【微課堂】第五期第1小節

尿道修復重建技術的選擇與應用

主講人：張林琳 西安交大第一附屬醫院

整理人：曹林 浙江武警醫院

李升 浙江義烏醫院

張建球浙江寧海一院

杜義江 武漢科技大學附屬天佑醫院

高琳 山東泰安解放軍第88醫院

編輯： 郭濤 南華大學附屬南華醫院 曹林 浙江武警醫院

錄音合成：江順 安徽安慶市第一醫院

錄音下載方法：

關注公眾號「guotaoys」，在下方對話框輸入「2016052601」即可獲取下載鏈接。

主持人：羅曉輝

1、尊敬的各位教授專家貴通道大家晚上好。

2、今天我們全國各地兩千多名幣的外科醫生歡聚一堂，一起參加泌尿外科學習聯盟。第五期微課程的學習。

3、我是本期主持人羅曉輝來自陝西省寶雞市中心醫院。受管理小組的委託來組織今天晚上的學習活動。

4、今天我們有幸請到著名的泌尿專家西安交通大學第一附屬醫院泌尿外科張林琳副教授。

5、張教授長期從事尿道狹窄，尿道下裂和尿道外生殖器畸形疾病的臨床研究。擅長做尿道修復重建和外生殖器整形的手術，特別是在複雜的尿道狹窄以及尿道下裂的手術方面。最為擅長。

6、今天晚上他為我們講解的題目是尿道修復重建技術的選擇與應用。

7、下面我們我們以熱烈的掌聲，感謝張教授的無私奉獻，有請張林琳副教授大家歡迎。

張林琳教授：

1、各位同道大家晚上好，我是西安交通大學第一附屬醫院泌尿外科。張林琳醫師我主要從事於尿道修復重建，這個專業領域。與今天晚上與大家共同分享尿道修復重建技術的選擇與應用。?

2、尿道修復重建相關的疾病的主要有兩大類。先天性的尿道下裂和後天性的尿道狹窄，包括前尿道狹窄和後尿道狹窄。對於先天性尿道下裂來講的話通過臨床的癥狀。就可以明確診斷，它主要包括三聯征。尿道的異位開口，陰莖下彎畸形以及陰莖背側包皮的堆積。

3、對另外一種疾病後天性的尿道狹窄，包含兩大類。前尿道狹窄和後尿道狹窄。前尿道狹窄在臨床上比較多見，常見於尿道炎症和一些自身免疫性疾病，比如說乾燥性、閉塞性龜頭炎，這是常見的引起前尿道狹窄的病因。另外一個球部的狹窄最常見的原因是尿道的騎跨傷，外傷引起。另外一個就是後尿道狹窄，原因是外傷導致骨盆骨折，而引起的尿道斷裂而繼發的尿道膜部的狹窄。

4、通過我們科室近五年來收治的尿道修復重建患者六百四十六例。通過回顧分析，總結出我們自己單中心的一個經驗。就是要總結尿道修復重建的關鍵技術，目的是尋求其最理想的手術方法。我們近五年做的尿道修復重建六百四十六例，其中尿道下裂。三百八十七，尿道狹窄二百五十九例。

5、對於尿道下裂的治療，他的診斷就是剛才講到的三聯征。很容易診斷，但是對於這個疾病，要有一個分型，分類的一個診斷。目的是為手術提供一個標準。比如說是哪一種類型，我們在臨床上最常見的一個分類方法就是陰莖伸直之後的尿道開口的位置，分遠端型，中端型和近端型。大概的發病比例。也就是五，三，二，就是百分之五十，百分之三十，百分之二十！另外一種分類的方法就是這三種類型，細化的。比如說遠端型還包含龜頭型的，冠狀溝型的。

6、另外，這個中段型了，包括陰莖體遠端型，陰莖體型和陰莖體近端型。這個近端型的包含這個陰莖陰囊交界處陰莖陰囊型，陰囊型和最嚴重的會陰型。

7、右邊這個圖呢，是最新版的坎貝爾對尿道下裂治療的流程圖，大概的意思說，首先要評估尿道下裂的自身的特點，包括尿道口的位置，陰莖彎曲的程度。還有陰莖大小以及腹側和鄰近的皮膚的情況然後在手術過程中，首先脫套，脫套之後評估一下陰莖彎曲程度，根據彎曲的程度來具體選擇手術方式。沒有彎曲的，一期行的尿道修復手術。對輕度中度彎曲的給予背側摺疊的手術方式。

8、通過背側摺疊能達到陰莖伸直，行尿道的一期修復手術。而對於重度彎曲的，通過背側摺疊仍無法校正的選擇的是離斷尿道板！採取背側的帶蒂的皮瓣做尿道一期修復或者是分期手術。這個分期手術指的是一期的伸直同時預植尿道板。為二期手術做好充分的準備。

