

在服用他汀類藥物的過程中發生缺血性卒中/TIA的患者，卒中發生後應繼續服用他汀類藥物治療；卒中發生前未服用他汀類藥物的患者，卒中發生後建議早期啟動他汀類藥物治療。

2007年發表於Neurology的一項研究顯示，他汀類藥物治療可顯著改善急性缺血性卒中患者的神經功能評分，降低卒中患者早期神經功能損傷，減小患者梗死體積。

一項回顧性隊列研究顯示，無論入院前是否使用他汀類藥物，入院後越早啟動他汀類藥物治療預後越好。使用大劑量他汀類藥物與小劑量相比，死亡率顯著降低。

2013年美國心臟協會（AHA）/美國卒中協會（ASA）發布的《急性缺血性卒中早期管理指南》提出，他汀類藥物在缺血性卒中急性期具有神經保護作用，包括內皮保護、改善腦血流和抗炎作用。

（1）對非心源性缺血性腦卒中/TIA患者，長期使用他汀類藥物可預防缺血性腦卒中/TIA的複發。

（2）對有動脈粥樣硬化證據的缺血性腦卒中/TIA，如果LDL-C水平在2.6 mmol/L以上，建議使用他汀類藥物治療以減少卒中複發風險，將LDL-C降至2.6 mmol/L以下。為達到最佳療效，合適的靶目標值為LDL-C下降≧50%或LDL-C水平<1.8 mmol/L。

SPARCL研究的LDL-C亞組結果顯示，LDL-C降低幅度超過50%，可使卒中風險降低31%，LDL-C降低至1.8 mmol/L以下，卒中再發風險顯著降低28%。

（1）長期使用他汀類藥物治療總體上是安全的。他汀類藥物用於一級預防人群中不增加出血的風險，針對卒中二級預防人群中有腦出血病史及腦出血高風險人群應權衡風險和獲益合理使用

（2）長期服用他汀類藥物期間，應結合患者的臨床表現監測可能的不良反應；多種藥物聯合使用時，應注意藥物配伍的安全性；如果監測指標持續異常並排除其他影響因素，或出現指標異常相應的臨床表現，應及時減葯或停葯觀察；老年人或合併嚴重臟器功能不全的患者，初始劑量不宜過大，並加強監測。

薈萃分析顯示，即使強化他汀類藥物治療也未增加顱內出血風險。一項回顧性隊列分析顯示，他汀類藥物用於缺血性腦卒中患者，不增加顱內出血的風險。

2012年FDA將他汀類藥物治療時定期檢查肝功能的規定取消，改為在開始用藥前和有肝功能不良癥狀時檢查，為他汀類藥物治療引起的肝酶升高貼上安全標籤。

2011年FDA關於他汀類藥物使用不良事件報告分析提示，他汀類藥物使用需關注肌肉安全性，有必要進行肌酶監測。

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