中國人民解放軍總醫院骨科 陳華 唐佩福
陳華博士，創傷骨科專家，解放軍總醫院骨科副主任醫師、副教授、碩士研究生導師，美國Indina-Purdue at indianapolis大學創傷中心臨床fellow(國家公派留學1年)。現任中華醫學會骨科分會北京青年委員會副主任委員、中國醫師協會骨科青年委員會青年委員、中國康復醫學會修復重建外科專業委員會青年委員、軍隊顯微外科專業委員會常務委員。國際創傷內固定協會AO的國際講師，Depuy縫線的縫合技術培訓講師。《中國骨與關節損傷雜誌》特約審稿編輯。近5年來以第1完成人獲院科技進步二等獎1項(2010年度)，軍隊醫療成果三等獎1項(2010年)，國家發明授權1項、實用新型專利授權3項，主編專著2部、副主譯專著2部，參編專著2部。以第1作者身份先後發表學術論文18篇，其中SCI收錄7篇，Medline收錄論文4篇。 術中透視影像是骨盆、髖臼骨折經皮微創複位和固定的關鍵技術，透視就是手術醫生的眼睛，是判斷骨折複位和內固定物放置位置、固定穩定程度判斷的依據，良好的術中透視影像將大大提高手術效率、縮短手術時間、提高手術療效。一張好的透視圖像需要放射技師的配合、好的透視機、很好的術前患者準備以及手術操作過程中一些需要注意的影響透視影像質量的細節。 透視技術：放射技師必須經過專門的、系統的培訓，理解骨盆每個透視角度和方向的意義，清楚手術醫師手術操作的意圖。透視技術對於骨盆經皮微創複位固定至關重要，通過對放射技師的培訓可以使得我們能夠快速獲得骨盆高質量固定通道影像，縮短手術時間、避免手術併發症。 放射技師必須掌握骨盆正位、入口位、出口位、閉孔斜位、髂骨斜位、LC-2全長像、閉孔出口位、髂骨入口位、正視骶髂關節像入口位或出口位、正視髂骨翼像、淚滴像、骨盆側位像。 術前準備：麻醉前，確保腸道積氣不影響透視影像關鍵結構顯示，如果結構顯示不清，必須將患者推回病房、擇期安排手術，必要時進行腸道準備。 透視機選擇：常用透視影像接收器有9或12英寸兩種，兩者X線管球照射強度和清晰度接近，但顯像的範圍有一定的差距，相較12英寸範圍更大。因此如想一次照射顯示更大範圍骨盆結構，建議使用12英寸。12英寸透視的缺點是機身較重，機器移動有一定困難。小機器操作相對簡單、便捷，但是影像顯示範圍較小（圖-1）。
圖-1 透視管球正位像顯示骨盆視野的區別 A. 9英尺；B. 12英尺 透視管球的位置：骨盆離透視機射線發射管球越近，顯示骨盆的視野越小；離接收器越近，顯示骨盆的視野越大。所以就骨盆手術而言，患者取仰卧位，透視機的接收器盡量在上方，特別是肥胖患者，體格越胖骨盆離手術床的距離越遠，如果透視機接收器在手術床的下方，那麼相對接收器在上方而言，顯示骨盆的視野相對要小得多。因為接收器在上方時，可以通過上升手術床或下降透視機在保證無菌的前提下、使得接收器與骨盆盡量接近，這樣就能獲得最大的骨盆視野顯示。 手術床：選擇全透視床，多用碳纖維板製成，強度大，不受手術床板金屬遮擋的影響。 消毒鋪單：盡量不使用布巾鉗固定無菌巾單（可以使用縫線將無菌巾單縫合固定在皮膚上，然後用無菌塑料貼膜封閉），如果在透視視野內有金屬，如布巾鉗、止血鉗、拉鉤等，將會影響骨骼精細結構的顯示，同時也加大X射線的曝光量，對手術團隊和患者造成不必要的X線劑量損害。 下面我們將從透視體位、影像所見和實體模擬三個方面，對各個特殊透視角度和方向展開論述： 1 骨盆正位（圖-2） 體位與投照角度：患者仰卧位，透視機X射線發射管球置於手術台正下方，顯示的是自上而下直視的骨盆。 但是如果脊柱前凸過大，骨盆正位像看起來更象入口位；而脊柱前凸過小，則更象出口位。遇到這樣患者，投照標準骨盆正位像需要調整透視機投照方向，使其位於入口位和出口位的中間位置。 腰椎棘突、尾骨尖和恥骨聯合必須在一條直線上；如果不在一條線上，提示存在旋轉畸形。 骨盆正位像對於前柱、後柱螺釘的置入、骨盆環複位及複位結果的評估非常重要。
