正確應用藥敏標準， 向臨床報告準確的葯敏結果

胡繼紅 （衛生部臨床檢驗中心） 胡云建（衛生部北京醫院檢驗科）

為了遏制我國的抗菌藥物濫用及細菌耐葯率的不斷攀升，原衛生部於2012年5月8日發布了《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛生部令第84號），標誌著我國抗菌藥物臨床應用管理已邁入了法制化、制度化軌道，明確了臨床微生物室職責是提供病原學診斷和細菌耐葯技術支持，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。

目前我國參照全球廣泛使用的美國臨床及實驗室標準協會（CLSI）制定的標準文件M2-A11和M7-A9操作葯敏試驗，結果解釋標準參照M100-S22標準文件。隨著微生物對抗菌藥物的敏感性不斷下降，導致臨床療效和（或）安全性減低，為保證檢驗結果的準確，標準推薦的方法學和質控（QC）參數亦不斷更新。微生物室應持續更新文件信息，並結合臨床診斷、當前知識和臨床相關實驗室結果指導患者治療用藥。

臨床合理應用抗菌藥物，離不開微生物室對病原菌的診斷和葯敏報告，因此，正確的判斷致病菌，採用規範的葯敏方法、正確應用藥敏標準並準確報告，給臨床治療提供合理依據。

一、什麼情況下做葯敏試驗

做葯敏試驗的原則是只對與感染相關致病菌或可能致病菌做葯敏試驗，否則將導致不必要的治療。做葯敏需考慮的主要因素如下：

1、標本來源

（1）無菌部位標本分離的細菌最具臨床意義，如腦脊液、血液、體液和骨髓等。血、無菌體液標本中分離的任何細菌均需做葯敏試驗，除外血培養單次分離的芽孢桿菌屬、棒狀桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌（不包

括路登葡萄球菌）；除外無菌體液中分離的芽孢桿菌屬。如果多次培養分離出以上所示同一種細菌，仍需做葯敏試驗）。

（2）來自正常菌群或污染部位的標本

需做葯敏試驗的情況如傷口、膿腫和來自其他污染部位標本，培養生長1或2種中量或大量可能病原菌；質量合格痰標本培養生長1或2種中量或大量可能病原菌。對正常菌群或污染菌不做葯敏試驗。

2、不能預測治療用藥的敏感性

如傷口分離的化膿鏈球，因通常對青黴素敏感，不用做葯敏試驗；如傷口分離的金黃色葡萄球菌，因敏感性不可預測，需做葯敏試驗。

3、定量培養

以下情況需做葯敏試驗：

（1）中段尿標本菌落計數>105CFU/ml，且分離到1種或2種可能致病菌；女性有臨床癥狀患者分離到1種致病菌，菌落計數≥10,000CFU/ml；從65歲以上患者留置導尿管取尿標本，菌落計數>10,000CFU/ml純培養；直接導尿或膀胱鏡等採集尿標本，純培養或分離到2種致病菌，每種菌的菌落計數均>1000CFU/ml。

（2）靜脈插管尖端分離的凝固酶陰性葡萄球菌>15個菌落。

4、其他微生物的存在和定量

正常菌群的存在和定量是重要的考慮因素。通常對純培養細菌做葯敏試驗，混合細菌生長是否做葯敏試驗不確定。需做葯敏試驗的定量培養支氣管鏡採集標本: 保護毛刷標本生長≥103CFU/mL、支氣管肺泡灌洗液生長≥104CFU/mL（或半定量為中量/大量並多於正常菌群）分離培養出的下呼吸道致病菌、厭氧菌（只限保護毛刷標本）、定量計數≥103～104CFU/mL純培養物、任何數量的銅綠假單胞菌等。

5、患者年齡

分離自特定年齡組的一些細菌有必要做葯敏試驗，如痰培養正常菌群中存在中量流感嗜血桿菌，2歲兒童患者需做葯敏試驗，而成年患者不做葯敏試驗。

6、獨特的宿主因素

（1）正常免疫患者遵循一般規則；免疫抑制患者對一些條件致病菌也需做葯敏試驗；

（2）對選用藥物過敏，如從青黴素過敏患者分離的化膿鏈球菌，用紅霉素治療無反應，需做葯敏試驗。

二、哪些情況無需做葯敏試驗

1、對天然耐葯的細菌/抗菌藥物組合

與獲得性或突變耐葯相反，天然（固有）耐葯是幾乎所有細菌種的特性。藥物的抗菌能力臨床表現不足或固有耐葯，將導致臨床治療無效。這種情況下無需做葯敏試驗[4]。腸桿菌科對三代頭孢菌素、頭孢吡肟、氨曲南、替卡西林/棒酸、哌拉西林/他唑巴坦和卡巴培南類無天然耐葯。枸櫞酸桿菌屬、產氣腸桿菌屬、變形桿菌屬、普羅菲登菌屬、粘質沙雷菌對其他β-內醯胺類（青黴素類及酶抑製劑復方藥物、一代、二代頭孢菌素和頭黴素等）有不同程度的天然耐葯譜。了解細菌的天然耐葯可評價試驗方法的準確性；可幫助識別常見表型；可幫助核實累積葯敏試驗的數據；出現1%～3%的敏感結果可能是方法學差異、突變、或低水平耐葯表達造成的。應審核上述報告中「敏感」的結果，並重複試驗以確認鑒定和葯敏結果是否正確。

