柴胡桂枝幹薑湯及其運用 作者：張長恩

張長恩 發表於 2005年10月26日首都醫科大學中醫藥學院中醫系傷寒教研室原載於《北京中醫》第4期柴胡桂枝幹薑湯證在仲景書中凡兩見：一是《傷寒論.辨太陽病脈證並治下》的第147條，二是《金匱要略.瘧病脈證並治第四》的「附《外台秘要》方」。前者為外感傷寒病而設，後者為內傷雜病而立，而兩者之間又存在著密切聯繫。本方證目前在臨床上仍每多見，茲探究如下。原文解說《傷寒論.辨太陽病脈證並治下》第147條說:「傷寒五六日，已發汗.復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之。」這是說傷寒五六天，已用汗法解表，又用下法攻里，而病仍不解除，為治法不當所致，而胸脅滿、往來寒熱、心煩，是少陽病的主證，因知邪入少陽，樞機不利。少陽主膽和三焦，邪入少陽，膽火內郁，津液被傷，則見口渴；三焦決瀆失職，水飲內結，氣化失司，則見小便不利；水飲結於胸脅則胸滿微結；邪熱與水飲鬱結在里，不能外達而上蒸則頭汗出；水飲雖結未及於胃則不嘔。本證病機為邪入少陽，三焦不利，津傷飲結，寒熱互呈，治宜和解少陽，溫陽生津，用柴胡桂枝幹薑湯。《金匱要略?瘧病脈證並治第四》附《外台秘要》柴胡桂薑湯：「治瘧寒多微有熱，或但寒不熱。」本條是說瘧邪伏於少陽，方用柴胡桂枝幹薑湯。2 湯方釋義 柴胡桂枝幹薑湯，由柴胡、黃芩、桂枝、乾薑、瓜蔞根、牡蠣、炙甘草組成。劑量比值為8:3:3:2:4:2:2。用法：上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，分3次溫服。　　 本方組織結構，可分為3組。一是柴胡、黃芩，清解少陽邪熱，以除少陽半表半里未盡之邪。二是桂枝、乾薑、瓜蔞根、牡蠣溫陽生津，以治飲結津傷，桂枝、乾薑溫通化飲，瓜蔞根、牡蠣生津散結。三是炙甘草和中，調和諸葯。三組藥物相合，寒溫並用，攻補兼施。既有和解少陽之功，又有溫陽生津之效。葯證相符，則少陽得和，樞機暢達，諸證悉除。方後云：「初服微煩，復服汗出」。這是葯後表裡陽氣暢通、津液布達、正復邪退的表現。　　3 病案舉例　　3.1　脅痛腹脹(慢性乙肝) 患者，男，41歲。初診於1999年4月10日。患慢性乙肝3年余，曾在某某醫院治癒。半月前因遷家勞累，心情不快，口苦咽干，口渴心煩，但不多飲，四肢倦怠，兩脅脹痛，右脅尤甚，不欲納食，午後腹脹特重，大便稀，1日3行，小便反少，1天才1次，舌淡邊紅苔滑，脈沉弦細。據上脈證，診為膽熱肝鬱，脾不健運，津虛飲結。投以柴胡桂枝幹薑湯：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，乾薑6g，天花粉12g，牡蠣6g，炙甘草6g。上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，分3次溫服。服上方7劑後，諸證大減，口已不渴不苦，欲飲食，四肢有力，脅時痛，腹稍脹，舌淡苔薄，脈弦細，以本方合當歸芍藥散14劑而愈。1個月後複查肝功，未見異常。3.2　右脅疼痛(肋膜炎)患者，男，32歲。初診於1997年7月5日。1周前，因勞動汗出，洗冷水澡著涼而感冒，發熱怕冷，頭痛，右脅痛甚，於某醫院診斷為「肋膜炎」，服抗生素、輸液等，頭痛雖止，脅痛不除，不敢深呼吸，往來寒熱，口苦咽干，口渴不多飲，納呆不嘔，頭汗出而身無汗，大便略干，2日1行，舌淡邊紅苔白滑，脈弦緊。辨為少陽樞機不利，津傷飲結證。選用柴胡桂枝幹薑湯：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，乾薑6g，天花粉12g，牡蠣5g，炙甘草6g。以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煮取500ml，每日分3次溫服。