JT傷寒論慢慢教（第五期）5.4.1
十棗湯用法補充（肝硬化腹水的治療）
我們來上課啊。我們上次這個《咳嗽篇》也算是收尾了。那今天呢我想做一點補充吧，就是，因為比如說像十棗湯啊，醫案講義編完了之後才看到大陸有一些其他人的文章，我覺得他那個做法還不錯。因為大陸的這個俞長榮[1]啊，也是老中醫了（福建中醫學院的），不知道現在還在不在，就是俞長榮他有一個做法，就是十棗湯，他這樣用還不錯，他是用來處理那個肝硬化腹水，他是把十棗湯做成膠囊，然後呢用隔日一攻一補的方法來處理，就是他不求。因為我們一般如果是要，古法要用十棗湯的話通常都是一口氣把這個水退掉不要拖延，不過呢，俞長榮的做法就是說他把這個十棗湯的材料做成膠囊之後呢，每天早上啊早飯前，當然十棗湯一定要早上喝啦，然後用紅棗煎湯來吞這個膠囊，那一次就吞三五公克，那，那一天也就會拉啊，把水拉出來，之後呢第二天再用再用兩三錢的粉光參煮水來調補，或者是喝一帖當歸補血湯來調補這樣子，補到好一點了，再吃第二次，就這樣交叉著來，這樣子做法其實上是臨床上比較安全的做法。所以如果要用十棗湯退腹水的話，這樣的方式也是可以參考的。
那他另外就講到說，其實肝硬化都是到後來才會有腹水嘛，那如果肝硬化還在初期或者還沒有腹水的時候，是不是有比較簡單的方法來讓肝硬化好起來呢呃，其實他提到了
<醫案> 麻杏甘石湯
那麼，我們今天發了這個麻杏甘石湯的醫案講義，其實在麻杏甘石湯之前還有那個桂枝新加湯，還有乾薑附子湯，那這個我還沒編出來，所以我下禮拜再發。那麻杏甘石湯的這個醫案講義呢，我們當然上課也是不會全部講，不過就是這個講義裡面呢很多重要的辨證點都已經標給同學了，同學當然不看是沒有關係，但是如果你要讀一讀的話，這裡面還是有可以學習的地方的。就是因為我個人上課的時候，我想身為我們這種家庭主婦班啊總是不希望我們用藥會用錯嘛，所以我上課的時候對於抓主證的範圍我想是定義的比較嚴格的，那就是如果是這些這些條件都符合了，那用這個方子基本上就是會有效，就是定義得比較狹窄。
但是當我們在讀醫案時候就會看到其實有些醫生他是用一種比較周邊的使用，其實周邊的使用是講的好聽嘛，講得不好聽就是比較大膽的使用啊，但是這些大膽的使用其實也是比較有意義的，代表說讓我們認識到這個方劑可以做到什麼程度啊，即使不完全吻合的也可以有辦法處理。所以呢，同學如果自己讀醫案可以注意一下，哎他們在什麼顏色的痰會用到麻杏甘石湯，或者他們把到這個寸脈呢很堅硬有力的時候就用麻杏甘石湯。所以他有很多的時候推擴的用法的可能性，那如果我上課教的是比較保守的辨證，那如果同學自己看醫案啊，那它的這個可能可以推擴的地方也學習到的話，那我想這樣也是還不錯。
那在這個醫案裡面呢，這個其中有一個案子，《經方實驗錄》裡頭姜佐景他提出來說，溫病派的這個銀翹散[2]之類的方子，其實用的這個法呢並沒有脫離麻杏甘石湯的法，他有提到這樣一件事。那我就想說順便趁這個機會跟同學教一下《溫病條辨》裡面的這個銀翹散跟桑菊飲[3]這種方子呢多認識一兩個也好，因為說不定今年的這個五運六氣呀比較可能有溫病類型的病症發生。那這一類的這個方子有一點點認識也不錯。
喉嚨痛（扁桃腺）辯證
那我們看一下醫案講義啊，我們現在是看比較後面的頁數了，在這個68頁這個地方，68頁的下面，《經方實驗錄》的麻杏甘石湯的第四個案子，他就是在說用麻杏甘石來治療這個扁桃腺發炎，當然我想我上課也強調過好多次了，扁桃腺發炎我們很多時候是陰證，是陰證的話這一類的方劑它的效果也不會說有多好，那怎麼樣分辨他是陽證呢？他陳述證狀時有講說，他的脈微數，就是他的脈還跳得比較偏快一些，那舌頭比較偏紅一些，那有這些這些參考的例證的時候呢，比較能夠讓人感到哦，他是一個可能真的是肺的實熱的發炎啊，那所以呢這樣的情況下，就可以用這種辛涼解表的麻杏甘石湯兼具有消炎的效果。那當你發現他的這個喉嚨痛果真是實熱的時候，其實呢也可以用所謂的這個少商放血的方法，就是把這個手啊這樣抓著啊，去勒你的這個手，手這樣的用力一直勒一直勒勒到大拇指已經紅了，然後再用三棱針或者放血針刺破少商穴擠一滴血出來，那這樣子喉嚨痛會好一點，如果真正是實熱的喉嚨痛的話這樣子也是可以的。
那當然這個虛證實證還有別的門派別的辨證法，比如說陳士鐸的《石室秘錄》啊，就說這個如果是實火的話，就是會在早上的時候比較痛，那晚上會比較不痛一點，那虛火的話就沒有這個狀況，所以如果是少陰病喉嚨痛的話可能到了晚上還痛得厲害一些的，那但是麻杏甘石湯的扁桃腺發炎就是上午時候痛的比較厲害，那同學也可以觀察這些點啊，就是他抓准一點再用這些方才會有效，不然如果真的是陰證喉嚨痛你用這些清熱消炎方其實效果是不會好的。
