CRT指征——《2016年歐洲心臟病學會急慢性心力衰竭診治指南》修訂

2016-05-29 06:00閱讀： 2016 ESC急慢性心力衰竭診治指南對CRT指征做了更新（而同期的ACC/AHA/HFSA指南更新則沒有）1. 癥狀性HF患者，竇性心律，QRS ≥150 msec，LBBB QRS形態，OMT治療下LVEF≤35%，推薦CRT以改善癥狀和降低併發症率和死亡率。（I/A）2. 癥狀性HF患者，竇性心律，QRS ≥150 msec，非LBBB QRS形態，OMT治療下LVEF≤35%，應考慮CRT以改善癥狀和降低併發症率和死亡率。（IIa/B）3. 癥狀性HF患者，竇性心律，QRS 130～149 msec，LBBB QRS形態，OMT治療下LVEF≤35%，推薦CRT以改善癥狀和降低併發症率和死亡率。（I/B）4. 癥狀性HF患者，竇性心律，QRS 130～149 msec，非LBBB QRS形態，OMT治療下LVEF≤35%，可考慮CRT以改善癥狀和降低併發症率和死亡率。（IIb/B）5.HFrEF患者無論NYHA分級如果有心室起搏指征和高度房室傳導阻滯推薦CRT而非右心室起搏以降低死亡率。包括AF患者。（I/A）6. 對於OMT下LVEF ≤35%，NYHA III-IV級，AF，QRS ≥130msec的患者，如果能保證雙心室起搏或預期患者能恢復竇性心律，應考慮CRT以改善癥狀和降低併發症率和死亡率。（IIa/B）7.HFrEF患者應用傳統起搏器或ICD，OMT下後來發生HF惡化和高比例右心室起搏者可考慮升級為CRT。這條不適用於穩定性HF患者。（IIb/B）8. QRS <130 msec的患者禁忌CRT。（III/A）2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronizationtherapy （與2013年ACCF/AHA心力衰竭指南和2012年ESC心力衰竭指南有所不同）1. 竇性心律患者的CRT指征：1.1 LBBB QRS時程>150 ms。慢性H