2、不能常規報告的菌株/抗菌藥物

對從腦脊液分離的菌株不能常規報告的抗菌藥物，除了口服抗菌藥物、第一、二代頭孢菌素（頭孢呋辛注射劑除外）、克林黴素、大環內酯類、四環素類和氟喹諾酮類，還包括頭黴素類藥物（如頭孢西丁、頭孢美唑和頭孢替坦）。

3、腐生葡萄球菌引起尿路感染無需常規做葯敏試驗

三、對臨床少見菌不必常規做葯敏試驗

對臨床少見菌及苛養菌引起的感染無需做葯敏試驗，臨床通常經驗性用藥，僅當臨床需要或重症感染時，或葯敏結果對治療很重要時才做葯敏試驗。因此，準確鑒定病原菌直接影響到臨床選葯和治療。多殺巴斯德菌屬及侵蝕艾肯菌（常見於動物咬傷感染）常規用藥為阿莫西林/棒酸。棒狀桿菌屬、JK棒狀桿菌、解尿棒狀桿菌通常對β-內醯胺類、大環內酯類、氨基糖苷類耐葯。紅斑丹毒絲菌和多數乳桿菌屬對萬古黴素天然耐葯；產單核李斯特菌對頭孢菌素類天然耐葯；明串珠菌屬、片球菌屬對萬古黴素天然耐葯但對β-內醯胺類、氯黴素和氨基糖苷類敏感。卡他莫拉菌產β-內醯胺酶，對青黴素和氨苄西林耐葯，但很少對大環內脂類耐葯。在經驗性治療時應避免使用天然耐葯的藥物。

四、依據葯敏標準，選擇正確的葯敏方法

1、只用MIC方法檢測的情況

（1）根據標本來源：CSF標本中分離的肺炎鏈球菌必須用可靠的MIC法常規檢測並報告青黴素、頭孢噻肟或頭孢曲松、美羅培南結果。分離株來自細菌性心內膜炎、腦膜炎、敗血症、骨髓炎、免疫抑制患者、人工瓣膜、人工關節感染，當臨床治療無效時，用MIC法檢測。分離於正常無菌部位（如腦脊液、血液和骨髓等）的草綠色鏈球菌對青黴素和氨苄西林，用MIC法檢測。

（2）根據菌株/抗菌藥物：檢測肺炎鏈球菌的頭孢吡肟、阿莫西林、阿莫西林/棒酸、頭孢呋辛、厄他培南、亞胺培南需用MIC法；葡萄球菌屬和腸球菌屬對達托黴素，腸球菌萬古黴素中介、洋蔥伯克霍德菌對氯黴素、左氧氟沙星和替卡西林/棒酸，嗜麥芽窄食單胞菌對頭孢他啶和替卡西林/棒酸，其他非腸桿菌科細菌（包括假單胞菌和其他非苛養的、非發酵葡萄糖的革蘭陰性桿菌）葯敏試驗。

2、選擇正確的葯敏方法

金黃色葡萄球菌的頭孢西丁紙片法或MIC法可判斷mecA 陰性或陽性。用頭孢西丁和苯唑西林同時檢測金黃色葡萄球菌或路登葡萄球菌，只要其中一個耐葯，既報告「苯唑西林耐葯」[6]。一些苯唑西林MIC在0.5～2μg/mL的凝固酶陰性非表皮葡萄球菌並不攜帶mecA基因，苯唑西林折點（≥0.5μg/mL）高估了這類菌的耐藥性，因此，由這類菌引起的嚴重感染，應補充檢測mecA或PBP2a，或採用頭孢西丁紙片法確認。頭孢西丁紙片法是檢測mecA介導的苯唑西林耐葯表型的凝固酶陰性葡萄球菌的最好方法[6]。大部分路登葡萄球菌不產mecA基因，75%菌株不產β-內醯胺酶，但採用金黃色葡萄球菌葯敏折點[9]。檢測葡萄球菌對萬古黴素敏感性應採用MIC法，紙片法不能區分金黃色葡萄球菌的敏感與中介（VSSA和VISA）及凝固酶陰性葡萄球菌的敏感性。萬古黴素紙片（30μg）可檢測含vanA基因的VRSA，紙片周圍完全沒有抑菌環，需確認菌株鑒定結果[4]。

