Bobath概念歷史與發展—常冬梅老師（三）

今日摘要

在bobath概念里，它的特點就是不是消極的等待神經系統的自我恢復，而是不斷的積極的幫助患者恢復。在這麼多年工作體驗中發現，即便是慢性去期的患者，只要能夠堅持正確的訓練，依然可以看到患者不斷的進步，我們做的工作是幫助患者的肌肉和 神經的可塑性向好的方面發展，患者出現聯合反應和刻板的模式化運動，並不是理所應當的，可以說，治療師的臨床思考能力會對患者的預後產生很大的影響。姿勢控制是非常重要的內容，前面也有人問了核心控制或者說核心穩定它的重要性，姿勢控制的基礎是核心控制，但是我們在做這些活動的過程中不僅僅是核心，我們從核心帶來的近端，遠端的這樣一個姿勢的改變也要隨時的關注著。然後幫助患者去運動。但是實際上這樣一個姿勢控制的問題，不是我們用視覺用聽覺能夠控制得了的。大家可以想像一下，一個人在行走的過程中，總是關注自己的身體，自己的軀幹，或者是下肢是一種什麼樣的狀態的話，他的行走一定是慢速的，而且不能從自己的視覺解放出來去觀察周圍的環境，如果外出的話就會產生很多危險。姿勢控制是在下意識下自動化完成的，它是前饋的東西，如果說我們在訓練的過程中，總是使用口令和視覺去誘導去關注自己的動作的話，皮層的使用就會過多，沒有辦法去完成內野氏？的一個學習。皮層的控制和我們本體感覺這樣一個控制下本體感覺輸入之後的傳導它是不同的。過多的使用皮層，會妨礙運動的速度，也會妨礙它的協調性，同時使小腦、腦幹、基底節的作用不能很多的發揮出來。對於運動學習來講，非意識性本體感覺是非常重要的，也就是說治療師和患者之間一個相互作用，患者跟隨治療師的操作，和環境的改變，能不能夠活動起來，這樣一個能力對於姿勢和運動的控制以及形成預測性的姿勢控制能力師非常重要的。這個時候需要治療師進行徒手操作，一對一的進行訓練。偏癱患者在做動作的時候，多關注他的肢體活動，比如說上肢抬起來沒有，自己的腿抬起來沒有，但是他會忽略姿勢控制和調整，包括前面介紹的穿脫鞋襪的時候，軀幹的屈曲旋轉，骨盆的後傾，聯合反應的一個增強就是典型的一種狀態。

下面進行總結的內容，對於bobath治療者，每個人的經驗和個性化的東西，使得即便是一些講師他們的治療方法多少都會有所不同，但是雖然手法有所不同，每個治療手法都是有據可依的，都是基於相同的治療理論，這樣一個概念性東西，他不是一個固定封閉的，在IBITA這樣一個組織裡面，會在群體的展開討論中，把最新的科學研究的內容拿過來，然後大家一起探討能不能夠應用在自己的評定和治療的手法裡面，概念代表的是思想、見解和思考，是不斷的改進和發展的，1991年bobath夫婦去世，實際上在夫婦去世之後，大家也都在討論什麼是真的bobath。現在以IBITA這樣一個群體來進行討論的話，會有很多好處，比如說可以發揮集體的力量，幫助我們把最新的成果應用在我們的臨床里。

因此說bobath概念是一個沒有終結的，是一個不斷的持續和發展的。

下面介紹國際認證班基本的操作內容還有從坐到站，以及Stop standing這些在前面操作，大家會經常見到的方法以及含義。

首先看一下這張圖片裡面，從姿勢上來講，包括了三大方面，一個是主動的卧位，還有恰當的坐位，還有雙足的站立。即便是卧位也不是說讓患者躺著就好，強調的是一個主動的卧位，它是以立位為基準的。包括雙下肢的感覺輸入，抗重力性，核心肌群的收縮，都在確認的情況之下進行其他的訓練。不僅僅下肢和軀幹，雙上肢和手也需要放平在床面上，身體處於直線位，這個都是基本的在主動卧位下的一個要求。也就是說，我們在卧位下進行肢體或者是頭部控制的時候，不能忘記姿勢。那麼在坐位，恰當的坐位並不是說患者就坐在這個地方，而是以更方便更高效的能夠進行下一步動作為基礎，需要良好的支撐面，軀幹的抗重力性，以及雙下肢肌肉收縮的情況、雙足的支撐基底面最基本的條件下去完成他的活動。雙足的支撐站立，講究的就是身體的對稱性，雙腳的負重，在這樣的情況下，良好的核心控制基礎上進行重心轉移等等。左手邊寫到CHOR這樣一個辭彙，還有肩胛骨的定位以及我們的穩定極限，前面也提到了CHOR，它對於肩胛骨的定位，方便患者確認身體在空間中的位置、中線以及增加手部感覺輸入等等都非常重要。右邊是一個單腿的支撐站立，在患者身上經常會見到偏癱側單腿支撐能力是非常的差的，但是大家不知道關注過沒有，所謂健側的單腿支撐能力以及向所謂的健側重心轉移也是非常困難的。在步行活動治療中，首先要強調的就是患者單腿支撐的這樣一個能力能不能夠形成。不管是偏癱側的一個支撐的錯誤還是說所謂的健側的支撐的錯誤，都會妨礙對側腿的邁出，使我們的患者行走出現問題。所以與其說在治療過程中重視邁步不如說我們首先提高患者下肢的抗重力性以及在良好力線上的單腿支撐能不能形成。其他的還有上肢的夠取伸展，涉及的內容就比較複雜，尤其是上肢手的治療比下肢支撐站立還要複雜，涉及的神經肌肉更多在這就不多重複了。其他的從坐到站，還有stop standing這兩個介紹我們下面馬上通過錄像來給大家進行介紹。以上的各個動作，大家都可以看到 ，雙向的箭頭，也就是說我們各個動作之間是相互轉換的。重視姿勢到姿勢這樣一個動作轉換的過程，然後去幫助患者進行訓練。

