鄧鐵濤醫案賞析

鄧鐵濤醫案賞析淺表性萎縮性胃炎吳某，女，47歲。初診：1978年3月9日。病史：患胃病30餘年，近3個月加劇，納呆消瘦，間歇性嘔吐，某醫院作纖維胃鏡檢查診斷：淺表性萎縮性胃炎及十二指腸球炎、胃下垂。經治療未見好轉。入本院後經補液、解痙止痛、鎮靜、消炎等治療，嘔吐止，繼以助消化葯後漸好轉，能進半流質食物，但每日進食只一兩左右，故體重仍在下降，幾個月來共減重12公斤。於3月9日來診。診查：診見面色黃滯少華，唇黯，舌黯嫩、齒印、舌邊有瘀點瘀斑，苔剝近於光苔，只於舌根部尚有疏落之腐苔，脈左弦細，右虛寸弱尺更弱，低熱，大便7天未行，背部夾脊有多處壓痛點。辨證：此乃氣陰大虛，胃失煦養，血失鼓動，瘀阻脈絡之候。治法：治宜補氣健脾和胃，養陰救津，佐以活血通絡，兼退虛熱。處方：太子參24克，雲苓12克，淮山藥12克，石斛9克，小環釵9克，丹參12克，鱉甲30克（先煎），麥芽18克，甘草5 克。另：參須9克，每周燉服1次。7劑。二診：3月15日。低熱退，精神較好，食量稍增，唯大便尚秘結難排，面色由黃滯轉稍有潤澤，唇黯，舌嫩色黯，苔薄白（中根部），舌邊見瘀斑，脈右細弱，左細而弦，稍滑緩。病有起色，治守前法，於前方中加白朮9克，火麻仁18克，另燉服參須9克，每5天1次。三診：3月22日。又見低熱，開始有飢餓感，大便仍靠開塞露始能排出。舌嫩胖色黯，舌邊有瘀斑，苔薄白潤，脈緩細弱，右稍弦。處方：太子參30克，雲苓12克，淮山藥18克，石斛18克，小環釵9克，丹參15克，鱉甲30克（先煎），麥芽18克，百合15克，甘草4.5克。另：燉服參須9克，每4天1次。7劑。四診：3月29日。頭痛頭暈，月經來潮已3天，翌日將凈；胃納轉佳，每餐能盡半兩米飯；唇黯稍淡，舌黯嫩，瘀斑稍減少；苔薄白，尖部少苔；脈細數，右稍弦。照上方加百合24克、炙甘草6克，去丹參（因月事未完），並囑從第4劑起加丹參18克，百合加至30克，連服10劑。仍4天燉服參須9克1次。五診：4月12日。體重比入院後最低時（41公斤）增加3公斤多，有飢餓感，面色轉好，面部較前飽滿。舌黯，白苔復長，舌邊瘀斑減少，脈細稍弦。處方：太子參30克，雲苓12克，淮山藥18克，小環釵18克，龜板30克（先煎），百合30克，素馨花6克，麥芽30克，丹參18克，大棗4枚，炙甘草6克，7劑。六診：4月18日。病況繼續好轉，4月15日作纖維胃鏡檢查：慢性淺表性潰瘍（已非萎縮性胃炎）。活檢亦為慢性炎症細胞。舌質淡黯，苔薄白（全舌有苔），舌邊瘀斑縮小，脈緩稍弦。處方：照上方小環釵改為15克，百合24克，丹參15克。共服半個月。七診：5月3日。患者自覺良好，每天可食3～4兩米飯，面色轉潤，顴部仍黯。唇淡，舌質淡嫩，有瘀斑，但色變淺，苔薄白，脈左細右稍弦。處方：太子參30克，黃芪15克，雲苓12克，白朮9克，淮山藥18克，龜板30克（先煎），小環釵12克，丹參15克，麥芽30克，大棗4枚，甘草5克。病者帶葯出院，繼續到杭州療養半年後恢復工作。追蹤觀察7年余，未見反覆。〔按語〕從中醫辨證角度來看，余認為萎縮性胃炎實為本虛標實的虛損病。本病之虛，主要為脾胃虧虛，脾虧虛於陽氣，胃虧虛於陰液，此為病發的前提和本質。其病機的成因則多由煩勞緊張，思慮過度，暗耗陽氣，損傷陰液；亦有因長期飲食失節，缺少調養，致使後天損傷；亦可因先天不足，後天失養，大病失調所致。