那麼姜佐景呢在他這個用藥呢就設計出了一個很像是銀翹散結構的一個方子。那其實他這個方子設計得很漂亮，就是很多該有的東西都有，就像又有蟬衣啊又有僵蠶，那這種祛風消炎的效果都不錯，那像馬勃是一種菌類的孢子，它等於可以代替那種抗生素的作用。那這些藥味加在一起基本上效果是很好的，所以這個方子其實就可以直接就學起來，如果有什麼扁桃腺發炎而你又發現他的脈是比較浮的，比較屬於陽證的那這個方可以用，那另外還有一種藥粉吹到喉嚨裡面去，那它這個藥粉叫做玉鑰匙[4]，那他這邊也把這個方子寫給同學了。那這些都是，如果你們家裡面常常有人會得這類病的話那就可以照著這樣處理。
那他在後面呢，就在分析說，你看啊，麻杏甘石湯的這四味葯，其實就是辛涼甘潤的這四種藥性的葯放在一起。那麼，那麼這個時方世界這種辛涼解表的葯呢其實也是這些辛涼甘潤的葯放到一起，所以呢他就提出來一些中醫的看法。就是其實經方有的時候，就是張仲景這個人開藥，都是病比較嚴重的時候才會去看醫生嘛，所以用的葯都比較重一些，那我們家常的一些小小病，那不妨用同樣的法，但是藥味用的輕一點也沒有關係。所以銀翹散的成立啊在這個理論下這樣是可以的，所以呢他就，他就說，這其實是同樣的一個法，那既然他這樣子說了，我就把《溫病條辨》的前面幾條這個放在我們講義的70頁這邊，就跟同學稍微介紹一下《溫病條辨》的前面幾條。
我呀原來呢，這個禮拜準備《溫病條辨》想說，哇要教新的東西，心理頭還有一點點雀躍呢，然後就把這個檔案弄下來之後讓助教幫我校對一遍然後我再來弄，結果助教校對完了之後就跟我講，以後這種工作不要交給我，很痛苦哎。那我會覺得校對文字有什麼痛苦的，然後他說校對的時候會讀到耶，我說哦那樣子啊，那我來讀一讀，然後我讀也覺得好痛苦。（眾笑）就是天底下真的有這麼難看的書哦，我不過摘了《溫病條辨》的前六條而已，我就已經覺得好像撐不住了。就是有一個人啊，《溫病條辨》的作者是吳瑭嘛吳菊通。這個吳瑭啊，他呢為了要合理化他自己突發奇想的一些觀點，所以呢就在他的文字裡面呢包裝又包裝，包裝又包裝，就好像看現在學術圈裡面那種比較糟糕的論文一樣，其實明明講的東西是沒道理，可是要拗成有道理，就這樣子亂拗硬拗來合理化他的一些觀點。
那，我想我們先回到一個最基礎的原點來看啊，就是《溫病條辨》之後好像我們中國有所謂的溫病派這個說法。那在《溫病條辨》之前呢，那一開始中國總是會有瘟疫嘛，對不對？那我們當然現在因為科學發達了，所以就會知道了，哎，疾病可以分病毒性跟細菌性，那從這個角度我們也會認識到說，哦，張仲景的《傷寒論》主要是在處理病毒性的東西，病毒性的東西照《傷寒論》是非常清楚的，因為病毒性是一個一半是形而上的東西，它在身體裡面運行的方法是走的這個看不見的人體經絡，所以呢，他是用《傷寒論》的這個法，六經辨證的這個方法去看待他。
那細菌性的東西它的傳導方法當然就跟病毒不一樣啦，細菌是在人的身體裡面繁殖的一種植物嘛，對不對，所以它的走法會不一樣。那過去如果有什麼大瘟疫的話，可能我們的醫生會發明一個什麼普濟消毒飲[5]啦，或者怎麼樣，就是針對這些瘟疫發明一些清涼殺菌，快速讓人復原的方子。古時候有遇到細菌性的瘟疫的時候，其實呢醫者們都會發現說，哎，這個東西跟《傷寒論》上講的這個六經傳變的那種傷寒好像是不一樣東西，因為無論是辨證或者用藥啊那個感覺都不一樣。
那，那這樣子，歷代都有人約略的接觸到這個問題，那到了葉天士的時候，清代的葉桂，葉天士，他就寫一篇《溫熱論》去討論它在臨床上遇到的這個，哎，不屬於傷寒範疇的一些發炎型的這種流行病的樣子，那這也無可厚非嘛，那葉天士他基本上建立了一個法就是說，這種就是要清熱消炎嘛，就是右手脈跳的比較洪大的話以石膏為主，左手脈如果跳的比較洪大的話以生地為主，這樣的一個用藥思路，我想這個也是很沒有問題啊，我們一般治療溫病的時候也是這樣子在開藥的。
然後後來又有一個吳又可寫了一篇叫《瘟疫論》還是什麼的書，那吳又可他用的一個方子叫達原飲[6]啊，也是用一些，開始面對這個細菌性的傳染病在用藥。那當然我說溫病，你可以說是細菌性也可以說是一開始是病毒性，但是這個病毒性呢，很快就會引起細菌的感染是一個病毒幫細菌護航的狀態，所以它同時會具有病毒的性質，也會具有細菌的性質啊，變成這樣子。
那這個吳菊通的這個《溫病條辨》呢，它當然有它的有意義的地方，比如說他把它的辨證系統分成這個上中下三焦辨證，那我想我們細菌會挑起我們人類的免疫系統跟病毒挑起來的免疫系統是不完全一樣的，所以細菌的感染的方法跟途徑也不一樣，所以他發現細菌傳染有不同的途徑，這也是無可厚非的，這也是一個很好的發現。
可是，當他在建立他理論的時候，我就覺得他在建立理論的方法跟那個，現在在網路上看到有人那些隨便自創一個醫理跟人吵架的方法是差不多的。就是他說什麼對他自己有用的，銀翹散桑菊飲這些方子嘛，從很多其他的家派抄來的很多方子，那他在用這些方子的時候呢，他自己就會加註解，他加什麼註解呢，他比如說溫病開始感染呢一定是這個手太陰肺先受到溫病的傷害啊，所以就是他這個溫病必先傳太陰，而且他不寫手太陰，他講太陰，故意要跟張仲景杠一樣。