服3劑後，寒熱除，口已不苦不渴，咽亦不幹，頭汗止，脅痛亦輕，舌淡苔薄，脈沉弦，繼上方4劑而愈。3.3　心慌心悸(冠心病)患者，男，73歲。初診於1988年4月1日。4年前患冠心病，曾住院治療3個多月。近日來因情緒波動、勞累，心慌心悸又作，曾服消心痛、復方丹參片、生脈飲等葯不效。診見神情抑鬱，肢體倦怠，身重乏力，胸脅滿微結，口苦咽干，口渴心煩，但不欲飲，小便不利，大便溏軟，1日2次。舌淡邊紅苔白，脈沉弦細滑。辨為膽熱肝鬱，脾寒不運，津傷飲結。投以柴胡桂枝幹薑湯：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，乾薑6g，天花粉12g，牡蠣6g，炙甘草6g。上藥以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，每日分3次溫服。9劑而痊癒。 3.4　小便不利(泌尿系感染)患者，女，34歲，初診於1998年3月13日。2年前患尿急、尿頻、尿疼，在某某醫院診為泌尿系感染，用抗生素、輸液等治療已愈，半年後每因勞累而作，同樣治療又愈。上周洗澡受涼，頭痛，發熱惡寒，小便急而頻數，自服速效傷風膠囊、奧復星等不愈。現症：尿急，尿頻，往來寒熱，胸脅滿悶，心煩起急，少腹脹痛，月經尚常，大便溏軟，日行2次，納食不甘，身倦乏力，舌淡邊紅苔白滑，脈沉細弦滑。診為少陽失和，津傷飲停。治以柴胡桂枝幹薑湯：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，乾薑6g，天花粉12g，牡蠣6g，炙甘草6g。上藥以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，日3次溫服。服3劑後，尿急、尿頻大為好轉，寒熱亦消，他症亦輕，繼服3劑而痊。3.5　眩暈(美尼爾氏綜合征)　　患者，女，29歲，初診於1998年3月5日。自述患美尼爾氏綜合征已2年半，近因家事繁擾，郁怒而誘發。診見：眩暈陣作，發時耳堵耳鳴，噁心欲吐，閉目休息片刻方止；口苦咽干，口渴心煩，烘熱汗出，胸悶以長出氣為快，不欲飲食，食不甘味，腹脹便溏，日行3次，月經2月1行，舌質淡暗，苔膩，脈沉細弦滑，辨證為膽熱肝鬱，脾虛不運，津傷飲留，選用柴胡桂枝幹薑湯治之：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，乾薑6g，天花粉12g，牡蠣6g，炙甘草6g。上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煮取500ml，每日分3次溫服。7劑而痊癒。4 現代運用　　根據國內醫家報道，結合個人臨證實踐，只在抓住本方證病機，就可運用於現代醫學諸多病證：如運用於1)消化系統疾病：如胃、十二指腸潰瘍、慢性胃炎、胃下垂、急慢性膽囊炎，膽石症、膽道感染、急慢性肝炎、肝硬化、亞急性腹膜炎等。2)呼吸系統疾病：如肺炎、肺結核、肺門淋巴炎、胸膜炎等。3)泌尿系統疾病：如泌尿系感染、急慢性腎炎、腎病綜合征、尿毒症等。4)神經系統疾病：如神經衰弱、癔病、神經質、癲癇、心悸、不寐、臟躁等。5)婦科疾病：如附件炎、子宮功能性出血、乳腺增生等。6)其它疾病：如急慢性中耳炎、結膜炎、濕疹、頭部癤腫、美尼爾氏綜合征、陽痿、糖尿病、放療後味覺缺乏症等。均可取得良好療效。 5　體會5.1　反覆辨證，探求病機　　柴胡桂枝幹薑湯證，列於《辨太陽病脈證並治下》，因其有「胸脅滿微結」症，所以，既要與結胸證做出鑒別，又要與柴胡桂枝湯證進行辨證。近代著名中醫教育學家冉雪峰先生對此有一段精闢的論述，他說:「按此條承上支結而言微結，結胸正當心下，無所謂支。其證劇，其葯重，無所謂微。曰支曰微，是辨結胸後，推類盡致，以窮其理而盡其義。