本病之實，多為虛損之後所繼發，脾氣虧虛，血失鼓動，血滯成瘀阻絡，此為一；脾失健運，濕濁不化，痰濕停聚，此為二；瘀阻濕郁加之陰液虧損，則易引致虛火妄動，此為三。在治法上，補脾氣，養胃陰，是治療之根本。但標實不除，不能很好地固本，所以活絡祛瘀，除濕化痰，清退虛熱，亦是不可忽略的重要措施。上述病例，胃病30餘年，長期處於緊張的工作之中，所謂勞倦傷脾是造成脾胃虛損的病因；納呆，消瘦，體重下降，面色黃滯，唇黯，舌淡嫩，齒印，脈虛弱，胃下垂，是脾臟陽氣虧虛的證候；舌苔光剝，嘔吐，脈細，是胃之陰津虧損已甚的外候；胃脘疼痛，上腹及背部夾脊壓痛，舌邊見瘀斑，是脈絡瘀阻的見證；低熱，大便秘結，脈弦，乃陰虛夾有虛熱之故。處方用太子參、雲苓、淮山藥、麥芽、參須、甘草以培補脾胃，健運其氣；用石斛、小環釵、淮山藥急救已傷之胃陰；用丹參、鱉甲益陰活絡、通脈祛瘀兼清虛熱。本證以虛損為本，瘀熱為標，故遣方用藥以培元氣救陰津為主，祛瘀清熱為輔，方與證合，故能建功。此病是傷於後天，消化吸收之功能甚差，故培補不能急於求成，驟投大溫大補之厚劑，不然只能滯其胃氣，灼其胃陰；救護胃陰亦不能過於滋膩，以免壅阻脾臟陽氣的恢復；活絡祛瘀要防破血太過，清退虛熱要防傷陽。筆者認為：治療本病時，培元宜用太子參、淮山藥、雲苓、炙甘草等，雖補力不及党參、黃芪，但不會滯氣助火，再反佐以麥芽使之易於受納，這對於消化吸收功能甚差、胃陰已傷的本病患者是恰到好處的。余在使用參須時是頗有考慮的，脾胃大虛，不求助參力不行，故選用補力稍緩之參須，並根據脾胃漸復的情況逐漸加密投藥次數，不圖急功，俟其胃陰漸復元後再用黃芪。至於救胃陰，特別是舌苔光剝者，石斛、小環釵、淮山藥最為相宜；活絡通瘀，清降虛熱，丹參配鱉甲較為妥貼；至於化濕濁，宜選用藥性較平和之扁豆、雲苓、雞蛋花、麥芽等，切忌用溫燥之品，因為易傷元氣與胃陰，胃陰不復，病機不轉，則犯虛虛之弊。患病日久，「窮必及腎」，損及他臟，脾胃屬土，肝屬木，脾虛往往肝氣乘之，故治療時不能忽視與肝腎肺的關係，於適當之時加調養肝肺腎之品。本病例在治療中曾用素馨花、龜板、百合等品，就是根據這一思想。

曾偉峻 發表於 2010-6-30 19:44:58

乙 型 腦 炎蔡某，男，7歲。初診：1958年7月9日。（廣州市兒童醫院會診）病史：發熱已5天，今早體溫極高（40.3℃）。診查：面紅唇赤，口渴，神志模糊，間有抽搐。舌苔厚黃，脈滑數。辨證：證屬暑溫。治法：清熱化濕開竅。處方：生石膏60克（先煎），知母9克，甘草3克，石菖蒲1.2克，連翹12克，銀花15克，蘆根12克，花粉12克，滑石15克（先煎）。紫雪丹1支，分2次隔3小時服1次。二診：7月10日晨。熱度略低（39.6℃），其他癥狀如前。處方：生石膏60克（先煎），滑石24克（先煎），川連4.5克，蘆根30克，知母9克，甘草3克，花粉12克，全蠍3克，連翹12克，石菖蒲1.2克，雙鉤藤7.5克，金銀花15克。安宮牛黃丸1粒，至寶丹1克，兩葯合作3次服，每隔2小時服1次。三診：7月10日午。前服湯藥1劑，證無大變化，繼予下方葯服之。處方：淡竹葉12克，甘草3克，知母9克，生苡米12克，生石膏60克。另用冬瓜、蓮葉、生苡米煎湯作茶。四診：7月11日。熱略退，面赤唇紅，手指微有蠕動。舌質深紅，苔黃白，脈滑數。