然後呢，這個太陰是屬於上焦，所以呢用藥怎麼可以用中焦下焦的葯呢，所以就好像在批判說你用紅棗也不對，用知母也不對，因為這些是中下焦的葯所以不能用，那你說用知母不對，這個對不起啊，溫病用白虎湯是有效的，為什麼你說用知母不對。那你說紅棗不對，那你中焦的葯都不準用，那你自己的方子裡面都有甘草，就是自己在那裡，自己打自己嘴巴的那種論點是很多的。
然後呢，他就強調說，這個因為是肺受熱，所以要用辛涼解表，就是用輕輕，就是很輕能夠上浮的葯來清這個上焦的熱，然後他又順便去批評一下吳又可的達原飲啊，這個用中下焦的葯太多了啊，所以沒有效，可是其實近代大陸有一次瘟疫流行，我們發現用這個《溫病條辨》輕飄飄的方用再重都沒有效，後來用達原飲一用就好了。所以就是他的那個批評也是沒有什麼事實根據，只是因為自己想的就是覺得比較好，所以就把別人的東西拿來批評一番。就是這樣子的一個人，所以這樣子的寫作，所以他的寫作很經不起時代的考驗，就是大家後來一驗證都發現很有問題。
然後呢，喜歡講黑話。我跟你講，中醫呢講五行生剋已經是黑話了，對不對，他講的話是黑中之黑，說是這個金熱了，肺部屬於金，對不對，金熱了之後呢不生木反而生火，所以不得了了。請問金什麼時候要生木，金什麼時候能生火，就是根本連黑話的世界都懂不得的黑話還在講，金不生木反而生火，這是什麼，這是不知道該講什麼的黑話，所以就非常封閉性的阿宅的發言很多啊。所以看了之的就會說，天吶，這個做人要講邏輯啊，所以基本的邏輯沒有的時候，他的東西讀起來就讓人覺得很吃力，那不過好歹我們就稍微快快的看過一下好了。至少看到一下銀翹散，看到一下桑菊飲好了。
那首先是《溫病條辨》最前面的地方啊，我挑一條，他說有《黃帝內經》裡面的這個《六元正紀大論》裡面說啊，某幾年某幾年的第幾段氣容易得溫病。像他這樣子引用《黃帝內經》你也會覺得他是引經據典啊，就是有厚實的經典在為他背書，是不是啊。結果呢，我翻開《黃帝內經》一看，才發現說這個人還真會剪貼啊，就是《黃帝內經》啊，他是每一年的每一段氣都列舉，就是我們過的什麼樣的生活啊，可能會得什麼樣的病，他就把這一條粘到溫病這一條抓起來，然後他就說《黃帝內經》諄諄告誡我們這幾天要小心溫病。鬼耶，如果你看前後文，《黃帝內經》就會說，比如說今年啦到了秋天時候就有瘴氣啦，風和日麗呀人過得很舒服啦，如果要生病就生點溫病而已啦，那聽起來不是跟諄諄告誡的緊張兮兮的內容沒什麼大不了，要生個病頂多溫病而已，就是不是那麼嚴重的，就是他就把他挑成這樣的為他自己背書。然後自己寫的條文然後自己做註解。然後自彈自唱自吹自賣這樣子。那他第一條，等到正文的第一條就是說溫病啊有這些這些種類啊，那其實不能說他錯啦。可是呢其實像虐疾或者中暑其實不是很合適放在溫病的框架裡面來談的，因為虐疾是寄生蟲啊，中暑是這個天氣熱熱到氣虛呀這個都不一定是溫病啊。所以他把這些所有可能都通通收進來啊，其實不一定很有意思。
那第二條他就講說，溫病一定是上焦開始一定是發在手太陰，其實這個也是未見得正確，因為溫病在發作的時候其實常常從臨床觀察到的是比較像是傷寒世界的陽明病這樣子的發燒。所以無所謂說一定是侵害這個手太陰肺啦，所以他這樣子講就認了。
那再來呢，他就引用一些古書裡面的論點，那比如說這個始膚熱，說溫病的時候手腕皮膚會特別燙之類的啊。然後呢，他的這個，他說，溫病啊，他說「太陰之為病」，你看這個擺明了在學張仲景，對不對，就是要做一本書跟《傷寒論》分庭抗禮這樣子。太陰之為病，然後呢，肺發熱是怎麼樣呢，他說，「脈不緩不緊而動數」，就是說，如果你是得溫病的話，像桂枝湯是脈浮緩，麻黃湯是脈浮緊對不對，那你得溫病的時候就會不浮緩不浮緊然後跳的很快，其實這是不一定啊，就是溫病的脈本身可以包含在太陽的脈裡面，就是說浮緩浮緊都有可能的，可能緩也可能緊也可能又跳的很快，就是不是那麼絕對的，然後呢，「兩寸獨大」哦，因為他強調肺先燒起來，所以他這樣子寫。
然後呢，他說，「頭痛，微惡風寒」，其實呢，在張仲景的書里都已經講到溫病是不太會怕冷的，所以他會這樣寫。然後，「口渴或不渴」，這是什麼條文他有在寫啊，就是不知道該怎麼辦，就是可以渴又可以不渴，就不要寫算了。然後就這樣這樣子，就是感覺上好像有點，就是硬掰硬掰。
那他就說，那溫病初起呢，如果是風寒可以桂枝湯，那如果是風寒就不是溫病了嘛，你真正的溫病怎麼可以用桂枝湯呢，會把人燒壞的。所以呢，如果是只怕熱不怕冷而渴的話呢，那就用辛涼解表的這個銀翹散，那可是銀翹散是比較普通，比較力道不夠的方，所以後面講到更嚴重的不可以用啊，這樣子。
