JBJS綜述：肩鎖關節損傷的診治

要點：

1.肩鎖關節損傷是運動員最常見的肩胛帶損傷之一，受傷原因通常為肩鎖關節在前臂內收時受到直接暴力導致。

2.肩鎖關節損傷通常伴有如盂唇前後向損傷在內的盂肱關節損傷，需要進一步的檢查和治療。

3.肩鎖關節前後矢狀位的穩定是由關節囊及肩鎖韌帶提供，其中後方和上方的韌帶最為堅強。上-下方向的穩定則是由喙鎖韌帶（斜方韌帶和椎狀韌帶）維持。

4.I型和II型的肩鎖關節損傷通過懸吊制動、早期肩關節鍛煉和物理康復治療即可取得理想療效。和對側未損傷肩關節相比，患肩可恢復至正常的肌力和肩關節活動度，不殘留後遺症。

5.III型肩鎖關節損傷的治療目前仍存在爭議，應個性化治療。雖然既往研究表明通過非手術方法治療III型損傷，患者可恢復正常肩關節功能，但是手術切開法複位並修復重建喙鎖韌帶會帶來更好的臨床療效，尤其是適用於對肩關節功能要求高的患者以及需要參加舉手過頭頂運動的運動員。

6.對於嚴重損傷的肩鎖關節損傷（≥IV型），應採用手術治療，解剖複位肩鎖關節，修復重建喙鎖韌帶和三角斜方肌筋膜。

7.通過手術修復重建喙鎖韌帶可緩解疼痛，促進功能恢復，但是需要進一步改進移植物的生物力學強度，避免複位丟失和移植物的疲勞性退變。

肩鎖關節損傷的受傷原因很多，簡單的摔傷和高能量的損傷均可導致肩鎖關節受損。運動員，尤其是進行接觸性運動的運動員，如滑冰運動員、自行車運動員的肩鎖關節損傷風險較高。需要根據損傷程度、患者年齡和活動能力等情況來選擇治療方案。

過去十年里，隨著對肩鎖關節解剖及生物力學的深入研究，出現了很多解剖複位修復肩鎖關節損傷的手術方法和技巧。美國紐約特種外科醫院的XinningLi醫生,對肩鎖關節損傷的臨床和影像學評估、手術適應症、併發症、以及最常使用的手術方法的臨床效果進行了介紹。其文章發表在2014年1月的JBJS雜誌上。

解剖和生物力學

肩鎖關節是位於肩胛骨肩峰端內側和鎖骨外側的微動關節。肩鎖關節前後方向上的穩定性是通過關節囊增厚部分形成的肩鎖韌帶來維持，肩鎖韌帶的上方部分強度最大。垂直上下方向的穩定性則是由喙鎖韌帶的錐狀韌帶和斜方韌帶來提供。

斜方韌帶到鎖骨外側端的距離在男性平均為25.4mm，女性為22.9mm，附著在鎖骨下表面的外側，維持肩鎖關節穩定。錐狀韌帶則位於斜方韌帶內側，距離鎖骨外側端的距離在男性平均為47.2mm，女性為47.2mm，在對抗鎖骨向上向前移位和旋轉過程中能起到60%的作用。

流行病學和分類

肩鎖關節損傷的真正發病率有可能被低估，因為很多肩鎖關節損傷被漏診和誤治。肩鎖關節的損傷情況包括從輕微的扭傷、半脫位到完全的脫位。Rockwood對肩鎖關節損傷提出了一個分類系統，（見表1）。

I型損傷為肩鎖韌帶扭傷，但肩鎖韌帶和喙鎖韌帶仍是完整無撕裂。II型損傷為肩鎖韌帶斷裂，喙鎖韌帶完整。III型損傷為肩鎖韌帶和喙鎖韌帶均撕裂，喙鎖間隙和對側肩鎖關節相比增加25%至100%。IV型損傷為III級伴喙鎖韌帶從鎖骨上撕脫，同時伴有鎖骨遠端向後移位進入或穿出斜方肌。V型損傷為肩鎖韌帶和喙鎖韌帶完全撕裂，肩鎖關節間隙較對側移位超過100%。VI型損傷非常少見，鎖骨遠端向下脫位，位於喙突下方。

表1肩鎖關節損傷Rockwood分型

韌帶的扭傷和不完全撕裂要比完全斷裂要常見。在一項520例肩鎖韌帶損傷研究中，超過300例發生在患者30歲之前，絕大多數為不完全型扭傷。通常，肩鎖關節損傷合併肩關節的其他損傷。

