治療心衰藥物的注意事項（下）

四、β受體阻滯劑近年來β受體阻滯劑成功地應用於慢性心力衰竭的治療，從心力衰竭的禁忌症轉而成為常規治療的一部分，正是上述治療觀念發生根本性轉變的範例。目前有用於心力衰竭的β受體阻滯劑有選擇性β1受體阻滯劑，如美托洛爾、比索洛爾，兼有β1、β2和ɑ1受體阻滯作用的製劑，如卡維地洛、布新洛爾。注意事項（1）應告知患者 ①癥狀改善常在治療2-3個月時才出現，即使癥狀不改善，也可防止疾病的進展；②不良反應常發生在治療早期，但一般不妨礙長期服藥；③ β受體阻滯劑應在ACEI和利尿劑的基礎上加用，地高辛亦可應用；④雖然β受體阻滯劑能掩蓋低血壓的癥狀，但有資料表明糖尿病患者獲益更多，所以心力衰竭伴糖尿病仍可應用。（2）應用β受體阻滯劑禁忌症 支氣管痙攣性疾病、心動過緩[心率<60次/分、二度及以上房室傳導阻滯（除非已安裝起搏器）]均不能使用。有明顯液體瀦留，需要大量利尿者，暫時不能使用。（3）藥物劑量 必須從極低劑量開始，如美托洛爾緩釋片12.5mg，每日1次；比索洛爾1.25mg，每日1次；卡維地洛3.125mg，每日2次；如患者能耐受前一劑量，可每隔2-4周將劑量加倍，如前一較低劑量出現不良反應，可延遲加量計劃直至不良反應消失。臨床試驗β受體阻滯劑耐受性為85-90%。（4）如何確定目標劑量 心率是國際公認的β受體阻滯劑的指標，因而劑量滴定應以心率為準：清晨靜息心率55-60次/分、不低於55次/分即為達到目標劑量或最大耐受量。一般勿超過臨床試驗所用的最大劑量，如下圖所示。常用β受體阻滯劑參考劑量藥物起始劑量mg n次/天目標劑量mg美托洛爾6.25-12.5 2100-200比索洛爾1.25 110卡維地洛3.125 2100（5）防止低血壓 特別是有ɑ受體阻滯劑作用的製劑易於發生。一般般在首劑或加量的24-48h內發生。通常重複用藥後可自行消失。未減少低血壓危險，應首先將血管擴張劑減量或停用。也可將ACE抑製劑減量或與β受體阻滯劑在每日不同時間應用，以後再恢復ACEI的用量。一般情況下，不主張將利尿劑減量，以免引起液體瀦留，除非上述措施無效。（6）液體瀦留和心力衰竭 常在起始治療後3-5天體重增加，如不處理，1-2周後常致心力衰竭惡化，因此，應要求患者每日稱體重，如有增加，應立即增加利尿劑用量，直至體重恢復到治療前水平。（7）無力 本葯應用可伴有無力，多數可在數周內自行緩解，某些患者可表現嚴重而需減量。如無力並伴有外周低灌注，則需停葯，稍後再重新應用，或換用其他類型β受體阻滯劑。此外，還應注意藥物相互作用的可能性。五、地高辛是傳統的正性肌力藥物，用於治療心力衰竭一有200年歷史，正性肌力雖弱，可顯著減輕輕中度心衰患者臨床癥狀，改善生活質量，提高運動耐量，是正性肌力葯中唯一能保持LVEF持續增加的藥物，但對生存率無明顯改善。地高辛是唯一經過安慰劑對照臨床試驗評估的洋地黃製劑，也是唯一被美國食品與藥品監督委員會（FDA）確認能有效治療慢性心衰的正性肌力葯，目前應用最為廣泛。注意事項（1）藥物製劑特點 地高辛為中速口服製劑，口服後0.5-2h起效，血葯濃度達高峰時間為2-3h，獲最大效應時間為4-8h，85%主要經腎排泄。半衰期32-48h。連續口服相同劑量經5個半衰期（約7天）後，血清濃度可達穩態。（2）藥物使用劑量 ①目前多採用地高辛維持量療法（0.125-0.25mg/d），即自開始便使用固定劑量，並繼續維持；②對於70歲以上或腎功能受損者，地高辛宜用小劑量0.125mg，1次/日或隔日1次；③若為控制房顫的心室率，可採用較大劑量0.375-0.50mg/d，但這一劑量不適用於心衰伴竇性心律患者。