那好歹這裡同學認識一下銀翹散，那它的道理跟麻杏甘石湯很像，我只是說，上次在教麻杏甘石湯的時候跟同學也提到過，就是麻杏甘石湯的結構啊，你跟其它的傷寒的方掛在一起會有一些結構上面的影響，就是掛在麻黃湯呢，加起來就會變得好像彼此的藥性會有一點牽制住的感覺，但相反的像是銀翹散這類輕飄飄的方反而沒有什麼跟傷寒的方牽制的問題，所以我就說如果你是桂枝湯證啊，麻黃湯證啊，那還有一點喉嚨痛啊，有一點這個肺發熱的咳嗽，那你就在傷寒方裡面摻一點銀翹散用其實也可以啊，所以就這樣子外掛也蠻好的。
那銀翹散它的這個煮法呢，就是要快火煮啊，香氣一出來就關火，然後一天呢分很多很多次，密集的像打點滴一樣的喝，那因為他的藥性非常的弱，所以要吃的次數非常多啊，就是這樣子。
那，那後邊他就批評吳又可的達原飲怎樣啊，那沒有關係，反正那個批評是錯掉了，不用管他。那，那後來呢，他這個第6條，我們74頁，他就說如果是太陰風溫吶，只是咳嗽，身，身體沒有太發燒，那渴也只有一點點渴的話，可以用輕劑桑菊飲，桑菊飲其實就是一個清涼解表又有潤肺效果的一個方的臨床上最輕的方，所以真的要治重病的話桑菊飲是沒什麼用的。但是呢，如果你是比如說啊，覺得你自己啊什麼感冒後來變得喉嚨有點痛，那個喉嚨痛牽扯到好像耳朵裡面也有一點點痛，然後臉部好像有一點點發炎，然後咳嗽的時候是乾咳，那你不知道該怎麼辦，那你可能用比如說葛根湯啊加一點小柴胡湯啊再掛一點桑菊飲，那掛一點桑菊飲就可以讓那個乾咳的感覺好一些啊。就是這樣子它可以用一個比較涼而潤肺的方法比較讓你不咳嗽，所以就當作桑菊飲是一個比較是燥熱的咳嗽裡面一個調節的葯稍，那日常生活中稍微外掛了來用用那也沒什麼關係啊，所以就是認識一下。所以呢《溫病條辨》的這個前六條我們就大概概括一下啦。
呃，越到後來，這些坑洞跟陷阱就越多，我會覺得讀一個書啊，好像吃一口魚，你要挑一百根魚骨頭這個魚你還想吃嗎？啊（嘆息），實在是，現在那些專業的中醫簡特考什麼的都要讀這個書讀到滾瓜爛熟啊，那他們其實在，那考特考的人就這樣可憐，因為要背熟了去考試，然後讀書的時間很有限，你其實除了去背它你也沒有時間做別的事了，不要說去分辨它的對錯了。就變成幾年的時間都要去背這本爛書，那是在學習上讓人覺得很慪啊。那是這樣子，那其他的醫案同學就自己參考。
桂枝甘草湯
【7.33】 發汗過多，其人叉手自冒心、心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之。
桂枝甘草湯方
桂枝四兩（去皮）甘草二兩（炙）
右二味，以水三升，煮取
那我們來上這個，接下來上的條文，那我覺得我們接下來上的條文跟我們<咳嗽篇>教的東西，其實是蠻有呼應的效果的。就是說我們在<咳嗽篇>的最後，我們教了一個灸甘草湯對不對？那灸甘草湯它是處理一個心陰虛或者肺陰虛的癥狀，那如果他是處理心陰虛的話，他就是處理這個「脈結促，心動悸」的這樣一個心跳不規律。那當我介紹這個湯之後，其實我想大家都會有共同的疑問，那心陽虛會怎麼樣，那，那我們就來看接下來這個桂枝甘草湯啊，就是在教我們處理心陽虛的問題。
這個麻杏甘石湯之後的這個卷7的第33條，他說當你發汗過多，我們都知道我們中醫認為說汗是心分出來的液體，對不對，所以發汗會讓心變得比較虛，那如果你發汗發的太多了，心裏面的能量都跑掉了，那這樣子就會有心虛的現象。那一個人心陽虛的時候他會怎麼樣呢，他會喜歡把手交叉起來蓋在他的胸口這邊，叉手自冒心，就是拿手來覆蓋自己的心。那像這樣一個辨證點呢，如果是以一個西醫的觀點來看，會說，這實在是很不科學啊，如果一個人心臟有病的話，他可能會要摸，可能不會要摸，你怎麼可以把一個人想不想摸胸口這件事情當作是辨證點呢，就是聽起來是非常的無稽而不科學。
不過呢，以我們中醫行內人玄學的世界來看說就會覺得中國人認識的心本來就是一個好像前胸後背都凸出來的一團能量，這是我們用來思考的靈魂的心。那如果這個心的能量不夠的時候，你就覺得好像有什麼在這邊護著一下會覺得比較舒服。
所以這樣一個感覺在臨床上可不可以用呢，其實是可以用的，那各位同學，你如果現在把手放到胸口，把胸口遮住啊，會覺得人會比較舒服比較舒坦的舉手給我看看，有沒有，遮跟不遮，好像有人是遮起來比較舒坦對不對，那就是這樣的感覺就代表你心氣虛了。就是因為前面的天氣還蠻熱的，所以我是覺得心氣虛的狀態還蠻容易出現的。我現在講心氣其實是犯規啊，因為如果是古代的古方派的世界，心氣指的是心陰，不是心陽啊，所以要乖一點，還是要講心陽比較好，不然的話，那個意義上有點曖昧。
所以當我們心陽虛的時候就會想要用什麼東西去遮一下自己的胸口，那如果有這個狀況我們桂枝甘草湯是蠻可以用的。那他說「心下悸，欲得按者」，那他在給一個比較可靠的主症就是當你喜歡摸住自己胸口的同時呢，你還覺得心悸，這裡的「心下悸」，其實就不用特別去強調他是心還是心下，因為大概就是這個位置就好了。
那心悸是什麼感覺，就是你坐在那邊感覺得到自己的心臟在跳這件事情，我們一般人是不太感覺得到自己心臟在跳的，但是當你的心的陽太虛的時候，你就會發現這個陰的部分物理的部分的跳動讓你有感覺了，所以這個時候你就可以感覺得到自己的心臟在跳。