9、這是我們科近五年來收治的三百八十七例尿道下裂病人中採取的手術方式，我們可以看出一期尿道成形中，最常用的方式是TIP尿道成形術，其次是MAGPI尿道成形，還有Mathieu的尿道成形。對重度的尿道下裂的就是需要用帶蒂的皮瓣的，我們採取的兩種常用的手術方式，就是Duckett尿道成形術和近年來我們經常採取的尿道板重建卷管成形術。分期手術，一期伸直，二期TIP二十六例，其他的包括口腔粘膜的尿道成形術，尿道瘺修補四十二例。

10、尿道下裂的治療目標呢，就是三不目標。就是陰莖要伸直，尿道正位開口，另外。尿線尿流適當，第四點外觀接近正常。對他的手術，手術術式的選擇原則，前面的幻燈講道了一個大至一個流程，具體來講的話。右邊的這是一個流程圖，我們首先要評估一下。尿道下裂尿道口的位置，也就是術中脫套之後，尿道口會位於尿道的遠端，中段和近段然後評估陰莖的彎曲程度。

11、對於沒有彎曲，或者是通過背側摺疊能夠達到較直的。這種類型的尿道下裂呢我們多傾向於採取保留尿道板的尿道成形術,主要指TIP和Onlay的手術方式。

12、對於陰莖彎曲比較嚴重的。尿道板或未發育好的尿道牽拉引起的，就是有一種弓弦效應的這種尿道下裂。我們將採取離斷尿道板，剔除發育不良的尿道板。同時必要時聯合背側摺疊來伸直陰莖，採取帶蒂的縱瓣或者橫瓣進行尿道成形術，比如說我們前面講到的Duckett尿道成形術和尿道板重建卷管成形術。

13、對於切斷，離斷尿道板的這種手術方式啊。還有這種術式也比較經典，另外分期手術。如果尿道板不好，剔除之後局部皮膚不夠的話，我們可以採取口腔粘膜，預植口腔粘膜分期手術。

14、總體上，尿道下裂的手術方式比較多。目前來講三百多種，為什麼有這麼多的手術方式呢？就是，每個病人的情況不一樣，尿道下裂的類型不一樣，局部的條件不一樣，要採取個體化的方案，但總體的治療原則，治療的流程，治療的模式，治療的原則，是不變的。在治療過程中，我們的體會是細節決定成敗。我們講一下關鍵技術的改進與應用。

15、這些技術包含，新尿道的成形術，陰莖頭成型術。還有包皮系帶重建，以及最後的陰莖皮膚的重建，還有陰莖陰囊腳的重建。為了提高手術的成功率減少瘺的發生，我們手術過程中，採取了一些加蓋中間層，防止尿瘺的一些技術，也就設計筋膜瓣技術，包含的背側筋膜瓣，側方筋膜瓣，皮膚去皮化筋膜瓣，陰囊筋膜瓣以及睾丸鞘膜瓣。另外術後包紮。我們採取了一些小的改進的技巧，減少術後的傷口的粘連。

16、對於手術之後，我們採取高滲鹽水坐浴，往往是在第八天開始帶管坐浴，這樣促進局部的傷口的癒合。

17、具體來講，新尿道成型術，我們通常採取的連續內翻縫合，我們僅縫一層，不做加強或者減張縫合。在我們這個中心，我記得剛從事尿道修復的時候，我們的老師，曾經給我們講過，尿道縫合很關鍵，就是縫合一層之後，還要進行加強縫合。現在我們來看的話，第二層（就是加強的）是不需要的，首先第二層的加強縫合，有可能導致局部新尿道縫合緣的血供受到影響。

18、在新尿道的成型過程中，我們留置的導尿管，要小於新尿道的周徑，為什麼這樣說呢？就是如果成型尿道這個周徑是10毫米，我們要留置8號的尿管。就是要讓新尿道沒有張力，有利於局部縫合緣的癒合。這是一個原則。

19、第二個技術，就是陰莖頭成型，陰經頭成型術的時候我們要充分遊離兩側翼，必要時進行擴容，這種擴容，目的是尿道外口有充足的空間，減少陰莖頭對其的壓迫。同時，陰莖頭的縫合無張力，減少術後陰莖頭裂開的風險，同時也減少了尿道外口狹窄這種風險。

20、對於尿道下裂尿道修復重建過程中，無論是尿道板卷管成型，或者是帶蒂包皮瓣的分離。在這個過程中，需要精細的操作，按照解剖的層面進行操作。我們最常用的一個技術就是，皮下水腫技術，也就是用一毫升的或者五毫升的注射器，注射生理鹽水，就像做皮試一樣，形成一個皮丘，便於分離。主要因為什麼呢？就是帶蒂皮瓣的分離和去皮肉膜瓣的分離。

21、這種方法使這個自然的間隙增加、增大，在這分離過程中更清晰，分離的層面更清晰。避免損傷帶蒂皮瓣的血管和陰莖皮膚血管。

22、另外一個就是系帶成型，在行陰莖皮膚再分布成型時，在系帶處將兩側包皮內板縫合的時候，略作隆起縫合，採取的方式是垂直褥式的縫合，癒合之後，在這個冠狀溝，這個系帶之處呢，會類似於真正的系帶的形狀的一個癒合緣，因為尿道下裂患者的腹側皮膚是缺如，因為腹側的尿道和皮膚是缺失的。這樣，外觀更接近正常。