這兩個錄像一個是在側方，一個是在正面冠狀面上的來給大家做的從坐到站和Stop standing的一個演示。

我們首先解釋一下從坐到站的過程，從坐到站第一要做的就是核心肌群的收縮，骨盆輕輕的向後傾的這樣一個過程中依然也是維持核心肌群的收縮的，軀幹並不是說在骨盆後傾的同時屈曲的，而是骨盆後傾，軀幹是重心下降的。這樣的話骨盆從後傾方向再向直立方向腰椎、胸椎逐節的向上進行抗重力伸展。維持著這樣一個抗重力伸展狀態下重心向前移動。增加足底的負重，使下肢的肌肉收縮增加。在軀幹維持著抗重力伸展的狀態下，重心前移的過程中大家要注意我們做的並不是讓股直肌這樣一個髖關節屈肌去進行收縮的。在下肢肌肉逐漸增加，在空間和時間不斷疊加這樣一個基礎之上不勉強的讓患者能夠輕鬆的站起來到支撐直立，這個是他訓練中的一些重點。也就是說我們在活動的過程中讓患者跟隨著治療師的誘導，在充分的產生肌肉收縮的狀況下完成他的活動。另外stop standing看著好像是往下下蹲坐下的這樣一個活動其實為甚麼要直接用stop standing這個辭彙呢，因為中文不太好翻譯，它指的是不讓患者站立，這樣一個狀態下如何從站維持住這個重心下降的過程然後使患者能夠很平穩的坐下來，首先也是在站立位的狀態下我們使核心肌群要收縮下來骨盆直立，重心這個時候就好自然的向後方，也就是說後足和足跟方向上小範圍的產生活動，但是軀幹和骨盆，人體的重心線同時一起向後方調整一點點，那麼骨盆向後傾方向上活動，這樣一個骨盆向後傾方向上活動的過程呢是一個髖關節伸展出來的一個過程，讓髖關節保持一種伸展的狀態，然後膝關節屈曲，重心下降，這個時候使重心線在重心線上然後人體的重心緩慢下降，而不是屈曲它的髖膝關節去蹲下，在這樣一個過程之中，如果患者髖膝關節控制不好的時候，需要反覆的進行骨盆前後傾的狀態，提高核心控制，和下肢肌肉離心性收縮的情況之下讓患者出現這樣一個重心的下降。當腿部離桌面不遠的時候快速讓骨盆前傾，前傾完之後誘導重心向後方，然後使患者能夠平穩的坐在桌面上。在這樣一個動作裡面，包含了很多的感覺信息在裡面。第一個感覺是來自於皮質感受器的感覺，我們在手法接觸患者的骨盆，髖周這樣一個情況的時候，環成小體、Meissner小體來自皮膚的觸壓覺開始感受，另外足底方向重心移動的時候，也會造成支撐面的一個壓力的改變。另外還有重量覺感受器，還有高爾基腱器，這些肌腱受到牽張的時候它的感覺。也就是說肌肉在向心性和離心性收縮的這樣一個過程之中下肢的本體感覺信息會輸入。那麼不管是我們肌肉向心性和離心性收縮的感覺、肌肉長度變化的感覺、還有高爾基腱器的張力的改變等等，這些都是作為感覺信息輸入上傳。另外在活動的過程中 不管是從坐到站，還是stop standing它都會出現比如說踝關節的改變，也就是說我們在這樣一個活動的過程中可以促進患者的踝策略，重心在逐步進行移動的時候，足底機械性感受器壓力的改變，骨間肌一個肌梭長度的變化等等會誘發出踝關節的穩定性和靈活性。另外在站起和坐下的過程中，我們的腘繩肌和股四頭肌都會向向心性、離心性的產生收縮。腘繩肌作為雙關節肌作用於髖關節和膝關節，有利於促進骨盆和髖關節的活動靈活性，提高核心的穩定。像股四頭肌的離心性收縮，在stop standing的過程中，有助於下意識站起的支撐的穩定。下肢本體感覺信息的改變，使軀幹能定位於重力線上面，保持著直線狀態，有利於形成我們雙足支撐站立和主動的一個坐位。因此說從坐到站，或者stop standing這樣一個過程之中，我們可以提高核心的穩定性。讓自己的軀幹出現良好的抗重力伸展活動。豐富的本體感覺信息和來自於足部的機械感受這樣一些感覺信息使我們人體站立和坐位下都保持一種抗重力狀態下為了我們下一步在坐位下進行上肢的活動，或者是站立位下我們要走出去做準備。以上這些內容，我們都是以姿勢控制為基礎來進行運動的，也就是說，我們首先要讓患者出現動作再看患者的狀態，然後適當的後一步加入我們的口頭指令，如果先於動作出現口頭指令，讓患者蹲下或者站起的話，患者皮層的使用就會過多，妨礙了本體感覺信息的輸入。因此說我們在以這樣一個姿勢控制為基礎動作訓練裡面可以減輕過多的應用視、聽覺的信息，同時可以強化我們的前庭系統，以及橋網狀脊髓束的這樣一個作用，使我們的身體更加的穩定，下肢的肌肉收縮以及站立時候的踝策略等等都能夠得以提高。簡單的從坐到站和stop standing就到這，簡單的動作包含了很多很多訓練的要素在裡面，以這個為例跟大家所介紹基本的動作操作的要點，其他的有機會再一一介紹給大家。