（3）應用地高辛禁忌症 ①洋地黃中毒或過量及其引起的心衰加重與心律失常；②預激綜合征伴心房顫動或撲動；③二度或三度房室傳導阻滯；④肥厚梗阻型心臟病而無心房顫動或明顯心力衰竭者。（4）洋地黃中毒表現 ①心律失常：是洋地黃中毒最重要表現。常見為室性期前收縮，多表現為二聯律，非陣發性交界區心動過速，房性期前收縮，心房顫動及房室傳導阻滯等。快速房性心律失常伴房室傳導阻滯是洋地黃中毒的特徵性表現；②胃腸道反應：通常為洋地黃中毒的最早期表現，表現為噁心、嘔吐、食慾下降，其中首先出現的多為食慾下降，有時可有腹瀉。③神經系統：可有頭痛、失眠、憂鬱、眩暈，甚至神志錯亂；可出現黃視或綠視以及復視等視覺改變。（5）洋地黃中毒影響因素 ①與地高辛血葯濃度高於2.0ng/ml相關，但在心肌缺血、缺氧、及低血鉀、低血鎂、甲減情況下則中毒劑量更小；②腎功不全、低體重及其他藥物相互作用；③心血管病常見藥物如胺碘酮、維拉帕米、奎尼丁可降低地高辛經腎排泄率，而增加中毒可能。（6）洋地黃中毒處理 ①立即停葯；②單發室性期前收縮、一度房室傳導阻滯可在停葯後自行消失；③對快速心律失常者，血鉀濃度低者可靜脈補鉀，血鉀不低可用利多卡因或苯妥英鈉；④一般禁用電復律，易致室顫；⑤傳導阻滯及慢性心律失常者可給予阿托品靜脈注射，此時異丙腎上腺素易誘發室性心律失常，故不宜使用。六、醛固酮受體拮抗劑人體衰竭心臟中，心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴重程度成正比。雖然短期使用ACEI或ARB均可以降低循環中醛固酮水平，但長期應用時，循環中醛固酮卻不能保持穩定、持續的降低，此為「醛固酮逃逸現象」。因此，如能在ACEI基礎上加用醛固酮受體拮抗劑，進一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益處。注意事項（1）病例選擇 應用醛固酮受體拮抗劑患者血肌酐濃度應在176.8（女性）-221.0（男性）μmol/L（2.0-2.5mg/dl）以下，且近期無惡化；血鉀低於5.0mmol/L且近期無嚴重高鉀血症。在老年或肌肉量較少的患者，血肌酐水平並不能準確反映腎小球濾過率，後者或肌酐清除率應大於5.0ml/s。（2）藥物劑量應用 螺內酯起始劑量10mg/d，最大劑量20mg/d，有時也可隔日給予。依普利酮國外推薦起始劑量為25mg/d，逐漸加量至50mg/d。（3）開始治療後，一般停止使用補鉀製劑，除非有明確的低鉀血症，並讓患者避免食用高鉀食物。（4）必須同時使用襻利尿劑。（5）同時使用大劑量ACEI可增加高鉀血症危險。因此，卡托普利應≤75mg/d，依那普利或賴諾普利≤10mg/d。（6）避免使用非甾體類抗感染藥物和COX-2抑製劑，尤其是老年人，因為可以引起腎功能惡化和高鉀血症。（7）使用醛固酮受體拮抗劑治療後3天和1周要監測血鉀和腎功能，前3個月為每月監測1次，以後每3個月1次。如血鉀>5.5mmol/L，應停用或減量。（8）應用螺內酯後可出現男性乳房增生症，為可逆性，停葯後消失。參考文獻[1]國家衛生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協會. 心力衰竭合理用藥指南[J]. 中國醫學前沿雜誌（電子版），2016,8（9）：19-66.[2]趙水平，胡大一. 心血管病診療指南解讀（第三版）[M]. 北京：人民衛生出版社，2010,8:94-101.本文由醫生彙編輯整理，轉載請註明來源與作者
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