處方：生石膏60克（先煎），生苡米12克，知母9克，甘草3克，淡竹葉12克，石菖蒲4.5克。至寶丹1.8克，分3包，每3小時服1包。冬瓜、蓮葉煎水作茶。五診：7月12日。熱退，面微赤唇紅，嗜睡，神志未完全清醒。舌苔黃，脈數。處方：黃芩9克，金銀花12克，菖蒲4.5克，黃連4.5克，西瓜皮15克，竺黃9克，竹葉9克，連翹9克，滑石15克（先煎），雞內金9克。至寶丹1克，分兩次服。冬瓜、蓮葉、苡米煎湯作茶。六診：7月13日。熱退，眼赤，神志較清醒，不大便數日。舌苔黃較前薄，脈數。處方：西瓜皮15克，谷芽9克，天竺黃9克，雞內金9克，黃芩9克，竹茹9克，枳殼4.5克，土銀花9克，元明粉9克（沖服），甘草3克。冬瓜、蓮葉、苡米煎湯作茶。七診：7月14日。已無發熱，神志較清醒，眼赤減退，未下大便，舌苔薄黃，脈數。處方：西瓜皮15克，冬瓜仁30克（打），甘草3克，土銀花9克，黃芩9克，苡米12克，谷芽15克。八診：7月15日。神志清醒，唯神疲肢怠，已大便，胸出白!，舌微有黃苔，脈滑數。處方：冬瓜仁30克，生苡米13克，甘草3克，雲苓15克，淮山藥12克，雞內金9克，花旗參4.5克（另煎）。是日下午5時半針足三里、合谷（雙）。九診：7月16日。神志清，唯神疲肢怠，胃納不爽，胸部白!稍退。舌苔微黃，脈滑數。處方：花旗參4.5克（另煎），苡仁12克，雲苓15克，淮山藥15克，甘草3克，西瓜皮12克，冬瓜仁24克（打）。十診：7月17日。神志清晰，白!已退，仍疲倦，不思食。舌苔微白，脈略數。處方：花旗參4.5克（另煎），生苡仁24克，淮山藥15克，雲苓9克，南豆花6克，谷芽9克，甘草1.5克，竹葉6克。十一診：7月18日。神志好，能起床步行，二便如常。舌苔白薄，脈略數。處方：生党參30克，白芍9克，雲苓25克，淮山藥24克，甘草6克，谷芽6克，雞內金9克。觀察3天，病癒出院。〔按語〕1958年，廣州地區出現乙型腦炎，根據治療過程中的觀察，它同1955年石家莊流行乙型腦炎（偏熱）、1956年北京市流行乙型腦炎（偏濕）都不相同。石家莊流行者偏熱，故治療以大劑清熱為主；北京者偏濕，所以以化濕濁為主。而此次廣州流行乙型腦炎之前多雨，發生之時天氣極熱，所以發病一般多表現為熱盛濕伏，所謂外邪熱盛而內有伏濕，這是中醫辨證所不能忽視的。從上述病例及同期治療的其他病例來看，以白虎湯去粳米，加苡米或其他清暑去濕葯，如西瓜皮、鮮荷葉、冬瓜、淡竹葉等適用於發熱前期，容易退熱和減輕癥狀。後期昏迷抽搐，則量度症情而使用牛黃丸、紫雪丹和至寶丹。至於熱盛生風或熱極者宜酌用犀角、羚羊角，或以羚羊角骨代羚羊角，亦可收到一定功效。熄風則重用石決明。濕氣留連中焦氣分，應注意其脈象，見有虛象，應加入人蔘以固氣，但濕脈亦似虛象，其間宜細辨。後期宜及時固脾，因濕乃脾土之邪，及時固土，則四肢健運；氣足脾旺，可以減少後遺症而加速體力的恢復。但應注意用得其時，否則助邪。清代醫家葉天士說：「或透風於熱外，或滲濕於熱下；不與熱相搏，勢必孤矣。」這是指導溫病治療的至理名言！而清代醫家王孟英加以發揮說：「或遇陰雨連綿，濕氣感於皮毛，須解其表濕，使熱邪易外透而解，否則濕閉其熱而內侵，病必重矣。其夾內濕者，清熱必兼滲化之法，不使濕熱相搏，則易解也。」推之則外風宜透達於外，內風宜降熄於內，則熱勢孤而得清，暑溫亦不例外也。

曾偉峻 發表於 2010-6-30 19:45:44