所以如果我們有一個癥狀是感覺得到自己的心臟在跳，然後又覺得手蓋在胸口這裡比較舒服一點，那就是一個心陽虛的現象，那就可以用桂枝甘草湯。那當然他周邊的證狀就是這個人覺得心慌慌的，散神散神的，覺得心亂心亂的，這樣子也有可能會用得到。那我們一般這個心陽要散掉，容易心慌心亂散神的話，我們也有可能用到時方的生脈散，因為生脈散也是我們常常用來救這個麻黃副作用的方子，就是因為它把這個心氣拉散了嘛，所以生脈散把他拉回來，這也是一個做法，所以都是可以的。只是如果有這個想要被按的狀況的話用這個桂枝甘草湯是一個不錯的選擇。
那麼桂枝甘草湯是一個不錯的方子，可是呢，為什麼好像這個方子到今天沒有很紅啊，那大概有幾個點，首先就是桂枝甘草湯它是一個桂枝的劑量用的非常重的方子，就是說它是拿四兩的桂枝然後呢，就三碗水煮成一碗水一次喝下去，是頓服，是一次喝完。那你想想看，一帖桂枝湯是三兩桂枝分三次喝，平均一碗裡面只有一兩桂枝的濃度對不對，而這是四兩桂枝就一次下去，所以他的桂枝濃度就比桂枝湯要高，當然它的炙甘草濃度也比灸甘草湯要高啦，不過灸甘草我們沒有看得那麼嚴重啦，所以就桂枝比例很重，而這個湯要有效呢，就是要甘草跟桂枝放那麼重才有效，你用少了沒什麼效果，所以呢我們如果臨床上要開桂枝甘草湯用現在的劑量的話，至少桂枝8錢以上，甘草6錢以上，這是至少，那如果照張仲景的這個四兩來算的話，我們乘以0.3或者0.4就是一兩多了，一兩半左右的桂枝，那一碗湯裡面用到一兩半的桂枝，如果你問我的話，我就覺得沒什麼啊，我常常喝啊。就是桂枝用很重，我們很普通，像我煮什麼小建中一樣的下去啊，這不是很普通的這個劑量嘛。
可是呢，我們這個歷代的時方的世界裡面的本草研究，他們的這個研究的聲音跟經方世界是不斷的互相干擾的，像是我們如果是只看經方的世界的話，其實你可以看到一個很簡單的現象，就是光是桂枝這一味葯，其實沒有什麼發汗的能力的，那，像我有時候煮葯啊，煮什麼小建中湯或者什麼湯的時候，忘記把姜切進的這種事情也會有的，那忘了把姜煮進去，那碗桂枝湯喝起來著怎麼樣，就是沒有一點辣味，然後就甜甜的，你說桂枝很辛烈嗎，其實不會，肉桂的味道比較濃，桂枝的味道淡淡的，所以整碗湯就覺得淡淡的沒什麼味道，至少沒有什麼辣味，然後也沒有什麼發汗的力道，所以說如果只用桂枝的話，其實並不見得會讓人發汗。
可是呢，時方世界對本草的解釋，他們在看待《傷寒論》的方的時候，往往就會覺得桂枝湯是桂枝在讓人發汗，他並不考慮桂枝湯裡頭有姜，也不考慮桂枝湯如果真的能發汗的話，為什麼還要喝稀飯還要蓋棉被，那他就是糊裡糊塗的看，就說啊，桂枝湯解肌啊，出汗啊，然後桂枝出汗，桂枝很熱，桂枝很辛。然後這樣子的時候，就會變成如果他看到一個條文說，啊，發汗過多，所以要用桂枝甘草湯，它的那一個邏輯框架會說你已經是發汗過多，你吃桂枝又發一身大汗那還得了，會加速死亡嘛，所以在直覺上會跳掉這個方，就是不同的本草框架看這個方的感受會變得不一樣。那如果我們自己吃經方的話，桂枝一兩二兩這樣煮下去有什麼有關係啊，譚述渠8兩桂枝就開下去了，像這個，所以這個以我們常常在吃經方的角度就覺得這沒什麼了不起的劑量啊，可能甘草二兩一次煮出來很甜啊，甜得嚇死人，大概是這樣子，是甜得嚇死人，不是辣得嚇死人。
那，所以這個方子呢，因為可能是因為這樣的原因，所以用起來就變得不順手，就是比如說我們現在一般開經方，都習慣乘0.1做在一碗湯裡面，對不對，就是桂枝三兩就開三錢，這樣子很多經方就這樣開也很有效啊，可是桂枝甘草湯如果你乘以0.1的話就沒有效，他的藥性是很薄弱的，當然我也不能說絕對沒有效，就像有同學我剛才說胸口好像想用手遮一下，他就配一罐桂枝甘草湯的科學中藥吃一吃，那這樣子吃了之後有沒有好一點，那也有好一點，就是要有一些些效果還是有可能的，但是你要確保這個葯一定有效的話，那低劑量是不太有用的啊。所以同學就知道這些點的話呢，就會知道說啊這個方子其實是蠻可以這麼用啊，就是不用害怕。
那這個桂枝甘草湯這一條呢，其實也等於是在為後面的條文做一個轉折點，因為這一條之後的幾條是在講奔豚，那奔豚呢就是當一個人心陽虛的時候啊，他的身體又剛好有水氣，就是我們說的水邪或者說是水毒，那以這個中醫的人體觀來講的話，心陽跟腎陽往往是同進退的，那心陽一虛，腎陽也虛了，於是這些水邪就不受你的身體的管束，就開始犯上作亂，於是就產生一個好像肚子下面有個東西在跳動，然後往上沖的現象，稱之為奔豚。
