2018 年歐洲新型口服抗凝葯指南：12 大要點都給你總結好了

近日，歐洲心律學會（EHRA）對其舊版的房顫患者新型口服抗凝藥用葯指導進行了第二次更新。非維生素 K 拮抗劑口服抗凝葯，國內習慣稱之為新型口服抗凝葯（NOACs），在臨床上的應用日益廣泛，但在特殊情況下如何更為優化地使用仍是臨床的一大難題。

NOACs 目前有四種代表性藥物，分別為達比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。NOACs 的有效性及安全性均高於傳統的維生素 K 拮抗劑，並且不需要常規檢測凝血功能，以及較少的藥物-食物相互反應。本文將從 12 個方面進行要點總結。

1. NOACs 的適應證和禁忌證

NOACs 可用於預防非瓣膜性房顫患者的卒中。在房顫患者管理當中，「非瓣膜性房顫」這個術語容易給人一頭霧水，本指南予以棄用。與之相對應的，此次我們將其分為 EHRA I 型和 II 型房顫（表 1）。

表 1 NOACs 用於房顫的選擇性適應證和禁忌證

2. 如何隨訪

為了保證患者的用藥的安全性和用藥的有效性，建議按照以下流程進行常規隨訪（圖 1）。

圖 1 房顫患者隨訪操作流程

表 2 為隨訪過程中推薦使用的隨訪項目清單。

表 2 房顫患者隨訪項目清單

3. 抗凝葯轉換

抗凝葯之間的轉換是一門藝術。VKA 向 NOACs 轉換，若 INR ≤ 2.0，可立即開始 NOAC 治療；INR 在 2.0～2.5，可立即或次日開始 NOAC 治療；若 INR>2.5，需考慮實際 INR 值及 VKA 半衰期（醋硝香豆素 8-24 h；華法林 36-48 h；苯丙香豆素 120-200 h，6 天左右），評估 INR 值回落至正常區間的時間。INR ≤ 2.0，可考慮使用阿哌沙班和達比加群；INR ≤ 2.5，可考慮依度沙班；INR ≤ 3，可考慮用利伐沙班。

從 NOACs 向 VKA 轉換，需要注意卒中風險。由於 VKA 的需要 5-10 天才能達到治療範圍，因此在這過程當中，NOACs 和 VKA 是同時服用的。因此在這一個月內，INR 達到穩定之前，需要連續加強監測（圖 2）。

圖 2 抗凝葯轉換方法圖

4. NOACs 的葯代動力學

在代謝過程中，CYP3A4 和 P-糖蛋白（P-gp）的抑製劑均會影響 NOACs 的血葯濃度，用藥過程中需予以注意。表 3 總結了四種 NOACs 的吸收和代謝。

表 3 不同 NOAC 的葯代動力學

5. 用藥錯誤處理

（1）漏服：

漏服藥物再服應長於實際用藥間隔時長的一半。如果一日兩次的用藥方案，距離下次用藥時間＞6 小時，可以再次服用。如果是高卒中和低出血風險的患者，即使＜6 小時，也可以補服。

類似的，如果是一日一次的服藥，距離下次用藥時間＞12 小時，可補服；如果＜12 小時，該次用藥可以跳過。高卒中風險患者可以不受 12 小時固定間隔的約束。

（2）雙倍劑量：

如果是一日兩次的用藥劑量，由於一次誤服了雙倍劑量，那麼當天無需第二次用藥，誤服 24 小時後按之前劑量正常服用即可。如果是一日一次的劑量雙倍誤服，次日無需停葯，改回正常劑量即可。

（3）不確定服用劑量：

一日兩次的用藥，如果忘記當天某次是否用藥，從安全形度來講，不再建議再次用藥，可 12 小時間隔後再次服藥。

若是一日一次的方案，當栓塞風險（CHA2DS2-VASc ≥ 3）較高時，可以加服；栓塞風險較低時（CHA2DS2-VASc ≤ 2）時，可以直接跳到第二日服用即可。

6. 出血事件處理

服用 NOACs 若發生出血事件，除了常規止血措施外，對於達比加群治療患者，可考慮靜注 5 g idarucizumab； X 因子抑製劑治療患者，考慮使用 Andexanetα。否則，考慮凝血酶原複合物（PCC）和活化凝血酶原複合物（aPCC）。具體方案表 4 和圖 3。

表4 服用 NOACs 可採取的止血干預措施

圖 3 服用 NOAC 期間發生出血事件處理流程

7. 非計劃手術患者的處理方案

如果服用 NOACs 的患者需要急診手術，NOAC 理論上需要立即停止。具體操作方法根據手術的緊急程度決定（圖 4）。

圖 4 服用 NOAC 期間非計劃手術處理流程

8. 擇期 PCI 或 ACS 患者的管理

房顫患者服用 NOAC 期間，需要擇期 PCI 或發生 ACS，均需要先停用 NOAC，改用替代治療。術後根據患者狀態選擇合適抗凝葯，然後逐步撤葯（圖 5、6）。

圖 5 服用 NOAC 的房顫患者擇期 PCI 和發生 ACS 管理

圖 6 房顫患者血運重建出院後管理

9. 需要復律的房顫患者管理

房顫患者服用 NOACs 期間需要電復律時，可按照如下流程進行（圖 7）。復律前經食道超聲（TOE）來判斷有無左房或左心耳血栓非常重要。

圖 7 需要復律的房顫患者管理

10. 卒中患者的管理

短暫性腦缺血發作（TIA）或急性缺血性卒中（圖 8），以及合併顱內出血（圖 9）的患者可根據病人病情程度決定是否使用抗凝藥物。

圖 8 缺血性卒中患者抗凝管理流程

圖 9 顱內出血患者抗凝應用流程

11. 肝功能不全患者的管理

肝功能不全患者的抗凝治療可根據 Child-Pugh 評分來進行調整藥物劑量和種類調整（表 5）。

表 5 肝功能不全患者 NOAC 用藥管理

12. 腎功能不全患者的管理

腎功能不全患者的用藥可根據患者肌酐清除率進行抗凝用藥管理（圖 10）。

圖 10 腎功能不全抗凝用藥管理