問題解答部分

1、問：如何促通肌肉？

答：我看到有人關於肌肉促通的提問，摸不清這些東西，實際上我們針對我們的肌肉治療，我們更加強調的是他應該在他應該有的位置之上發揮他的作用，也就說肌肉的位置、長度是不是在直線上能夠運動起來，然後再考慮它的長度，因此說我們在肌肉塑型的時候，針對某一塊肌肉要考慮一下解剖學的位置，比如說肱三頭肌，在塑型的時候經常是在肱骨的後面，一邊把肱三頭肌的基礎從止點的地方輕輕的向上托起，一邊向肱骨的後方進行肌纖維的方向性的活動，這個時候我們把肌肉回歸它的原位之後，讓它在恰當的長度上面容易出現肌肉收縮。首先簡單的說就是把肌肉複位的活動，再根據交互抑制的原理在肘關節主動運動的過程中或者是肩關節主動運動的過程中來幫助患者進行肱三頭肌收縮的誘導。這樣一個塑型不單單用於肱三頭肌，我們身體很多的肌肉都可以加以應用，比如說股四頭肌，我們患者的股四頭肌非常的軟，甚至說是萎縮的。我們在把股四頭肌收起來的時候就應該把股內側肌從它的邊緣盡量的股骨面上去收集起來，然後把股外側肌握在手裡面，然後向向心性或者離心性方向收縮，這個只是一個例子。

2、問：如何去誘發髖關節的屈曲？

答：其實在患者行走的過程中，我們前面看手法基本的圖，他首先強調的是單腿支撐站立，像這個單腿支撐站立，或者說我們支撐期的強化對於患者的步行訓練是非常重要的，髖關節的屈曲在步行的活動之中，其實它占的比例，或者是說我們屈髖肌在抬腿的過程中所需要的力量其實並不是很多大。髖關節的屈曲主要依靠支撐末期的時候髖關節最大的伸展下，帶動髖關節很容易就產生屈曲。在髖關節伸展的時候我們的屈肌受到牽拉，然後跟腱這個地方的高爾基腱器抑制作用的發揮使得我們的下肢從支撐期過度到擺動期然後髖關節產生屈曲，踝關節也從趾屈狀態到背伸，這些是我們行走的時候需要考慮的，所以說呢，實際上髖關節的屈曲如果從步行的角度上考慮更加的強調髖關節最大的伸展。另外我們患者從坐位上床的時候，可能也涉及到，大家覺得我的腿得抬到床面上時候一個髖關節的屈曲，在圖片介紹的時候強調的是從姿勢到姿勢，那麼也就是說從坐位下如何讓患者躺下，或者從躺下的過程中如何讓患者坐到床邊上來的時候看起來像髖關節屈曲的活動，但是在治療的過程中並不是努力的強化髖關節的屈。在患者行走甚至是坐位的時候都會發現髖關節的屈肌實際上是比較緊的，尤其是在髖關節前方可以摸到比較硬的股直肌的肌肉，這樣會使患者在站立的時候使軀幹和骨盆產生前傾，這樣會妨礙髖關節的伸展，沒有充分的伸展，患者的支撐期就沒有辦法很好的完成。因此我們會先從支撐的狀態下去強化步行的動作，盡量的讓患者出來比較良好的支撐狀態，這樣一個良好的支撐狀態和他的軀幹抗重力伸展也有很大的關係，和我們在行走的過程中所需要的雙側的軀幹腰椎這個地方的APA，也就是預測性姿勢調整的機制都是相關的。

內容來源 | 學習 原創編輯 | 黃勇福