那麼桂枝甘草湯呢，他所處理的呢就是心陽虛了，可是這個人並沒有什麼水邪的狀況，那就用桂枝甘草湯。那後面這個苓桂棗甘湯呢就是心陽虛了又有水邪，於是就形成了奔豚的狀態，那就用苓桂棗甘湯。那像我們之前在《咳嗽篇》的那個苓桂味甘湯，那這個比較是虛的方式不一樣，然後身體裡面水分布也不一樣，所以他形成另外一個證狀。那又或者是，如果是不是牽涉到心陽，只牽涉到水邪的話，那這個跳動的感覺可能還是有，但是呢就用別的方子治，比如說小半夏加茯苓湯，有類似的證狀。或者是五苓散有一條是這個人肚子裡面有跳動還是頭昏，但這是純粹的水邪痰飲，跟心陽虛沒有關係了，所以就是同學我們在讀傷寒的時候在讀到條文以後跟其它條文做出一些區隔的話啊，其實就會變得很容易理解。就是病機的加減進退跟癥狀的加減進退跟藥物的加減進退，就是這些東西都可以扣合在一起，就是從這個角度來講，《傷寒論》本身的矛盾很少，非常容易讓人理解他的，像張仲景的編排，也讓人覺得——哎，其實很用心啊，先介紹一個心陽虛的狀態，再介紹一個心陽虛再加上有水邪是一個什麼狀態，這樣一層一層來分析的話，其實對於學習者的學習來說呢是很有用的。
補坎益離丹&（心）陰陽辯證
那我們再接下來講奔豚病之前呢，我先跟同學講介紹一個講義上面附給同學的方子。就是鄭欽安的補坎益離丹[7]，我為什麼要介紹補坎益離丹呢，其實啊，桂枝甘草湯的這個道理是很簡單的。那用起來也是有療效的，但是呢，如果我們這個心陽虛的病人他有一些多一點的證狀的話，其實用這個鄭火神的這個補坎益離丹的效果會比較好一些。
這個補坎益離丹啊，它的主治範圍甚至可以包含到陽虛的心跳不規律，所以我們要學會怎麼樣辨證，怎麼樣的情況是心陰虛，怎麼樣的情況是心陽虛，那你看鄭火神他怎麼寫的啊，他這個補坎益離丹他一開始治療的主證是心慌心跳，就是我們說的心悸的感覺嘛，對不對。那，那鄭火神就寫說一般呢心慌心跳我們都要把它分成心血不足還是心氣不足，他是拿血跟氣對舉哦，我們說心陰心陽也可以，那心陰不足的人呢，就會有陰虛的證狀，那陰虛的證狀我們在介紹麥門冬湯跟灸甘草湯的時候都講了很多了，對不對，同學多少也有一點印象。那在陰虛的框架之下的心慌心跳的話那當然是用滋陰的葯沒有錯啊，那他說這個陰虛的人會比較容易煩啊，小便容易黃啦，然後皮膚比較枯槁啦，然後精神比較亢奮啦，那脈比較跳的快或者洪大啦，當然那脈跳的快沒有意義啊，因為陽虛的時候脈也會跳的快，所以這個脈跳的速度不是一個主要的辨證點。
那因為我們一般中國啊，近幾百年的用藥傳統，有人心慌心跳這樣子，那就說，啊，你心血不足，所以心神不寧，所以要吃什麼啊？天王補心丹[8]，那天王補心丹就是一串滋陰的葯。所以就是說中醫在過去幾百年有時候有這樣一個習慣，就是好像不太喜歡用補陽的葯，好像說補陽葯容易上火，然後就都用滋陰的葯，所以就寧心安神的葯啊，什麼天王補心啊，益智啊，遠志啊酸棗仁啊也就是這一類，就是都是比較滋心陰為主這個角度來做，所以鄭欽安他就覺得說那其實很多人心臟的不對勁是有陽虛的情況的，那如果你弄錯了，用那些滋陰的葯來治的話是沒有效果的。
於是他就說你看啊，如果是陽虛的心慌心跳是怎麼樣，他就說那個人一定是比較沒有精神啦，比較懶啦，然後呢，或者是講講話，做做事呢，就覺得哇人很累，就覺得發熱，容易出汗，那像這些都是陽虛，那甚至是如果是陽虛的很嚴重的人甚至會影響到消化機能會吐的啊，或者是脈一定是很細，是空空的，那當你發現這個人的心慌心跳是屬於陽虛的時候呢，鄭欽安就推薦用他的這個補坎益離丹。
而補坎益離丹它的用藥的重點是說，其實人的心跟腎是有同進退的現象的，所以如果你要治心陽虛的話，你還要鎮固腎陽，就是用蛤蜊粉啊附子啊這些葯，還有甘草，甘草的話，甘草怎麼能夠正固腎陽啊，鄭欽安他在說明潛陽丹時候他有講，他說其實啊，甘草這味葯，四逆湯也用甘草，甘草乾薑附子，他說甘草這味葯就好像我們燒一個火，那個炭如果在燃燒的時候還沒有完全熄滅還有些灰蓋住，那這個炭就可以用一種很慢的方式氧化，你到第二天把它挖出來還可以繼續生火，燒過炭的人大概都有這個經驗，對不對，那如果你不埋那個就會很快燒完，所以要補腎陽這樣的話，你當然就是在上面蓋一層土，把它燜在裡面用很和緩的方法運作，所以他認為補陽葯啊你加了甘草是有意義的，並不是說加了甘草就變成中焦葯，而是加了甘草後能夠讓陽以一個更穩定的方法在命門裡面燃燒。當然我們用肉桂的話本身就會穩定在命門，那如果用附子的話就不妨用甘草來穩定他的藥性啊。
所以他用這樣子的角度，那它桂的話就用桂心，那用桂心有沒有關係，因為桂心和桂枝其實我們現在在臨床上的感覺是藥性是差不多的。所以你用張仲景說的桂枝或者桂心都可以啊，這個倒是沒有什麼關係，所以呢，就是不但是補心陽補腎陽，並且加一些藥味來把這個陽氣拴住啊，尤其是拴住腎陽，那這樣子的話，陽氣才能長長久久的，其實這樣子的做法是很有意義的。