兩條均冠傷寒，一，六七日，一，五六日，正當進退出入時期。但上條未經汗下，此條既發汗，而又復下，下早成結胸，上文已詳，外證未解，不可攻里，上文已詳，今先汗之，而後下之，治不為逆。何為胸脅滿，成微結。此必汗過，或汗不徹，下遲或下太早，原因複雜，一言以蔽之，未能恰如分際。既成微結，將何濟後，汗耶，下耶，攻耶，和耶，溫耶，清耶，何去何從，何所適應，然此要以病機證象為準則，未可臆度。本條無惡寒厥逆垌卧等證，未至亡陽。無液涸循衣摸床等證，未至亡陰。又無腹痛胃家實等證，亦未傳陽明。所謂胸脅滿，仍是太少兩陽循行區域，陰氣不充，故小便不利，陽氣不布，故頭汗出。吃緊尤在往來寒熱四字，汗則寒熱當除，下則寒熱當罷。正邪並爭，一往一來，而渴而煩，想見鬱閉遏抑、欲出不出景象。此際小柴胡外樞，大柴胡內樞，均在可商之列。但外則少陽而兼太陽，內則陽微而兼陰微，既為太陽少陽的裡層，又為陽傷陰傷的併合。故一面和少陽，一面和太陽，一面救陽氣，一面救陰氣。前上篇末，作甘草乾薑湯，以復其陽；作芍藥甘草湯，以復其陰。此條柴桂乾薑，以復其陽；芩蔞牡蠣，以復其陰，合兩法為一法，萃兩方為一方。方注初服微煩，復服汗出即愈，與蒸蒸而振，卻發熱汗出而愈，不寧解表，而且解里。不發之發，不表之表，下之表和，汗之里和，法外寓法，方外有方，學者當細細體認。」冉先生所論極是。5.2　方隨證定，證由方顯 清.柯韻伯說:「此湯全是柴胡加減法，心煩不嘔而渴，故去參、夏加瓜蔞根；胸脅滿而微結，故去棗加牡蠣；小便雖不利而心下不悸，故不去黃芩，不加茯苓；雖溫而表未解，故不用參而加桂；以乾薑易生薑，散胸脅之滿結也。」考《傷寒論?辨太陽病脈證並治中》第96條的小柴胡湯方，由柴胡、黃芩、半夏、生薑、人蔘、炙甘草、大棗7葯組成。功能和解少陽、暢利樞機。主治往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔的少陽病之樞機不利證；而《金匱要略?瘧病脈證並治第四》附《外台秘要》的柴胡去半夏加瓜蔞根湯，功能和解少陽，清熱生津，主治瘧病津傷口渴證。因此，柴胡桂枝幹薑湯，可以視為柴胡去半夏加瓜蔞根湯再減人蔘、大棗，以乾薑易生薑，再加桂枝、牡蠣。功能和解少陽、生津化飲，主治胸脅滿微結、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩之少陽病兼有津虧飲結證。本方還可看作是小柴胡湯去參夏姜棗，與桂枝甘草湯、甘草乾薑湯、瓜蔞牡蠣散的合方，同樣具有和解少陽、生津化飲之功。總之，對本方的組織結構、功能效用，分析得愈透徹，理解得愈深刻，則臨證用方論治就愈正確。 5.3　實踐驗證，推廣應用 　　在臨床實踐中，依據上述柴胡桂枝幹薑湯證的理論為指導，曾治驗上述諸多病證。可以發現，臨證時只要謹守本方證病機，正確地使用本方，結合具體情況，在原方的基礎上，或加、或減、或化裁、或合方，靈活運用，用之得當，每收良效。柴胡桂枝幹薑湯的臨床體會柴胡桂枝幹薑湯是張仲景《傷寒雜病論》的一張名方，如果使用得當，臨床可以治療許多疾病。尤其是對於消化系統的慢性疾病，往往收效甚捷。今不揣淺陋，舉病例數則，對運用本方的一些體會做些小結，望能拋磚引玉。　　病例一，膽結石案：　　吳祥埕，男，43歲。有膽石症。2003年並發胰腺炎曾住院治療，但遺左上腹部牽及背部疼痛時作時止，多方就診，省立醫院的專科醫生建議手術治療，患者拒絕。長期服用膽石通、消炎利膽片並注意清淡飲食和適當的體育鍛煉，體重減輕十餘斤，病情尚穩定。2004年3月2日就診，訴口苦，腹脹，背部肩胛骨疼痛，尤以夜間為甚，大便較溏，時有腸鳴，納可，小便利，舌質淡紅苔薄白，脈弦。初診予大柴胡湯去大黃服用後上腹部疼痛癥狀稍緩，但余症無緩解。二診細加診察：患者膚白而細膩，平常易汗出，如稍加運動即滿頭大汗，腹軟，無明顯壓痛，口中苦且感粘膩，心下部有振水音。