Tischer等人報道18.2%（14例/77例）的患者（手術治療的急性肩鎖關節損傷Rockwood分型III型至V型）伴有肩關節關節內的病變，包括11例（14%）盂唇前後向損傷和3例（4%）肩袖損傷。此外，還有4例患者合併橈骨遠端骨折、橈骨頭骨折、肩胛骨骨折、和鎖骨外側骨折。

損傷機制

典型的肩鎖關節損傷是跌傷或進行接觸性體育運動時肩關節內收位時受到直接暴力所致。損傷力量使肩峰向下塌陷移位，而鎖骨維持在原位，因此造成不同程度的肩鎖韌帶和喙鎖韌帶的損傷撕裂。因為上方的胸鎖韌帶和下方的喙鎖韌帶互相對抗維持鎖骨位置，所以鎖骨一般不會向下移位，而肩鎖韌帶能夠防止鎖骨向前或向後移位。

當向下的暴力較嚴重的時候，附著在鎖骨上的三角肌和斜方肌會被撕裂。前臂甚至位或肘部屈曲位摔倒時，損傷暴力可以通過肱骨頭、肩峰直接作用於肩鎖關節。強大暴力牽拉上肢或外側暴力直接作用於肩胛骨是導致肩鎖關節損傷的其他非常見損傷機制。

圖1肩鎖關節損傷的6種類型Rockwood分型示意圖。來源：BeimGM.Acromioclavicularjointinjuries.JAthlTrain.2000:35[3]:261-7)

臨床表現

任何肩部創傷患者如存在肩峰和鎖骨區域疼痛，都應懷疑存在肩鎖關節損傷。絕大多數急性肩鎖關節損傷患者會出現患肢內收，並用對側肢體進行支撐以減輕疼痛。肩鎖關節部位會出現局部疼痛、腫脹、壓痛點。當上肢外展和跨過軀幹內收時，由於增加了肩鎖關節應力，會加重肩鎖關節疼痛。

患者站立位或坐位進行體格檢查，上肢的重力作用會增加肩鎖關節脫位畸形。由於損傷嚴重程度不同，在III型或V型損傷時，鎖骨遠端會在皮下翹起。IV型損傷患者可能出現胸鎖關節疼痛，鎖骨遠端向後移位導致胸鎖關節前脫位。

有些V型或VI型損傷患者會因軟組織損傷或三角斜方肌筋膜撕裂而出現頸部或斜方肌疼痛。目前尚未有肩鎖關節損傷合併血管損傷的報道。有1例VI肩鎖關節損傷的患者存在一過性的肢體感覺異常。

影像學檢查

Tossy和Rockwood介紹的肩鎖關節損傷的影像學分類可以反映逐漸增加的軟組織損傷。圖1是對肩鎖關節損傷的Rockwood分型的示意圖。X光檢查是對肩鎖關節損傷進行診斷和分類的首選方式。為了增加肩鎖關節顯影，拍攝X檢查時使用的放射劑量應為肩關節常規檢查一半。

Zanca位檢查（X光機球管向頭側傾斜10°-15°）可以準確的顯露肩鎖關節。由於肩鎖關節解剖結構上的不同，可以在同一X線片上顯示雙側Zanca位肩鎖關節進行對比（見圖2）。

圖2真正的雙側肩鎖關節正位片，X光機球管想頭側傾斜10°至15°（Zanca位），使用普通肩關節X線檢查的一半放射劑量，將受傷的右側肩鎖關節（圖的左側）和正常的左側肩鎖關節（圖的右側）進行對比。

Bearden等人報道喙突上表面至鎖骨下緣的距離在1.1cm至1.3cm之間，當與正常肩關節相比喙鎖間隙改變增加40%至50%時預示喙鎖韌帶出現完全撕裂，而Rockwood和Young則認為喙鎖間隙較正常增加25%時就會存在韌帶完全撕裂。為了診斷鎖骨向後移位的IV型肩鎖關節損傷，需要拍攝腋位X線。

應力X線片檢查可以鑒別II型損傷和III型損傷，前臂提拉10磅（4.5kg）的重物，然後拍攝雙側肩鎖關節X線片，同時比較應力位下和非應力位下的X線影像。但是由於拍攝應力位片會增加患者痛苦，一般不常規使用應力位X線檢查急性肩鎖關節損傷。