我們在臨床上面如果要治療陽虛的心臟病，其實不見得是桂枝要放得多，反而是附子要放得多，尤其是那種不可逆的心臟的那種血管病變，那附子要放得很多很多才能夠把這個陰實扭轉回來，那那個是下一次上課時會給大家介紹的那個李可在用的溫氏奔豚湯[9]，那附子就用得好重的，從這個現在劑量的一兩到八兩都有可能。那其實這個補坎益離丹真的要用的話，也可以用到現在劑量的一兩到八兩，就是說你一開始開一兩附子，然後吃起來沒什麼感覺就加一兩，覺得感覺還OK就再加一兩，就這樣子一天一天加到八兩，這其實也可以算火神派，火神派用附子沒有那麼重。但是像是李可啦，或者是唐步祺啦，或者是譚述渠啦這些人附子常常是加加加就加到8兩的。
那這樣子的一個方子，其實同學你想想看，以臨床上的使用來說的話呢，如果你是心慌心跳的話，你用這個補坎益離丹是可以的。如果你是陽虛型的心跳不規律的話用這個方子也會有幫助的，那不過陽虛型的心跳不規律的話，像是唐步祺在用的時候就把那個附子一開始就開到
那另外就是我們說心陰虛用炙甘草湯，心陽虛用桂枝甘草湯，或者是它衍生出來的補坎益離丹。那心跳不規律或者是心瓣膜病還有沒有其它的可能性啊，那當然有啊，所以同學也不要急，不要急著說，不要急著說現在就認為可以治療所有的心臟病，並不是這樣子的。
像如果你看張仲景的那個《胸痹篇》，他那個心絞痛，他用的藥物像是瓜蔞薤白白酒湯，瓜蔞薤白半夏湯，這些結構都是很像是這個《傷寒論》上的陷胸湯的結構。那這些結構的藥物是在說什麼呀，它是在說，你的心臟會跳動出問題，有些毛病，其實是有很多粘粘的痰啊好像粘在你的心臟的附近，讓你的心臟好像背著很重的東西在走路，所以心臟受不了了。那如果你要治療這個東西的話，你必需把這些痰拔掉，所以張仲景一路的用藥就是要把胸腔這個區塊多餘的液體把他拔掉的。所以這些多餘的水要拔掉，那是木防已湯，也是要把這個心臟區塊多餘的水毒拔掉，才能讓心臟恢復正常。所以這一類的病就是另外一個主證框架的事情。
陰實逆生型心臟病治療原則
那另外呢，像是張仲景的治心臟病的方子還有另外一個，還有另外一系列的葯呢，好像都是理中湯的底子，就是以調補脾胃為優先，那這個調補脾胃為優先這件事情。這，我想這是肖聖揚老師那邊解釋的比較漂亮一點吧，他就說，其實如果以陰實逆生的角度來說，這個脾陰實就會生心陰實，所以很多人呢，他的這個心臟的問題是脾陰實傳過去的。那我們現在其實台灣脾陰實的人很多啦，就是每天吃的生生冷冷的，嘴唇都黯然無光的，那舌頭一伸，舌苔都是又白又紅的，脾太濕了，或者是脈把的右手的關脈都是軟趴趴的，那像這樣子脾胃太濕的人呢，他的心也就會陷入陰實的狀態啊，就是陰實逆生的這個原則。
所以像這樣子的心臟病，或者是心跳跳得不規律，一定要叫他伸出舌頭看看他是不是一個脾陰實的人，如果他是一個脾陰實的人，你要給他吃什麼平胃散啦，或者是理中湯來健脾啦，要讓脾胃好起來了，他的這個心臟的問題才會好起來。
奔 豚
【7.34】 發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚也，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。
茯苓枝甘草大棗湯方
茯苓半斤 桂枝四兩 甘草二兩（炙） 大棗十五枚（劈）
右四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，減
那再來呢，我們就開始講到奔豚，那他34條他說，一個人啦，發汗之後，這個人肚臍以下呢感到一撮撮在跳動，他說這是快要發作奔豚了，那就用茯苓桂枝甘草大棗湯主之。但是呢，奔豚如果真的發作起來的話呢，其實不止是在肚臍這裡跳動。那我在這個講義的地方有把《金匱要略》關於奔豚的條文收在這裡啊，講義第40頁。那，我們也可以參考一下。因為我們的桂林本他的奔豚並沒有特別分開出來一個篇章，就是它的苓桂甘棗湯呢跟奔豚湯兩個方就在這邊的就出現了。然後呢，另外一個桂枝加桂湯呢就跟這個《太陽篇》的火逆條文合在一起，那這也是個合情合理的安排。不過《金匱要略》又把奔豚條文再收在一個單獨的篇章，那它有一個開場白的條文是我們桂林本沒有的，所以《金匱要略》這個8之11條我們稍微看一下他的那個第一句話，這句話因為桂林本沒有，所以我們在這裡介紹。
《金匱》師曰：病有奔豚，有吐膿，有驚怖，有火邪，此四部病，皆從驚發得之。
這個「師曰」，就是張
所以張仲景的書裡面所說的這個「驚發」呢，不如說是一種對身體有劇烈的震蕩或者說是刺激的療法，就是對身體有撞擊性的療法，因為我們現在還沒有讀到後面的火逆條啊，他後面我們《太陽篇》還有一條條講到火逆的問題，就是仲景的時代有一種療法是拿這個很粗的金屬針用火烤得燙燙的，然後刺進人的身體裡面去，那這一刺之下呢，如果以心情來講的話對扎針人嚇都嚇死了啊。這是一個很大很大的酷刑，特別像我們現在的針灸的針這麼細，插進去都不會痛，他那個是烤肉串的針啊，這樣燒得燙燙的這樣刺進去，所以那個人嚇都嚇死了。然後呢除了嚇到之外呢，這麼大的熱量一下子灌進人的穴道，他會，如果不是在適當的體質之下，比如是太陽感冒的話，張仲景處理這個火逆的時候就是這樣子一個巨大的刺激進來之後，他可能會，那個熱度會逼得你的血氣都脫位，就是血裡面的陽氣被這個熱度刺激了散出來的樣子。然後血裡面的陽氣散出來以後，那血漿就會滲出來，那整個人就會變黃怎麼樣子。就是這樣的一種張仲景的心目中的不當的治療法。而插了這一針之後針拔出來，那個針孔那麼大，然後呢受了風，然後針孔受了寒又怎麼樣，然後就變成桂枝加桂湯的奔豚證。