恍悟患者目前的主要表現是脾陽不足之象，前方但予清利而無溫陽故效果不顯，結合患者膽石症病史和口苦及口中粘膩等癥狀，患者當前的主要表現為柴胡體質的寒熱錯雜證，且以虛寒之象為主，轉方柴胡桂枝幹薑湯：柴胡10克，黃芩6克，桂枝10克，乾薑10克，生牡蠣10克，天花粉10克，炙甘草6克。2劑。服後患者訴癥狀明顯減輕，但大便仍一日二行，溏薄狀。此後均以柴胡桂枝幹薑湯加味治療逐步減少柴胡和黃芩的劑量，增大桂枝和乾薑的劑量，並加用肉桂或同煎或沖服和黃芪、炒白朮。患者訴自服藥後，大便減為日一行，已成形。精力明顯改善，相較服藥前人更不易覺疲勞，汗出為少，病情漸趨好轉。 　　病例二，頑固性腹脹案：　　林盼，女，32歲。以上腹部腹脹6年，加劇5天為主訴就診。患者訴上腹部脹，有微痛，食後5至10分鐘更甚，持繼1至2小時後可自行緩解，腹中覺飢，不影響進食，腹中時有矢氣，雖有矢氣腹脹不緩解。納食喜溫畏涼。口苦口中有粘膩感。大便2至3日一行，時間不長，不用力，小便黃。冬天四肢冰冷。經前不乳脹，月經血塊多，色黑紅，無痛經。白帶多色黃質粘味臭不癢。夜寐多夢，入睡可，易醒，起則頭眩，心悸，目眩，頭重，心下部有振水音，腳汗多，舌質淡嫩胖苔薄白而干。脈弱。投以柴胡桂枝幹薑湯：柴胡12克，桂枝10克，乾薑6克，肉桂6克，黃芩6克，天花粉10克，牡蠣10克，炙甘草6克，生白朮30克，茯苓30克，澤瀉30克。三劑。服藥後癥狀明顯緩解，腹不脹，白帶亦明顯減少。過了半個月，患者上症又作，再次就診，投以上方2劑，葯後諸症均解。　　病例三，口渴案： 　　林細明，女，47歲。以口中乾渴近一月為主訴就診。患者訴平時田間勞動後回家口渴到家就直接飲冷水，一月前亦如此後出現口中乾渴欲飲冷水，飲後不解渴，飲多小便亦多，色白，夜間因口乾頻頻起床飲水。咽干不適，胃中有灼熱感，口中苦口中有粘膩感，心下部振水音，頭重頭眩心悸，納食近日明顯減少，大便尚正常，近日因納少故大便次數少。平時月經正常，無白帶。舌質淡紅舌苔黃厚膩表面濕潤，脈濡。初診投以五芩散加石膏、天花粉治之，石膏用至100克，二劑。患者服後訴口乾口苦口中粘膩感稍有好轉，但大便次數多，時呈水樣。時欲嘔。二診，細為診察，腹診所見：腹軟，無明顯壓痛，心下部有明顯振水音。近幾日怕冷。舌脈同前。改以柴胡桂枝幹薑湯合平胃散和五苓散：柴胡12克，肉桂10克，乾薑6克，黃芩8克，天花粉10克，牡蠣15克，炙甘草6克，茯苓30克，澤瀉15克，炒白朮30克，蒼朮10克，厚朴10克，陳皮10克，半夏15克，一劑。服一劑後諸症全解。　　我在臨床運用柴胡桂枝幹薑湯時，常以下列為應用指征：　　1、本方屬於治療柴胡體質的寒熱錯雜劑。這裡的「熱」是指肝膽鬱熱，「寒」是指脾臟的虛寒。所以臨床既可見口苦、口乾、口中粘膩或口臭等熱象，又可見腸鳴或便秘或便溏或腹脹等太陰脾虛的寒象。便溏，見於大便次數增多，食冷物時更甚。便秘需與陽明病的便秘相區別，雖大便多日末排，但腹中無所苦，舌苔末見黃厚或燥干之象。腹脹需與用厚朴的半夏厚朴湯、厚朴生薑半夏甘草人蔘湯相區別，雖脹卻覺飢而不影響進食，脹而有矢氣，腹脹並不因矢氣而明顯緩解。 　　2、腹診所見：腹軟，心下部有振水音，臍旁或臍下或臍上有悸動。　　3、與半夏瀉心湯同屬於寒熱錯雜劑。半夏瀉心湯以嘔，痞為主證，柴胡桂枝幹薑湯主證中一般沒有嘔證。　　4、方中有瓜蔞牡蠣散，其方證的界定是「渴不差者」。所以有的患者渴感明顯，飲不解渴，甚則喜冷飲，渴飲無度。臨床上有時易與石膏證相濕淆。鑒別在於本方之渴，唇舌多不幹，口中不呼熱氣。——————摘自以下網址：http://ngotcm.com/forum/viewthread.php?tid=31668
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