【病例】謹防漏診：主動脈夾層合併急性心梗

男性，胸痛同時伴心悸、頭暈噁心到底為何？中國醫學論壇報2014-12-13作者：重慶醫科大學附屬第一醫院 魯鵬 黃瑋病例簡介患者男性，77歲，10小時前無明顯誘因突發左上腹痛，呈持續性絞痛、向左肩部放射，改變體位後不緩解，同時伴胸悶、心悸、頭暈、大汗、噁心，立即於當地醫院就診，心電圖檢查提示V1~V4導聯ST段抬高，考慮診斷「急性前壁ST段抬高型心肌梗死（心梗）」，給予靜脈泵入硝酸甘油急診轉至我院重症監護室。既往史及個人史患者30年前發現血壓升高，最高180/120mmHg，考慮原發性高血壓，未規律服藥，自訴血壓控制不佳。精神、食慾、睡眠欠佳，大小便正常，體重無明顯變化。患者長期吸煙，每日約10支；偶爾飲酒，量少。體格檢查體溫36.4℃，脈搏86次/分，呼吸19次/分，血壓163/105mmHg。自主體位，推入病區，神志清楚，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈迴流征陰性，雙肺呼吸音清，未聞及乾濕音，心前區無異常隆起，心濁音界正常。心率86次/分，心律齊，未聞及雜音。腹部平坦，左上腹壓痛，無反跳痛。下肢無浮腫。入院診斷1.急性ST段抬高型心梗，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，Killip分級Ⅰ級；2.原發性高血壓3級，極高危。診治經過入院輔助檢查白細胞10.11×109/L，紅細胞4.06×1012/L，中性粒細胞89.4%。肌紅蛋白（Mb）90.5μg/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）3.7μg/L，肌鈣蛋白T（TnT）0.048μg/L。D-二聚體10.80 mg/L 。總膽紅素14.70μmol/L，谷丙轉氨酶8.8U/L，穀草轉氨酶16.3U/L，尿素7.5mmol/L，肌酐89μmol/L 。 血澱粉酶53U/L，血脂肪酶67U/L。超敏C反應蛋白4.00mg/L。複查血澱粉酶41U/L，血脂肪酶32U/L，Mb56.2μg/L，CK-MB1.8μg/L，TnT0.091μg/L。心電圖：V1~V4導聯ST段抬高0.1~0.4mV（圖1）。

圖1血氣分析：pH7.42，CO2分壓34mmHg，O2分壓139mmHg（吸氧3L/min），HCO3-23.5mmol/L。腹部彩超：因大量氣體干擾，各臟器顯示欠清晰，胰腺顯示不清，余未見異常。冠脈造影：前降支近中段明顯鈣化伴重度狹窄，最狹窄處幾乎完全閉塞，左前降支冠脈支架置入；迴旋支近端重度狹窄，最狹窄約90%；右冠全程多處中度狹窄，最狹窄約75%（圖2）。心臟彩超：左室舒張末徑71mm，左室收縮末徑63mm，左房前後徑36mm，射血分數40%。左室節段性室壁運動異常伴左室功能減退，左室心尖部室壁瘤，最薄處約3.8mm。

圖2胸腹部增強CT及冠脈CT血管造影（CTA）：心臟增大，前降支近段及右冠脈可見鈣化。主動脈弓、胸腹主動脈、脾動脈、腸系膜上動脈及雙側腎動脈開口處、雙側髂總髂內動脈見鈣化，雙側腎動脈開口處輕度狹窄。胸、腹主動脈至腎動脈水平主動脈夾層，瘺口位於主動脈弓，約6mm，真腔位於右側，假腔位於左側，腹腔干、腸系膜上動脈及雙側腎動脈均發自真腔。假腔內見散在斑片狀高密度影及血栓形成，腹腔干開口處受壓，稍狹窄。

圖3治療入院後給予重症監護，持續心電監測，吸氧。予以雙重抗血小板、他汀等治療後急診冠脈造影，並完善一系列檢查。CTA診斷合併主動脈夾層後，停用抗凝葯，予絕對卧床休息，β受體阻滯劑控制血壓和心室率。出院診斷1.主動脈夾層；2.急性ST段抬高型心梗，左前降支支架置入術後；3.室壁瘤；4.原發性高血壓3級，極高危。診治體會該病例以疼痛為主要表現，同時伴有心電圖急性冠脈綜合征（ACS）改變，冠脈造影檢查後均考慮ACS，後經完善相關檢查，發現有主動脈夾層。提高ACS合併主動脈夾層的診斷意識主動脈夾層病情兇險、死亡率高，治療上與ACS不同。前者應儘早溶栓或行介入並積極抗栓治療，後者嚴禁溶栓及抗凝治療，否則易誘髮夾層破裂而死亡。因此，對ACS合併主動脈夾層的早期診斷及鑒別診斷就顯得尤為重要。高血壓是主動脈夾層最常見病因。對考慮ACS者，急性期休克表現、血壓不降反升、血壓改變與休克表現不呈平行關係，應警惕主動脈夾層可能。主動脈夾層合併ACS時，兩者常相互影響，病情更加複雜，主動脈夾層的癥狀往往被忽視。且主動脈夾層與冠心病危險因素相似，以胸、腹痛為主要癥狀的患者一旦合併有心電圖改變時，臨床醫生習慣思維往往首先考慮ACS。需注意的是，約20%的主動脈夾層患者有急性心肌缺血或急性心梗的心電圖改變。上述病例心電圖改變並不能排除主動脈夾層並發可能。上述病例冠脈介入手術為橈動脈徑路，不經過降主動脈，因此手術導致降主動脈夾層的可能性小，主動脈夾層應為此次胸痛原因，冠心病可能為並存病或「旁觀者」。如何鑒別主動脈夾層所引起胸痛多開始即達高峰，疼痛部位沿血管內膜撕裂方向轉移，持續時間長，止痛劑、硝酸甘油治療效果差，可伴有血壓升高，心肌酶正常或輕度升高。主動脈夾層心電圖一般只有ST段抬高，而無Q波形成且無動態變化。上述表現與急性心梗壓榨性痛逐漸進展至高峰，疼痛部位、放射部位相對固定，心電圖和心肌酶呈動態變化，血壓降低，止痛劑、硝酸甘油有效等特點不同。此外，主動脈夾層主要是CK-MM升高，而CK-MB升高不明顯。對不能排除主動脈夾層可能的患者，可多次隨訪CK-MB值輔助判斷。血漿D-二聚體檢測有助於對因急性胸痛人院的患者儘快做出傾向性診斷。ACS、肺栓塞（APE）、主動脈夾層患者都可以出現D-二聚體升高。有研究顯示，APE組和主動脈夾層組D-二聚體水平均明顯高於ACS組和對照組。主動脈夾層患者D-二聚體水平最高，故對於D-二聚體水平嚴重升高的病例，應高度警惕主動脈夾層可能性，必要時可行CTA檢查以排除。總之，對於因胸痛或腹痛入院考慮ACS的患者，需提高警惕排除主動脈夾層可能性，常規行彩色多普勒超聲檢查，或聯合磁共振成像（MRI）、增強CT明確診斷。（本網站所有內容，凡註明來源為「醫脈通」，版權均歸醫脈通所有，歡迎轉載，但請務必註明出處，否則將追究法律責任。本網註明來源為其他媒體的內容為轉載，轉載僅作觀點分享，版權歸原作者所有，如有侵犯版權，請及時聯繫我們。）關鍵詞：主動脈夾層急性ST段抬高型心梗室壁瘤原發性高血壓
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