所以說他這樣子的一種療法，就是如果是我們想像漢朝時代的療法，有這種火針療法，或者是拿巴豆這種很熱很熱的泄葯把它一泄就以為什麼都解決了，有這樣的療法的話。那這些療法都包括在廣義的驚發之中的話，那比較能夠解釋說，啊這個如果是吐膿的話，感覺就是在用火針或者是用一些太熱的瀉藥治療的時候害這個人身體裡面上火了，然後燒到後來就有發炎啊化膿的現象，就只能這樣解釋了啊，不然的話為什麼這個人沒事就嚇到要吐膿的，但是如果用火針這一類的療法，有可能身體裡面堆了太多的熱氣找不著出口，那有可能會產生這類的問題。
那至於說奔豚呢，就是當這個人嚇到了或者是受寒，心陽一散掉，那發汗太多也有可能就是產生奔豚的現象，那至於說驚怖或者火邪的話，那《傷寒論》本身就有清楚介紹的東西，像是當你用火針之後，那這個人可能會有驚怖的問題。那驚怖的問題也不一定是火針啊，就是柴胡龍骨牡蠣湯啊，就是說，《傷寒論》的裡面有講到說，當一個人遇到不當治療會變成柴胡龍骨牡蠣湯證，那這個證狀就是處在嚇到的狀況，就是跟他講一句話他就「哦」（JT模仿受到驚嚇的顫抖一下的動作），就是變成這樣子神經質的樣子，那就是驚怖啊，確實有一組癥狀是治療的方法。
那火邪的話，那這個火逆的條文在講什麼，桂枝去桂加龍骨牡蠣，或者是宋本的話是桂枝去桂加蜀漆龍骨牡蠣，就是要讓龍骨跟牡蠣這種收攝元氣的葯把你已經血液裡面逼散的陽氣再抓回來啊，或者是桂甘龍骨牡蠣湯，桂枝甘草龍骨牡蠣湯這些都是在處理火邪的。所以呢從張仲景的書本的內容來說的話，對對對，人的身體受到重大刺激的時候，可能會有這些事情產生。
那下面一句話在定義奔豚，就說奔豚這個病呢是從小腹開始往上沖，衝到咽喉，那發作時候那個人難過得不得了，然後呢發一發又停一停，他說這個多半是從驚恐得之，那我想驚恐是有道理的，因為奔豚病在歷史上記載的醫案真的就是好像被嚇到之後這個心陽腎陽就散掉了，然後身體的水邪會作亂，所以這種心理上引起的問題呢，它還是存在的，所以呢我們不會反對張仲景的說法，當然這不一定是惟一的可能性啊，只是在那個年代來講這是一個可以說得通的說法，那我們接下來再來介紹後面的條文跟方子，我們先來休息一下。
（本課完）
[1] 俞長榮，中醫內科專家。福建永泰人。醫承家傳，後開業行醫。１９５６年後，歷任福建省中醫研究所文獻研究室主任，福建中醫學院院長、教授，中華全國中醫學會第二屆常務理事、福建分會副會長。對《傷寒論》頗有研究。著有《傷寒論匯要分析》，主編有《串雅外編選注》等，撰有《傷寒論精華在於診治大法》等論文。俞長榮教授創立的久瀉驗方是治療消化性潰瘍的必效方劑。
[2] 銀翹散組成：連翹一兩，銀花一兩，苦桔梗六錢，薄荷六錢，竹葉四錢，生甘草五錢，芥穗四錢，淡豆豉五錢，牛蒡子六錢。上為散。每服六錢，鮮葦根湯煎，香氣大出，即取服，勿過煮。肺葯取輕清，過煎則味厚而入中焦矣。病重者，約二時一服，日三服，夜一服；輕者三時一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服。
[3] 桑菊飲《溫病條辨》卷一上焦篇方。組成：杏仁二錢，連翹一錢五分，薄荷八分，桑葉二錢五分，菊花一錢，苦梗二錢，甘草八分（生），葦根二錢。上用水二杯，煮取一杯，一日二次。
[4] 玉鑰匙【來源】《三因極一病證方論》卷十六。【組成】焰消
[5] 普濟消毒飲中藥的一種，屬於清熱解毒類，主治大頭瘟。其配方出自《東垣試效方》。但其臨床應用要注意隨證加減，使用時忌服辛辣、刺激、油膩飲食，陰虛患者慎服。組成：黃芩（
[6] 達原飲檳榔（
[7] 補坎益離丹用治心腎陽虛諸症，尤以心陽不足為適應證。藥物組成：附子
[8]天王補心丹同名方約有9首，現選《校注婦人良方》卷六方。組成：人蔘（去蘆）、玄參、丹參、茯苓、遠志、桔梗各五錢，生地黃四兩，當歸（酒浸）、五味、天門冬、麥門冬（去心）、柏子仁、酸棗仁（炒）各一兩。上為末，煉蜜為丸，如梧桐子大，用硃砂為衣。每服二三十丸，臨卧竹葉煎湯送下。
[9]溫氏奔豚湯本方由附子、肉桂、紅參、沉香、砂仁、山藥、茯苓、澤瀉、牛膝、炙草組成，是山西省中醫學校溫碧泉老師遺方，與《金匱》奔豚湯名同方異。本方由人蔘四逆湯去乾薑，桂附理中湯去白朮，桂附八味丸去熟地、丹皮、萸肉，加沉香、砂仁、牛膝而成，是一首純陽益火，救困扶危妙方。溫熱靈動，徹上徹下，通行十二經表裡內外。
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