目前醫生逐漸開始使用MRI檢查來診斷肩鎖關節損傷。和X光檢查通過評估骨性結構的間隙來判斷韌帶的完整性不同，MRI可以直接發現肩鎖關節損傷以及喙鎖韌帶是否斷裂（圖3）。

圖3直接暴力導致的III型肩鎖關節損傷MRI影像。斜行矢狀位MRI（A）顯示喙鎖韌帶斷裂（箭頭處），冠狀位的MRI（B）同時證實喙鎖韌帶斷裂

Nemec等人對44例I型至IV型肩鎖關節損傷的患者進行MRI檢查，結果發現：按照肩鎖關節損傷Sander分型，只有52.2%的（23例）患者X線診斷和MRI結果一致。在一項使用肩關節鏡檢查治療III型至V型肩鎖關節脫位的研究中，Rischer等人發現18.2%的患者（14例/77例）合併關節內損傷需要進一步手術治療。Pauly等人同樣發現在損傷嚴重的肩鎖關節損傷患者中，有15%（6例/40例）的肩關節合併損傷發生率，合併損傷全部發生在V型肩鎖關節脫位病例中，需要關節鏡手術治療。

兩位學者一致認為對於肩鎖關節損傷患者，尤其是V型肩鎖關節損傷患者術前進行MRI檢查可以幫助了解需要手術處理的合併損傷情況。

肩鎖關節損傷的治療

I型和II型損傷

一般認為對於RockwoodI型和II型肩鎖韌帶損傷可以選擇非手術治療，絕大多數醫生建議進行簡單的弔帶懸吊制動即可。其他的治療方法包括簡單的止痛、消炎、冰敷、制動,和徹底的休息。

對於I型損傷，肩關節制動1周即可，而II型損傷則需要更長時間的制動。當患者肩部癥狀消失時去除弔帶固定，並同時進行主動和被動肩關節在內的物理治療。在患者肩關節疼痛消失、關節活動度及肌力恢復至和對側相同前應避免進行接觸性體育活動和提拉重物。

發生損傷後，肩鎖關節部位的疼痛可能持續長達半年，在一項平均6.3年（範圍4年至8年）的隨訪研究中發現超過33%的患者存在肩部持續疼痛和肩鎖關節不穩。

Park等人報道對I型肩鎖關節損傷平均制動19.5天，導致患者6周內肩關節功能受限，但最終的肩關節評分為94分。該組患者中的II型損傷，制動更長時間（27天），同樣導致了短期功能障礙，患者的肩關節評分為90分。在這項研究中使用的肩關節評分系統是未經公認的百分制評分系統，通過評估傷口、畸形、關節活動度、疼痛、以及術後併發症等情況進行評分。

在一項短期研究中，Shaw等人發現超過40%的患者（14例/35例）在受傷後6個月的時候仍有關節疼痛，但在受傷1年後疼痛比例會下降至14%（5例/35例）。

一些較長時間的隨訪研究發現，非手術治療可以取得良好的優良率，患者的滿意度可以達到80%~90%。但是Bergfeld等人報道：在美國海軍學院患者中，有9%的I型損傷（9例/97例）和23%的II型損傷患者（7例/31例）在損傷後半年至3.5年隨訪時仍存在嚴重的肩部疼痛和活動障礙。

Reichkendler等人使用非手術方法治療II型損傷取得了良好療效，平均Constant評分為97分。Mouhsine等人治療33例肩鎖韌帶損傷，平均隨訪6.2年，平均Constant評分為82分，48%的患者（16例/33例）存在肩鎖關節持續疼痛，27%的患者（9例/33例）在受傷2年內需要進行手術治療。

Mikek進行了一項超過10年的隨訪研究，52%的非手術治療的I型或II型損傷患者（12例/23例）存在肩關節功能障礙。損傷肢體的平均Constant評分為70.5，UCLA（加州大學洛杉磯分校）評分為24.1，簡單肩關節評分為9.7，均明顯低於對側正常肢體。

III型肩鎖關節損傷

III型肩鎖關節損傷的治療仍存在爭議。大多數的研究為IV級證據的病例研究，只有少許幾個具有指導意義的II級證據（表II）和III級證據研究（表III）。雖然有很多學者報道非手術治療III型肩鎖關節損傷患者可以取得良好療效，但是也有學者發現在末次隨訪時，非手術治療的III肩鎖關節損傷患者存在肩部持續疼痛等遺留癥狀。