五、對罕見耐葯表型複核結果

1、罕見的耐葯表型

是指一些細菌對特殊的抗菌藥物尚未報道過耐葯，或極少見耐葯，如：流感嗜血桿菌對卡巴培南類、第三、四代頭孢菌素、氟喹諾酮類不敏感，對氨苄西林耐葯但不產β-內醯胺酶；淋病奈瑟菌對第三、四代頭孢菌素不敏感；腦膜炎奈瑟菌對第三、四代頭孢菌素、對美羅培南、米諾黴素不敏感；肺炎鏈球菌對利奈唑烷、萬古黴素不敏感；β-溶血鏈球菌對氨苄西林或青黴素、第三、四代頭孢菌素不敏感；草綠色鏈球菌對達托黴素、厄他培南或美羅培南、萬古黴素不敏感；金黃色葡萄球菌萬古黴素中介度等。

2、對罕見耐葯表型應採取措施

對於只有敏感解釋標準，而檢測為非敏感的菌株，應採取如下措施：

（1）換一種方法複核鑒定和葯敏結果或送參考實驗室；葯敏結果複核應採用CLSI參考方法，如肉湯微量稀釋法、瓊脂稀釋法或紙片擴散法，或一種FDA通過的商品化試驗。

（2）金黃色葡萄球菌萬古黴素MIC≥8μg/mL結果屬罕見，對感染控制和公共衛生部門有重要意義；有些凝固酶陰性葡萄球菌萬古黴素中介，但萬古黴素耐葯菌株少見。

（3）應對C群和G群β-溶血鏈球菌確認是大菌落，如果氨苄西林或青黴素不敏感則是罕見耐葯表型；而小菌落C群和G群β-溶血鏈球菌歸到草綠色鏈球菌群，葯敏解釋標準有所不同。

六、連續監測治療中重複分離株的耐藥性發展

開始對某種抗菌藥物敏感的菌株在治療後可發展為中介或耐葯，故應對再次分離的相同菌株做葯敏試驗；如治療後3～4天可出現耐葯的情況：

1、三代頭孢菌素治療腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬和沙雷菌屬，這類細菌因產生去阻遏AmpC型β-內醯胺酶而發展為耐葯；

2、所有治療銅綠假單胞菌的抗菌藥物及治療葡萄球菌的喹諾酮類；

3、萬古黴素敏感金黃色葡萄球菌（MRSA）在延長療程期間可發展為中介（VISA），MIC為4～8μg/mL,適合的方法用Etest或含6μg/mL萬古黴素腦心浸液平板。

實驗室應了解患者的特殊情況和病情的嚴重性（如從早產兒血培養中分離出陰溝腸桿菌），並與臨床醫師協商後明確對重複分離菌株何時重複檢測葯敏試驗。

七、通過檢測耐葯機制，正確解讀葯敏結果

1、β-內醯胺類藥物的耐葯機制

（1）對葡萄球菌臨床分離株檢測甲氧西林耐葯是強制性的。所有對甲氧西林、苯唑西林和/或頭孢西丁耐葯或mecA基因、PBP2a試驗陽性的葡萄球菌，應認為對現有的β-內醯胺類耐葯，包括青黴素類、β-內醯胺/β-內醯胺抑製劑複合藥物，頭孢類（除外新的抗苯唑西林耐葯金黃色葡萄球菌活性的頭孢菌素，如頭孢洛林和頭孢吡普）和碳青黴烯類體外可能敏感，但臨床無效。

（2）肺炎鏈球菌：對β-內醯胺類耐葯較常見，用苯唑西林紙片篩選試驗，抑菌圈直徑為20mm以上，則報告青黴素敏感；若直徑為19mm以下，則需對無菌部位來源的菌株檢測青黴素、頭孢噻肟/頭孢曲松或美羅培南MIC值並報告敏感性。

（3）草綠色鏈球菌：為肺炎鏈球菌開發的苯唑西林紙片篩選試驗用於草綠色鏈球菌不夠敏感，青黴素和氨苄西林必須檢測MICs。如果青黴素耐葯則需檢測氨苄西林（阿莫西林）和頭孢噻肟（頭孢曲松）的MICs，且不能根據青黴素結果判斷頭孢菌素和卡巴培南的敏感性。

（4）腸球菌屬：如果氨苄西林耐葯則報告對脲基青黴素類和碳氫霉烯類耐葯，腸球菌屬因產β-內醯胺酶引起的耐葯機制非常罕見，屎腸球菌對氨苄西林耐葯是因PBP5導致對β-內醯胺類藥物的親合力降低。