圖-2 骨盆正位 A，B 投照角度；C 透視像；D 實物像 2骨盆入口位 （圖-3） 體位與投照角度：透視機向頭側傾斜約40度、骶骨岬與骶1椎體前側皮質重疊，顯示的是骨盆最佳入口位，相當於從頭側正視骶骨和骨盆環。骨盆環呈雞蛋形，前後徑大於左右徑。 糾正骨盆的旋轉畸形時，腰椎棘突、尾骨尖（後方）和恥骨聯合（前方）調整必須在一條直線上。 對於骨盆後環（半側骨盆向前還是向後移位，前後方向）、骶骨、骶髂關節和恥骨聯合複位的評估非常重要。
圖-3 骨盆入口位 A，B投照角度；C 透視像；D 實物像 3骨盆出口位 （圖-4） 體位與投照角度：透視機向尾側傾斜約45度、恥骨聯合達於第二骶椎水平，為最佳骨盆出口位，相當於從前方正視骶骨和骨盆，骨盆環外觀呈蝶形。 糾正旋轉畸形，腰椎棘突、尾骨尖（後方）和恥骨聯合（前方）調整必須在一條直線上。 骶骨骨折、髂骨翼後方骨折或恥骨支骨折、骶髂關節是否增寬、半側骨盆向頭側還是尾側方向移位（垂直向）均可以清楚顯示。
圖-4 骨盆出口位 A，B投照角度；C透視像；D實物像 4 閉孔斜位像（右側）（圖-5） 體位與投照角度：透視機向右側方旋轉約45度，與髂骨斜位的方向相反。閉孔呈圓形，顯示的髂骨翼就像燃燒的火炬。 可以清楚的顯示骨盆前柱、髖臼後壁以及骨盆後柱的下半部分。 對後柱螺釘的置入、髖臼後壁和前柱骨折複位評估非常有用。
圖-5 骨盆閉孔斜位 A，B投照角度；C透視像；D實物像 5 骨盆髂骨斜位像（右側）（圖-6） 體位與投照角度：透視機向左側方旋轉約45度，髂骨翼看起來像一頭是髂前下棘、另一頭是髂後上棘面對面的正視，也就是對LC-2螺釘通道的正視。 可以清楚顯示坐骨大切跡、骨盆後柱和髖臼前壁。 此像對骨盆環的固定、LC-2螺釘或後柱螺釘的置入、髖臼後柱複位評估非常有用。
圖-6 骨盆髂骨斜位 A，B投照角度；C透視像；D實物像 6 LC-2長軸像（沿著右側LC-2通道）（圖-7） 體位與投照角度：改良的髂骨斜位，首先將透視機擺放於髂骨斜位，顯示髂前下棘後、再向出口位方向傾斜少許，直至髂後上棘與骶1的椎體重疊。 特別適用於用LC-2螺釘固定新月形骨折時，該影像能夠清楚的顯示髂後上棘，用於判斷適用LC2螺釘的長度。 當置入LC-2導針和螺釘時，我們用此像來測量LC2通道長度（因導針從髂後上棘部位穿出）。如果髂後上棘不能清楚顯示（患者肥胖或腸道積氣），我們要通過骨盆標準側位像判斷螺釘的出點。
圖-7 LC-2長軸像 A，B投照角度；C透視像；D實物像 7閉孔出口位（右側）（圖-8） 體位與投照角度：改良的閉孔斜位，在閉孔斜位的基礎上，透視機向骨盆出口位方向傾斜。 骨盆閉孔斜位可以清楚的顯示髖臼的前柱，通過透視機管球向骨盆出口位傾斜，可以看到髖臼的前柱獨立位於髖關節之外。 閉孔出口位聯合髂骨入口位可以清楚顯示前柱螺釘（恥骨支螺釘）的置入通道。
