胃癌

06-10

胃癌上腹不適、食欲不振、嘔吐、噯氣、食後飽脹、貧血、乏力、體重下降

胃癌是我國發病率最高、在腫瘤死因中占第一位的惡性腫瘤。

（一）臨床表現1、癥狀早期胃癌可以毫無癥狀或僅有上腹不適，食欲不振，偶爾有嘔吐、噯氣或食後飽脹，約有5%-10%的患者有類似胃潰瘍的癥狀，約有10%患者出現貧血、乏力、體重下降等。少數病人可出現嘔血、黑糞，食道或幽門梗阻以及胃穿孔等。2、體征胃癌除非已晚期，一般體檢也無陽性所見，大便潛血陽性是唯一可以觀察到的並有可能導致作出早期診斷的徵象。（二）特殊檢查1、內鏡檢查是最重要的檢查及診斷的手段，常用纖維胃鏡及電子胃鏡檢查，並對可疑部位取活檢，診斷率達85%，若用熒光染色內鏡檢查可以顯示癌組織侵犯胃壁的深度和範圍，並可鑒別是胃癌還是胃外腫瘤壓迫。2、影像檢查（1）X線：常規X線檢查，很難發現胃粘膜細微病變，採用雙重對比造影技術可以提高檢查陽性率，常作為初步診斷依據。（2）CT、MRI：可以清楚地顯示淋巴結及腹腔臟器受侵或轉移的情況，對早期胃癌診斷無價值。（3）超聲波：主要用於判斷轉移的情況及與臨近臟器的關係，對早期胃癌診斷無價值。（三）實驗室檢查約30%胃癌患者大便潛血陽性，而且可在臨床癥狀出現前6~9個月檢出。其他如CEA、AFP、LDH、AKP等均只供參考，不作診斷依據。（四）診斷與分期1、診斷要點（1）臨床診斷：有上腹不適，食欲不振、嘔吐、噯氣、大便潛血陽性者，經X線雙重對比造影有典型胃癌影像特徵可確立臨床診斷。（2）細胞學診斷：胃鏡刷片或體錶轉移病灶取得細胞學標本，鏡檢符合胃癌細胞學標準者。（3）病理學診斷，胃癌手術切除標本或胃鏡取組織活檢經病理、組織學證實者。2、臨床分期（1）ULCC的TNM分期：T0 無原發腫瘤證據。Tis 腫瘤局限於粘膜層，未累及粘膜肌層。T1 腫瘤浸潤至粘膜或粘膜下層。T2 腫瘤浸潤至肌層或漿膜層。T3 腫瘤穿透漿膜層。T4 腫瘤侵及鄰近組織或器官。N0 無淋巴結轉移。N1 距原發灶邊緣3cm以內的胃周圍淋巴結轉移。N2 距原發灶邊緣3cm以外的胃周圍淋巴結轉移，包括胃左、肝總、脾和腹腔動脈周圍淋巴結的轉移。N3 有腹主動脈旁、胰十二指腸後、肝十二指腸韌帶、結腸中動脈周圍、腸系膜根部淋巴結轉移。M0 未發現遠處轉移。M1 有遠處轉移。（2）臨床分期： 0期 TisN0M0Ⅰ期 Ⅰa T1N0M0Ⅰb T1N1M0 T2N0M0 Ⅱ期 T1N2M0 T2N1M0 T3N0M0ⅢA期 T2N2M0 T3N1M0 T4N0M0 ⅢB期 T3N2M0 T4N1M0Ⅳ期 T4N2M0 T0-4N0-2M01 （五）鑒別診斷 1、胃潰瘍：青年人的胃癌常誤診為胃潰瘍或慢性胃炎，胃潰瘍X線表現龕影常突出於腔外，直徑在2cm以內，而進展期潰瘍型胃癌龕影常較大，且位於腔內，常伴有指壓征，胃粘膜破壞，胃壁僵硬，胃腔擴張性差等，一般可以鑒別。但有疑問時則應通過胃鏡活檢予以鑒別。 2、胃息肉：可發生於任何年齡，但以60-70歲多見。X線表現為直徑1cm左右，邊界完整的圓形充盈缺損。但當直徑＞2cm，基底寬度大於高度，表現不光滑者應首先考慮為惡性病變，需經胃鏡活檢確診。 3、胃平滑肌瘤：可發生於任何年齡，多見於50歲以上。腫瘤多為單發，2-4cm大小，呈圓形或橢圓形。胃鏡檢查常可與胃癌相區別，但不能與平滑肌肉瘤相區別。 4、胃原發性淋巴瘤：多見於青壯年，好發於胃竇、幽門前區及胃小彎。由於病變起源於粘膜下層的淋巴組織，病灶部漿膜或粘膜常完整。當病變侵及粘膜時則可以發生潰瘍。約30%-50%的患者可出現發熱。X線鋇餐檢查病灶發現率可達93-100%，但僅10%左右能確診為淋巴瘤，常需胃鏡取組織活檢或手術切除後病檢來確診。 5、胃平滑肌肉瘤：多見於中老年，好發於胃底、胃體。瘤體大，常在10cm以上，呈球形或半球形，多數患者可在腹部捫及腫塊，伴有壓痛。通過胃鏡檢查與胃癌不難鑒別。