（5）腸桿菌科：腸桿菌科細菌的耐葯機制複雜，按照檢測耐葯機制判斷頭孢菌素和卡巴培南的敏感性報告葯敏結果已帶來很多問題，2010年後CLSI根據葯代動力學/藥效學（PK/PD）性能評價和有限的臨床資料，修訂了部分頭孢菌素（頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢唑肟和頭孢曲松）和氨曲南、碳青黴烯類葯敏判斷折點，並注釋了新折點對應的用藥方案[6]。

EUCAST標準認為[9]，降低腸桿菌科對頭孢菌素、氨曲南和碳青黴烯類的敏感判斷折點，既可檢測出有「臨床意義」的耐葯機制，包括ESBL、質粒介導的產AmpC酶菌株；卡巴培南酶（A、B和D類酶）及聯合（去阻遏AmpC酶或產ESBL和通透性降低等）耐葯機制，而無需做ESBL或改良Hodge（MHT）確認試驗，縮短了報告時間；且動物模型、PK/PD分析及蒙特卡羅公式均支持這種修訂，臨床效果與MIC值的相關性也好於報告產ESBL。採用修訂後折點，可減少因報告產ESBL而更多使用卡巴培南類和氟喹諾酮類藥物，可減少對產卡巴培南酶等耐葯機制菌株的選擇性壓力。對於常規使用紙片法，以及能升級至2010年後CLSI葯敏標準新折點的商品化葯敏系統（葯敏測試濃度能覆蓋新修訂折點及軟體升級）的實驗室，從個體化治療、醫生選藥方面來看，特別是各級醫院開始執行政府抗菌藥物分級管理的背景下，採用修訂折點是有積極意義的。

CLSI還重新評估了頭孢菌素及靜脈用頭孢呋辛、頭孢吡肟、頭孢替坦和頭孢西丁的折點，頭孢西丁現有折點仍符合當前臨床試驗數據和PK/PD；頭孢替坦因無足夠數據支持而未改變折點；頭孢呋辛和頭孢吡肟依據標準推薦的劑量治療不用更改折點。CLSI未評估拉氧頭孢、頭孢西尼、頭孢孟多和頭孢哌酮的折點，如果考慮使用這些藥物治療大腸埃希菌、克雷伯菌或變形桿菌引起的感染，仍需進行ESBL試驗。

（6）流感嗜血桿菌：產?-內醯胺酶引起對氨苄西林和阿莫西林耐葯（TEM-1型）。而β-內醯胺酶陰性氨苄西林耐葯株（BLNAR）的耐葯機制是ftsI 基因發生突變，導致PBPs對?-內醯胺酶的親和力降低，BLNAR菌株對氨苄西林與?-內醯胺酶抑製劑的復方藥物、一代和二代頭孢菌素耐葯。

（7）淋球菌：產?-內醯胺酶陽性造成對青黴素、氨苄西林和阿莫西林耐葯。用?-內醯胺酶試驗可快速、準確檢測質粒介導的青黴素耐葯。染色體介導的耐葯通過紙片法或瓊脂稀釋MIC法檢測。

2、大環內脂類藥物的耐葯機制

雖然大環內酯類，林可醯胺類和鏈陽菌素具有不同的化學結構，但卻有類似的作用機制，並可受相同的耐葯機制影響。如果檢測到所有菌對紅霉素敏感，中度敏感或耐葯，可根據紅霉素結果報告同一類藥物的敏感性，如紅霉素、克拉黴素。如果葡萄球菌屬、來自青黴素嚴重過敏妊娠婦女的B群鏈球菌時，紅霉素耐葯但克林黴素敏感，需做克林黴素誘導試驗（D試驗）檢測MLSb 的耐葯情況，若為陰性，則報告克林黴素敏感；若為陽性，由於產生了rib耐葯基因使MLSb耐葯或產生泵的外排機制，則報告克林霉耐葯，並說明「根據誘導克林黴素耐葯試驗，推測此菌株對克林黴素耐葯。在某些病人克林黴素可能仍有效」。氨基糖苷類高水平耐葯試驗可檢測一個特定氨基糖苷類藥物與?-內醯胺類或糖肽類藥物是否存在協同作用。喹諾酮類抗菌藥物對革蘭陰性菌及革蘭陽性菌分別以DNA促旋酶及拓撲異構酶IV作為首要作用靶位，所引起的耐葯表型與耐葯機制的關係在此不再贅述。

綜上所述，不論是CLSI葯敏標準還是EUCUST葯敏標準，由於目前臨床折點的含義並不都是最佳折點，因此，根據微生物、PK/PD和臨床效果不斷修訂後的結果，應能顯示出MIC值與臨床預期效果更符合，葯敏標準的發展方向是預測抗感染治療的預後，而不是為了能檢測細菌中出現的所有耐葯機制。

來源：中華檢驗醫學網 （原文網址見本文「閱讀原文」）

推薦閱讀：