圖-8 閉孔出口位 A，B投照角度；C透視像；D實物像 8髂骨入口位（右側）（圖-9） 體位與投照角度：改良的髂骨斜位，在髂骨斜位的基礎上，透視機向骨盆入口位方向傾斜。 髂骨斜位像可以清楚顯示髖臼後柱，通過透視機向入口位傾斜透視臂，可以更好的顯示位於關節外的後柱。 這一影像可以清楚顯示髖臼後柱和magic螺釘的固定通道。 與閉孔出口位呈90度（垂直90度透視平面），經常聯合使用顯示髖臼前柱（恥骨支螺釘）固定的通道。
圖-9 髂骨入口位 A，B投照角度；C透視像；D實物像 9 骶髂關節正位像入口位（Down-the sacro-iliac joint view, inlet）（入口-右側）（圖-10） 體位與投照角度：自上而下俯視骶髂關節。先擺好骨盆入口位，再將透視臂向要顯示的骶髂關節側傾斜20-30度。 清楚的顯示骶髂關節間隙（箭頭），用於觀察骶髂關節移位情況以及複位情況，特別是骶髂關節的開合和前後方向的移位。 該像經常和骨盆入口位、骶髂關節正位像的出口位聯合使用。
圖-10 骶髂關節正位像入口位 A，B投照角度；C透視像；D實物像 10 髂骨翼正位像 （圖-11） 體位與投照角度：與骶髂關節正位像入口位非常相似。透視臂的向顯示側多傾斜一些，向入口位多旋轉一些（大約5-10度）。這時不是自上而下的直接俯視骶髂關節，而是後側髂骨外板的皮質（虛線部分）。 導針從髂前下棘進入、貼著髂骨的外側皮質、自髂後上嵴穿出，清楚的顯示LC2螺釘通道的全長。 利用這個影像，避免導針自髂骨外板或內板穿出，但此影像不能用於確定LC-2螺釘的長度，因為該影像不能確定髂後上嵴的具體位置。
圖-11 髂骨翼正位像 A，B投照角度；C透視像；D實物像 11 骶髂關節正位像出口位（down-the-sacral-iliac joint andoutlet view）（出口-右側） （圖-12） 這是第2張骶髂關節正位像，它是在骨盆出口平面正視骶髂關節，而不是入口平面。此圖像與淚滴位非常相似（相反的視角）。 體位與投照角度：它以骨盆正位為基礎，透視臂向顯示一側旋轉20度，略向出口位傾斜，直到骶髂關節面顯示為一直線。 通過觀察骶髂關節、骶骨翼，對半側骨盆向頭側移位程度以及骶髂關節的複位情況的評價，非常有用。
圖-12 骶髂關節正位像出口位 A，B投照角度；C透視像；D實物像 12 淚滴位（ LC-2通道正位）（圖-13） LC-2通道是一起自髂前下棘至髂後上棘的柱狀骨性通道。患者仰卧時，其方向是由前外側指向後內側；俯視此柱狀骨呈淚滴樣。 體位與投照角度：影像與骶髂關節正位像出口位相似，但是透視臂向出口位和閉孔位方向傾斜更多一些。 淚滴位用於確定LC-2螺釘的進針點（注意圖-12和圖-13，骨盆透視投照角度的細微區別）。
圖-13 淚滴位（ LC-2通道正位）A，B投照角度；C透視像；D實物像 13骨盆側位（圖-14） 體位與投照角度：C形臂與身體垂直，確保坐骨大切跡、髖關節影像重疊。 對於逆行髖臼後柱螺釘的置入非常有幫助，當螺釘從骨盆近側皮質穿出時，可以實際測量後柱螺釘的長度，也可以用於測定LC-2螺釘的長度，特別是肥胖患者或腸道積氣患者。 並不常規用於骶髂關節螺釘入點的確認，但是對於骶骨發育畸形，特別是骶骨前上發育缺陷時，該影像對於確定螺釘沒有切出骶骨前側皮質非常有用。
圖-14 骨盆側位 A.B投照角度；C透視像；坐骨大切跡重疊，黑色的陰影代表骨盆緣，經骶1椎體骶髂關節螺釘的入點必須位於這條線的下方;D.實物像
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