張錫純活血化瘀思想探析

　　張錫純為近代中西醫匯通學派的代表醫家之一，所著《醫學衷中參西錄》勤求古訓，師古而不泥古，衷中參西，在中西醫結合學術思想的形成和發展歷史中具有重要的地位。他不僅在人體生理、病理的中西理論匯通和藥物功效及運用方面作了大量有益的探討，而且在雜病的治療上積累了豐富的經驗。其中，對血瘀理論多有創見，在其《醫學衷中參西錄》174首方中，具有活血化瘀作用的方劑27首，運用活血化瘀法頗具發揮。本文就其活血化瘀學術思想和運用特色作一探討。

　　對血瘀證的認識

　　張錫純論瘀，推崇仲景，並對王清任治瘀大法稱讚備至。張氏論瘀有以下兩方面。

　　瘀為勞之根由，勞必兼瘀

　　張錫純認為：「人身經絡，皆有血融貫其間……血一停滯，氣化即不健運，勞瘵恆因之而成。是故勞瘵者肌膚甲錯，血不華色，即日食珍饈服參苓，而分毫不長肌肉，壯筋力。或轉消瘦支離，日甚一日，誠以血瘀阻塞其氣化也」；「勞瘵者多兼瘀血」；「其瘀多在經絡」；「其瘀多在臟腑」。統其治法，皆可與十全育真湯治之。分其治法，病在經絡宜資生湯加當歸、丹參；瘀在臟腑之劇者，可用理沖湯或理沖丸理氣活瘀，消堅破結，通血海瘀滯。然治此等症，若只知破血、通血，「往往病猶未去，而形已先傷」。宜培補元氣真陰，配合通氣活血逐瘀法。

　　瘀為痛之原因，不通則痛

　　中醫認為，經絡氣血瘀滯不通是造成疼痛的根本原因。痛證無論虛實，總與氣血瘀滯有關，因此活血化瘀、調暢氣血是痛證最基本的治療法則。在「治氣血郁滯肢體疼痛」的8個方劑中，每方均使用活血化瘀法，尤以活絡效靈丹最具代表性。該方以當歸、丹參、乳香、沒藥四味活血化瘀之品組成，廣泛用於治療各種疼痛：腿疼加牛膝，臂疼加連翹，婦女瘀血腹疼加生桃仁、生五靈脂，瘡紅腫屬陽者加金銀花、知母、連翹，白硬屬陰者加肉桂、鹿角膠，瘡破後生肌不速者加生黃芪、知母、甘草，臟腑內癰加三七、牛蒡子。這些靈活的加減之法，都充分反映了張氏在治療疼痛時對活血化瘀法的重視和豐富經驗。

　　對活血化瘀法的運用

　　氣血相關，活血化瘀不忘補氣

　　中醫氣血理論認為，氣為血帥，氣旺則血暢。由於化瘀之品大多有耗氣之弊，故張氏對血瘀證患者，即使無氣虛徵象，也在化瘀之時佐以補氣。張氏「嘗用三棱、莪術各三錢，治臟腑間一切癥瘕積聚，恐其傷氣，而以黃芪六錢佐之，服之數十劑，病去而氣分不傷，且有愈服而愈覺強壯者。」（《治陰虛勞熱方·十全育真湯》）在《醫學衷中參西錄》中，有較多的自擬方和治驗醫案，為張氏一生之經驗結晶，其中運用益氣活血法的占相當的比例，治病近20種，涉及內、外、婦科，範圍已明顯超越前人。

　　在補氣藥物的選擇上，張氏首推黃芪，盛讚「其補氣之功最優，故推為補藥之長」（《黃芪解》），故在《醫學衷中參西錄》一書中，大凡益氣活血之方必用之。其次是白朮、党參、山藥，常取一二味以助黃芪之力。活血葯中，當歸因其能活血又能生血，內潤臟腑、外達肌表而深得張氏重用。乳香與沒藥、三棱與莪術為張氏喜用之葯對，每擇其一對用之，其中三棱與莪術多用於瘀在臟腑，如虛勞、癥瘕等證，並能開胃增食；而乳香與沒藥多用於瘀在經絡，如痹證、脅痛等證，並以止痛見長。另外，雞內金、川芎、丹參、桃仁、紅花、牛膝等也常被選用，而雞內金因「能化瘀血，又不傷氣分，尤適於氣分虛甚者」。

　　活血止血不留瘀

　　出血證治療的關鍵在於出血，而止血過程中往往可能出現血瘀於局部不能消散成為瘀血，導致血瘀證的出現。因此，在治療出血證時，應注意在止血的同時防止出現血瘀。

　　張氏在治療出血證時十分重視這種病理關係，突出活血化瘀法在出血證治療中的作用，特別是在治療吐衄血、咳血等的治療中。他認為：「吐衄之證，忌重用涼葯及葯炭強止其血。因吐衄之時，血不歸經，遽止以涼葯及葯炭，則經絡瘀塞，血止之後，轉成血痹虛勞之證。」並有「論治吐血衄血不可但用涼葯及葯炭強止其血」的專論。故其止血之方，多伍以活血之法，其代表方如化血丹，方中「三七與花蕊石同為止血之聖葯，且又化瘀血而不傷新血，以治吐衄，愈後必無他患」。藥用三七6克，花蕊石10克，血餘炭3克，寥寥數味，止血活血兼備，藥專力宏，用於治療咳血、吐衄、二便下血等。另外，張氏還承《內經》之法，將具有止血活血作用的葯對海螵蛸與茜草，用於治療血淋及溺血（如理血湯）、女子月經多且久（如安沖湯、固沖湯）等。

　　通補胃腑，氣血流暢不壅滯

　　中醫理論認為，六腑傳化物而不藏，以通為用，用藥也以通為補。活血化瘀可以使六腑氣血流通，正是中醫「通補」之法在胃腸病治療中的運用。

　　張氏在治療脾胃虛弱之證時，常在調中健胃、補益脾土的同時，輔以活血化瘀法，意在利用活血化瘀葯的流動之性，達到補而不滯之目的。「後天資生納谷為寶，無論何病，凡服藥後飲食漸增者易治，飲食漸減者難治。三棱、莪術與參、術、芪諸葯並用，大能開胃進食」。可見，張氏十分重視脾胃功能在疾病治療中的作用，在健脾胃時伍以活血化瘀法，如十全育真湯等方，既可助補脾健胃之品，加強其補益之功，又可利用其流動之性，防止滋補滯膩。

　　綜上所述，張錫純豐富和發展了活血化瘀法，並在臨床上靈活運用，為後世醫家啟迪思路，非常值得我們學習借鑒、深入探討。如益氣活血法，除用於氣虛血瘀證外，尚可用於單純的氣虛證或血瘀證，臨床上，益氣活血法已被廣泛應用於心腦血管病的臨床治療，體現了中醫學的「治未病」思想。