23、對於尿道成形手術之後進行陰莖皮膚的重建。這個重建實際上，將陰莖皮膚的再次的分布。尿道下裂的特點，腹側的皮膚是缺少，背側皮膚是堆積的。因此，將新尿道成型之後，背側多餘的皮膚翻轉至腹側重新包裹陰莖體，在這個過程中，我們要求的一個原則是，皮膚切口的縫合線與新尿道的縫合線是錯位，不在一個垂直的平面上。所以，我們採取的這種非對稱，Byar"s背側包皮切開能達到這個目的，顯著減少尿道瘺的發生。

24、剛才提到了筋膜瓣技術，筋膜瓣技術的應用。顯著降低了尿道瘺的發生率，提高了尿道下裂的手術成功率，常用的是背側筋膜瓣。背側筋膜瓣，要按層面進行分離，避免破壞蒂的血管和陰莖皮膚的血管。如果在分離過程中，有困難我們可以利用剛才提到的注射生理鹽水這種技術，使它這個層面更加清晰的顯示出來，然後進行分離。這個背側帶蒂皮瓣，皮瓣帶蒂的肉膜實際上是淺筋膜的深層。

25、另外一個就是，側方去皮化筋膜瓣，這也是常用的加蓋技術。主要用於多次手術的尿道下裂患者，我們可以利用注水的方法，然後將上皮層剝離去除，僅留下皮下肉膜層。加蓋於新尿道上，也就是一側去皮化，形成肉膜瓣，另外一側皮膚加蓋到去皮化的肉膜瓣上，形成一個很厚實的中間層，顯著降低尿道漏的發生。

26、另外一個就是，背側去皮化筋膜瓣，我們也可以同樣採取注射水腫技術，將上皮層剝離去除。留下肉膜層，我們從這圖上可以清晰地看到，這個肉膜裡面的血管。也就是這種肉膜血供是非常豐富的。我們可以將這種肉膜，在中間縱向剪開。然後翻轉至腹側形成一個雙層的肉膜瓣。加蓋這個新尿道，也能顯著降低尿道瘺的發生。

27、另外，對於一個多次手術的，局部皮膚條件不好的，進行尿道成形之後，我們周圍沒有多餘的，肉膜或者組織進行加蓋，這時我們可以利用睾丸鞘膜，取一側的睾丸鞘膜進行加蓋，對這種病人來講的話，我們適用於，就是多次手術的中度到重度的尿道下裂患者。

28、這種睾丸鞘膜瓣，選取鞘膜瓣是比較簡單易學。臨床工作中，我們對於這種多次的手術患者。用起來比較方便，效果也不錯，值得大家運用。

29、這一術後的包紮，我們用一些膠體輔料，膠體輔料我們常用的是美皮貼，它的好處，在拆除輔料的時候。它是一種膠體輔料，與傷口是不粘粘的。這樣減少患兒的痛苦，以及撕裂傷口的風險。

30、尿道下裂術後沒有特殊的護理。最主要的就是我們術後第八天開始，我們常規讓患兒帶管鹽水坐浴，這個鹽水是高滲的鹽水。我們通常的比例，就是4斤水1兩鹽。也就是兩升水，加上五十克食用鹽，這樣搭配出來的比例，大概是百分之0.25，應該是百分之1.25。就是一個高滲，一個高滲的狀態的好處，就是促進傷口的癒合、以及這個血痂和分泌物的脫落，一般坐浴兩周，可以促進線結的脫落！

31、剛才講的是一些細節性的小技巧，對於尿道下裂的治療，它的原則是一個綜合的原則，個體化的方案。剛才提到手術方式很多。沒有一種手術方式，適用於所有的尿道下裂，因此，採取個體化，怎麼樣個體化？實際上這個個體化是指尿道下裂的自身的特點，包括尿道口的位置、彎曲度以及尿道板、包皮組織結構特點以及綜合起來，來進行選擇，個體化的方案。包皮形態與尿道下裂的重建的關係密切，就是包皮冒的形態對於選擇合適的手術方式至關重要。

32、現在，我們談談包皮帽的發育。正常包皮的發育，在胚胎八周的時候，在陰莖頭腹側各自形成一個包皮褶，隨著這個時間，包皮褶向陰莖頭延伸覆蓋陰莖頭，在四個月的時候，包皮與陰莖頭分離開來。

33、因此，影響包皮帽形態和血運的因素，實際上就是在包皮內板、外板之間間充質的長入。間充質發育好與不好，直接影響了包皮帽的形態和血運。如果發育較好，循環較好，這個組織比較疏鬆，層次比較好分離，對這種發育好的這個包皮帽來講，就是我們選取帶蒂皮瓣的時候，就容易對發育不好的，就形成形態和血液循環不好的一種狀態，不利於手術過程中皮瓣的選取。