胃癌

（一）治療原則：目前唯一有可能治癒胃癌的方法是胃癌根治性切除術。對於進展期胃癌除根治性手術外，還應輔以放療、化療、免疫及生物治療。（二）治療方法1、手術治療（1）早期胃癌：凡無淋巴結轉移的早期胃癌，不論是局限於粘膜內或已侵及粘膜下，根治術後勿需任何針對腫瘤的輔助性治療。如已有淋巴轉移則需輔以化療。（2）進展期胃癌：盡量爭取作根治性切除或姑息性切除，術後均應作輔助化療。2、放射治療：未分化癌、低分化癌、管狀腺癌、乳頭狀腺癌，對放療有一定敏感性。粘液腺癌及粘液細胞癌（印戒細胞癌）對放療不敏感，禁忌作放射治療。（1）胃癌的術前放療：病灶＜6cm者最適宜術前放療，＞10cm者則不宜。劑量40gy為宜。照射野應超過病灶3-5cm，注意保護一側的腎臟。放療後2-3周手術。（2）胃癌的術中放療：用於術中原發灶已切除但有癌組織殘留或可疑殘留者。劑量40gy1次完成。照射野包括原發灶位置及周圍淋巴結。（3）胃癌的術後放療：僅限於姑息性切除術後，在癌殘留處以銀夾標記，劑量50-60gy。3、化療目前就診的大部分是進展期胃癌，單純手術治療療效甚差，化療是胃癌綜合治療的重要手術之一。（1）術前化療：文獻報道手術1周開始MMC10mg靜注，每天1次，連用4天，手術當天4mg靜注，4mg置於腹腔內。Ⅲ期胃癌經根治術後，5年生存率達41.4%。（2）術中化療：主要是防止醫源性播散。術中常用MMC 20mg靜注，次日再用MMG10mg靜注。（3）術後化療：術後輔助化療為胃癌最常用的綜合治療方法，多用聯合化療，可以提高生存率。同樣也可用於晚期或複發的病人。

常用方案①MF方案： MMC 10mg靜注，第1天；氟尿嘧啶 1000mg靜滴，第2-6天；每4周重複，共6周期。

②FAM方案：氟尿嘧啶 300mg/m2靜滴，第2-6天； ADM 20mg/m2靜注，第1、8天； MMV 10mg/m2靜注，第1天。每4周重複，共3周期。

③EAP方案： VP16 120mg/m2靜滴，第1-3天； ADM 20mg/m2靜注，第1、8天； DDP 30mg/m2靜注，第4-6天。每4周重複，共3周期。

④UFTM方案： UFT 200mg/次口服，第日3次； MMC 10-20mg/次靜注，第3周1次。 6周為1周期。胃癌長期醫囑內科護理常規一級護理(卡氏評分＜50)或二級護理(卡氏評分50—80)或三級護理(卡氏評分＞80)高蛋白、低脂無渣半流質飲食或軟食平卧位或半卧位施爾康 1粒 1次／日力蜚能 150毫克 2次／日(必要時)

臨時醫囑血、尿常規肝腎功能、血電解質大便隱血胸部X線攝片上消化道鋇餐造影腹部及盆腔CT(必要時)婦科檢查B型超聲檢查肝、腹主動脈旁淋巴結、盆腔心電圖腎圖纖維胃鏡複查(必要時)

特殊治療醫囑一、術前化療常選用EAP方案依託泊苷（VP-16）60-70毫克/米20.9%氯化鈉注射液 250毫升靜滴第4-6日阿黴素（AMD）20-25毫克/米20.9%氯化鈉注射液40毫升靜注第1、8日順鉑(DDP）20-25毫克/米20.9%氯化鈉注射液500毫升靜滴第1-3日5%葡萄糖注射液1000毫升維生素B6 300毫克靜滴第1-3天隔4周重複1次，待體質恢復後可考慮手術治療。術後病理顯示EAP方案有效者，可在術後4周再次給葯，每隔4周1次，共4次。

二、術後輔助化療(一)FAM方案(同食管鱗癌或賁門腺癌)(二)EAP方案(劑量用法同前)

三、晚期、年老病例常選用ELF方案（一）依託泊苷（VP-16）60-70毫克/米2 0.9%氯化鈉注射液 250毫升靜滴第1-5日亞葉酸鈣（四氫葉酸鈣）（CF）20毫克/米2 5%葡萄糖 250毫升靜滴第1-5日用5-FU前半小時，2小時內滴完氟尿嘧啶（5-FU）500-600毫克/米2 5%葡萄糖注射液 1000毫升靜滴（8-10小時）第1-5日每4周1次，可用5-6次。

（二）深靜脈置管，低劑量靜脈持續滴注方案氟尿嘧啶(5-FU)200-250毫克／米2 微量注射泵持續靜脈注射第1-21日。順鉑（DDP）6毫克/米2 0.9%氯化鈉注射液500毫升靜滴每周第1-5日，共3周休息1-2周，可再重複2-4次。

注 (1)化療是胃癌綜合治療的主要手段，可用於手術前，使病灶局限化，為手術創造條件，提高切除率，減少術中腫瘤細胞播散種植的機會。 (2)化療作為根治性手術後的輔助治療，能清除可能殘存的微小病灶，防止複發或轉移。 (3)可用於不能勝任手術治療或晚期病例的姑息性治療，以期控制病情，延長生存期。 (4)術後應儘早(一般於1個月內)進行化療。術後前半年不少於4個周期，後1年半再間歇使用4-6個周期。

[輸液組方]1.5％葡萄糖注射液 500ml 氟尿嘧啶針 0.5g 靜脈滴注，qd2．0.9％氯化鈉注射液 500ml 絲裂黴素c針 4mg 靜脈滴注．qd3．5％葡萄糖注射液 500ml 阿糖胞苷針 50mg 靜脈滴注，qd 說明：上述藥物先每周2次，2周後改為每周1次，10次為1個療程。