F患者，LVEF ≤ 35%，在充分的藥物治療下仍處於NYHA II、III和不卧床IV，推薦CRT。（I/A）1.2 LBBB QRS時程120-150 ms。慢性HF患者，LVEF ≤ 35%，在充分的藥物治療下仍處於NYHA II、III和不卧床IV，推薦CRT。（I/B）1.3非LBBB QRS時程 >150 ms。慢性HF患者，LVEF ≤ 35%，在充分的藥物治療下仍處於NYHAII、III和不卧床IV，應該考慮CRT。（IIa/B）1.4非LBBB QRS時程120-150 ms。慢性HF患者，LVEF ≤ 35%，在充分的藥物治療下仍處於NYHAII、III和不卧床IV，可以考慮CRT。IIb/B）1.5慢性HF患者，QRS時程 <120 ms不推薦CRT。（III/B）2. 起博模式的選擇：2.1 CRT的目標是儘可能達到100%雙心室起博，生存率獲益和住院時間下降和雙心室起博的百分比增加強相關。（IIa/B）2.2 LV電極應該儘可能避免放置於心尖部。（IIa/B）2.3 LV電極可以放置在最晚激動的LV節段。（IIb/B）3. 永久性心房顫動患者的CRT指征：3.1 HF，寬QRS和LVEF下降的患者：3.1.1 慢性HF患者，固有QRS ≥120 ms，LVEF ≤ 35%，在充分的藥物治療下仍處於NYHAII、III和不卧床IV，假如雙心室起博能夠儘可能接近100%，應該考慮CRT。（IIa/B）3.1.2 當不完全雙心室起博時，應進行AV交界區消融。（IIa/B）3.2 心率未控制，準備AV交界區消融的患者：LVEF下降，準備行AV交界區消融來室率控制的患者，應該考慮CRT。（IIa/B）4. 有傳統起博指征和心力衰竭的患者升級或直接CRT治療的指征：4.1 從傳統的PM或ICD升級：HF患者，LVEF <35%，心室起搏比例高，在充分的藥物治療下仍處於NYHAIII和不卧床IV者，有CRT指征。（I/B）4.2 直接CRT治療：HF患者，EF下降，預計心室起搏比例高，為了降低HF惡化風險應該考慮CRT。（IIa/B）5. 同時ICD治療的指征（CRT-D）5.1 當根據ICD指南準備安置ICD時，如有指征，推薦CRT。（I/A）5.2 當準備CRT時，根據下列臨床情況應該考慮CRT-D。（IIa/B）一級預防CRT-P或CRT-D選擇的臨床指導：支持CRT-P的因素：嚴重心力衰竭；嚴重腎功能不全或透析；其他嚴重合併症；虛弱；惡病質。支持CRT-D的因素：預計生命 >1年；穩定心力衰竭，NYHAII；缺血性心臟病（MADIT風險積分中低）；沒有合併症。2013 ACCF/AHA Guideline for the management of heart failure （與2012ACCF/AHA/HRS Focused Update of the 2008 Guidelines for Device-BasedTherapy of Cardiac Rhythm Abnormalities一致）Class IGDMT（遵循指南的藥物治療）下，LVEF ≤ 35%，竇性心律，LBBB，QRS時程≥ 150 ms，NYHAII，III或非卧床IV級的病人有CRT指征。（LoE：NYHA III/IV為A；NYHA II為B）Class IIa1. CRT可用於GDMT下LVEF ≤ 35%，竇性心律，非LBBB，QRS時程≥ 150 ms，NYHAIII或非卧床IV級的病人。（LoE：A）2. CRT可用於GDMT下LVEF ≤ 35%，竇性心律，LBBB，QRS時程120-149 ms，NYHAII、III或非卧床IV級的病人。（LoE：B）3.如果a)病人需要心室起搏，或其他方面符合CRT標準且b)AVN消融或藥物控制心室率可以達到接近100%心室起搏，CRT可用於心房顫動且GDMT下LVEF≤ 35%的病人。（LoE：B）4. CRT可用於GDMT下LVEF ≤35%且需要新植入或者更換起搏裝置，並且預期需要明顯（>40%）心室起搏的病人。（LoE：C）Class IIb1. CRT可以考慮用於GDMT下LVEF ≤ 35%，竇性心律，非LBBB，QRS時程120-149 ms，NYHAIII或非卧床IV級的病人。（LoE：B）2. CRT可以考慮用於GDMT下LVEF ≤ 35%，竇性心律，非LBBB，QRS時程≥ 150 ms，NYHAII級的病人。（LoE：B）3. CRT可以考慮用於GDMT下LVEF ≤ 35%，缺血造成心力衰竭，竇性心律，LBBB，QRS時程≥ 150 ms，NYHAI級的病人。（LoE：C）Class III：無益1. CRT不推薦用於NYHA I或II級和非LBBB且QRS時程< 150 ms的病人。（LoE：B）2. CRT不推薦用於合併症和/或虛弱導致預計功能狀態良好生存期不足1年的病人。（LoE：C）2012 ESC心力衰竭指南1、 竇性心律、NYHA III-IV級，最優化藥物治療後持續射血分數減低者：1.1、 QRS形態為左束支傳導阻滯竇性心律、QRS ≥ 120ms、QRS形態呈左束支傳導阻滯、EF ≤35%，預計良好功能狀態生存期超過1年，應植入CRT-P/CRT-D以減低HF住院風險和過早死亡（I/A）1.2、 QRS形態非左束支傳導阻滯竇性心律、QRS ≥ 150ms、不管QRS形態、EF ≤35%，預計良好功能狀態生存期超過1年，應植入CRT-P/CRT-D以減低HF住院風險和過早死亡（IIa/A）2、 竇性心律、NYHA II級，最優化藥物治療後持續射血分數減低者：2.1、QRS形態為左束支傳導阻滯竇性心律、QRS ≥ 130ms、QRS形態呈左束支傳導阻滯、EF ≤30%，預計良好功能狀態生存期超過1年，應行CRT（特別是CRT-D）以減低HF住院風險和過早死亡（I/A）2.2、QRS形態非左束支傳導阻滯竇性心律、QRS ≥ 150ms、不管QRS形態、EF ≤30%，預計良好功能狀態生存期超過1年，應行CRT（特別是CRT-D）以減低HF住院風險和過早死亡（IIa/A）3、 最優化藥物治療後癥狀性心衰（NYHA II-IV），持續EF減低的房顫或有常規起搏治療適應症者：3.1、持續性房顫的病人NYHA III-IV級，QRS ≥ 120 ms，EF ≤35%，預計以良好功能狀態存活超過1年，如果存在下列情況可以考慮行CRT-P/CRT-D降低心衰風險：3.1.1、病人因自身心室率緩慢需要起搏治療（IIb/C）3.1.2、病人因房室結消融起搏器依賴（IIb/C）3.1.3、病人靜息心室率≤ 60 b.p.m.且活動後心室率≤ 90 b.p.m.（IIb/C）3.2、有常規起搏適應證且沒有其他CRT指證的病人對於預計以良好功能狀態生存超過1年的病人：3.2.1、NYHA III或IV級，EF ≤ 35%，不管QRS寬度，應考慮CRT以減少HF惡化風險（IIa/C）3.2.2、NYHA II級，EF ≤ 35%，不管QRS寬度，應考慮CRT以減少HF惡化風險（IIb/C）

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