為最大程度的改善患肢體功能，一些學者建議對於急性III型肩鎖關節損傷的年輕活躍患者進行手術治療。但是，骨科醫生對於III型肩鎖關節損傷的治療方法並未達成共識。因此，需要對每個病人進行個性化評估，選擇最佳的治療方法（手術或非手術）。要進行overhead（過頭）運動對功能要求高的運動員的治療方案就有可能和活動度低的老年患者不同。

非手術治療

一些學者報道非手術治療III型肩鎖關節脫位可取得良好療效。Glick等人非手術療法治療35例III型肩鎖關節脫位患者，平均隨訪3年，取得良好治療效果，患者無殘留肩關節功能障礙。

Disa等人非手術治療44例患者隨訪接近5年，除一例患者出現肩鎖關節半脫位，其餘患者均效果優良，其中55%的患者存在肩鎖關節輕度癥狀，82%的患者肩鎖關節明顯畸形，11%的患者肩關節外展活動度減少20°，但以上情況均未影響患者的整體肩關節功能。

對此組患者，Dawes和Dias等人長期追蹤隨訪平均12.5年，14例患者失訪，剩餘30例患者肩鎖關節均處於半脫位或脫位狀態，但是按照Imatani評分97%的患者的療效仍為優良。Bjermeld等人報道非手術治療的優良率為91%（30例/33例），作者認為損傷後的肩鎖關節具有自我修復和調整的能力，因此並無必要對肩鎖關節脫位進行複位。

Schlegel等人回顧性研究25例非手術治療患者，受傷肩關節和對側正常肩關節在活動度和旋轉肌力方面並無顯著差異，但是受傷肩關節的卧推（bench-press）肌力下降17%，16%的患者認為非手術治療的療效並不理想，其中1例患者選擇進行手術治療。

Gumina等人發現70.6%（24例/34例）和58.3%（14例/24例）的非手術治療的III型肩鎖關節損傷患者存在肩胛骨運動障礙以及肩胛骨綜合症（肩胛骨錯位、內下緣翹起、喙突疼痛和錯位、以及肩胛骨運動障礙）

非手術治療對比手術治療

手術治療III型肩鎖關節脫位仍存在爭議。雖然大多數患者經過非手術治療可取得良好療效恢復至受傷前的功能，但是一些學者仍建議早期手術干預治療那些功能要求高的患者。3項隨機對照研究（表II）和7項非隨機對照研究（表III）對手術治療和非手術治療的療效進行了比較。還有2項正在進行的隨機對照研究，其結果尚無公開。在3項隨機對照研究中，一共有174例患者被隨機分配接受手術治療或非手術治療。

非手術治療的方法包括：懸吊制動上肢、Velpeau繃帶固定或懸吊患肢加繃帶固定.。手術治療方法包括複位肩鎖關節，然後使用AO空心釘或皮質螺釘（帶或不帶墊圈）將鎖骨和喙突進行固定，或者使用2枚克氏針固定肩鎖關節（表II和表III）。

Smith等人對6項非隨機對照研究380例患者進行了一項meta分析，發現手術治療組和非手術治療組患者在肌力、疼痛、投擲能力、肩鎖關節關節炎等方面不存在顯著差異。但是，手術治療組患者肩部外形更美觀，病假時間更長。其中一項研究報道手術治療組患者在末次隨訪時具有更好的Costant評分，兩組患者的解剖複位率並無差異，因此，完全的的解剖複位肩鎖關節並不是獲得最佳功能的必要條件。

表2II級或II級以下證據的手術和非手術治療III型肩鎖關節損傷對比研究

表3III級或III級以下證據的手術和非手術治療III型肩鎖關節損傷對比研究

綜上所述，目前還缺少足夠的高質量研究來比較手術和非手術治療III型肩鎖關節損傷，3項前瞻性隨機對照文獻均為20年所做的研究，其中所使用的手術固定方式在臨床中已很難見到。目前的臨床研究多為回顧性研究，患者異質性和缺少標準化的療效評估方法導致其指導意義不足。

根據現有的文獻基礎，目前一致認為手術和非手術治療均可用於III型肩鎖關節損傷，患者的肩關節功能沒有顯著差異，但是手術治療的患者存在較高的併發症發生率，需要更長的時間才能恢復到受傷前的功能。因此，我們建議治療對簡單的III型肩鎖關節損傷患者先嘗試進行3至4個月的非手術治療。

手術治療應適用於存在明顯肩鎖關節畸形、皮膚受頂壓、非手術治療後關節持續疼痛以及對功能（工作或運動）要求高的III型損傷患者。

IV型，V型和VI型肩鎖關節損傷

手術治療--手術技巧和臨床療效

手術治療的適應症應為非手術治療效果不佳的III型損傷，以及病情穩定的IV型、V型、VI型損傷。IV型和VI型肩鎖關節損傷臨床上非常少見，大多數此類型損傷的療效結果出自一組病例資料中一部分或者來源於個案報道。

以往手術治療方法包括切開複位、直接修復肩鎖關節關節囊、堅強固定肩鎖關節。但是由於內固定物的影響以及繼發的肩鎖關節關節炎會造成肩關節疼痛等併發症。Weaver和Dunn首次提出了治療肩鎖關節脫位的經典技術，其中包括鎖骨遠端切除、不進行內固定情況下將喙肩韌帶從喙突上移位重建至鎖骨。

基於Weave等人的治療方法，出現了無數的治療肩鎖關節損傷的手術方式和技巧。儘管其他手術技巧均為Weave方法的改進，但想要取得良好的手術治療效果，必需保證以下五點。

（1）準確的解剖複位肩鎖關節，糾正向上移位和前後移位；（2）根據臨床情況，直接修復（急性損傷）或重建（陳舊性損傷）喙鎖韌帶；（3）在早期癒合階段，對使用合成材料（鋒線或膠帶）修復重建的喙鎖韌帶以及堅強固定的肩鎖關節進行支持和保護；（4）修復三角肌及斜方肌筋膜；（5）對陳舊性肩鎖關節損傷出現臨床或影像學關節炎表現的患者進行鎖骨遠端切除手術。

隨著醫療器械和關節鏡技術的發展，越來越多的手術開始使用肩關節鏡輔助或完全通過肩關節鏡手術利用自體韌帶或合成材料修復重建喙鎖韌帶。該方式的優點在於可以評估和治療伴隨的肩關節內損傷及病變，減少軟組織損傷和皮膚、傷口的併發症，促進患者康復早期恢復工作或體育運動。

但是，關節鏡技術的不足地方在於手術技術難度高，增加了與關節鏡重建技術相關的手術成本。考慮到治療人群和術者手術技巧的異質性差異，從目前存在的證據上還很難認定肩關節鏡手術較傳統手術具有顯著優越性。

根據手術類型不同，手術後的併發症包括：淺表感染、內植物刺激或移位、肩鎖關節複位丟失、關節疼痛和不穩。合成聚酯纖維和環扎材料也會相應帶來無菌異物反應和鎖骨的溶解。肩鎖關節被固定後也會出現鎖骨遠端骨溶解和肩鎖關節炎。神經損傷則包括局部皮膚感覺遲鈍、神經根受牽拉所造成的上肢無力、廣泛切除肩鎖關節造成肩胛上神經損傷等情況。

總結

肩鎖關節損傷是肩部最常見的損傷，通常是由接觸性運動中的直接暴力造成。肩鎖韌帶維持肩鎖關節的前後穩定，而喙鎖韌帶提供上方的支持。

臨床醫生應充分認識在嚴重肩鎖關節損傷時可能存在伴隨的肩部損傷（如盂唇前後向損傷或肩袖損傷）。對肩鎖關節損傷應首先進行雙側（Zanca位）肩鎖關節X線檢查以評估其傷情況。可以適當的使用MRI進行檢查，有助於進一步評估肩鎖關節穩定性以及伴隨的盂肱關節關節內損傷。

非手術治療適用於I型和II型肩鎖關節損傷，但是如果患者存在持續的肩關節疼痛，則需要進行手術治療。III型肩鎖關節損傷的治療仍存在爭議。

大多數的患者通過非手術治療可以取得良好療效，但是應根據個體對功能的要求進行個體化評估並選擇最佳的治療方法。修復或重建手術適用於非手術治療失敗的III型損傷和IV型、V型、VI型肩鎖關節損傷。隨著時間推移，肩鎖關節可能出現複位丟失，但是手術重建喙鎖韌帶的治療效果仍令人滿意。

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