乙 型 肝 炎盧某，男，20歲。初診：1979年12月13日。病史：患者於1979年5月初突發惡寒發熱，高熱達39℃，並見頭痛全身不適，當地衛生院按「流感」治療，3日後熱退，唯覺易疲勞，胃納不佳，失眠多夢，右脅部時覺隱痛。直至9月13日查體，發現肝大脅下1.5厘米，即到廣州某醫院檢查：肝功能谷丙轉氨酶217U，其餘項目正常，HBsAg陽性，超聲波示較密微小波。診為「乙型肝炎」。至今已7個月。診查：診時除上述癥狀加重外，並見煩躁，右脅肋悶痛持續而明顯，舌淡嫩，有齒印，苔厚濁，脈弦稍數，兩寸稍弱。辨證：脅痛（乙型肝炎），證屬脾虛肝鬱。治法：健脾舒肝。處方：①太子參18克，雲苓15克，白朮12克，川萆"10克，麥芽30克，大棗4枚，甘草5克，黃皮樹葉12克（注）。②柴胡10克，枳殼6克，白芍15克，太子參24克，雲苓15克，白朮15克，黃皮樹寄生30克，甘草5克。囑兩方葯交替服用，每方葯連服3天後即轉用另方葯。治療過程中曾根據病情需要，適當選加淮山藥以健脾，鬱金以舒肝，玄參、石斛、沙參、花粉、旱蓮草、楮實子以養護肝陰。連續服藥至1980年7月3日，上述癥狀基本消失，精神、胃納均佳，再到該醫院複查，肝功正常，HBsAg（±），超聲波示肝區稀疏微波，未見明顯炎症波型。至此病已基本痊癒，唯肝區時有不適，難入睡易醒等肝炎後綜合征癥狀，乃囑服健脾之劑以善其後。註：黃皮為南方一種水果，學名clausena Lausium（Lour）skeels，葉有解毒舒肝作用。〔按語〕慢性肝炎反覆難愈，怎樣尋找更有效的根治途徑和方葯，是目前急待解決的課題。從臨床上來看，慢性肝炎患者，大都表現為倦怠乏力，食欲不振，身肢困重，噁心嘔吐，腹脹便溏等一系列脾虛不運之證，以及脅痛不適，頭目眩暈等肝鬱癥狀。因此，本病病位不單在肝，更重要的是在脾。本病的病因病機：若患者濕熱邪氣外襲內蘊於脾胃與肝膽，則發為急性肝炎；若患者脾氣本虛，或邪郁日久傷脾氣，或肝鬱日久橫逆乘脾，或於治療急性肝炎的過程中寒涼清利太過傷及中陽，均可導致脾氣虛虧，而轉變為慢性肝炎。此時矛盾的主要方面已由邪實（濕與熱）轉化為脾虛（正虛），故此慢性肝炎之本乃為脾虛。在疾病發展過程中，由於脾虛不運，可致濕濁內生，濕郁日久則可化熱；或氣血運行失暢，而致瘀血內留；或氣血生化之源不足，陽損及陰，而致肝陰不足；或脾虛及腎，而致脾腎兩虛。臨床上則可出現各種相應的兼挾證候。但脾氣虛這一基本證候，作為共性癥狀，始終存在於絕大多數慢性肝炎患者身上。根據上述認識以及五行學說中「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」 的理論，筆者認為脾病固當治脾，肝病亦當先「實脾」。本病病位在肝脾兩臟，而主要是在脾，脾虛是本病的主要矛盾，故應以健脾補氣、扶土抑木為治療慢性肝炎總則。臨證余常選用自擬慢肝六味飲治療，基本方：党參15克，雲苓15克，白朮12克，甘草5克，川萆"10克，黃皮樹葉15克。本方取四君子湯補氣健脾陽；黃皮樹葉疏肝解毒，行氣化濁；川萆"去除困郁脾土之濕濁。本方治療單純脾氣虛型的慢性肝炎頗有療效。若患者同時有其他兼夾證候出現，則可根據辨證適當採取兼治法，以上方加減治療，脾虛較甚並見氣短聲低、精神不振者，加黃芪15～25克以補氣，兼濕濁上泛並見脘悶、噁心嘔吐、舌苔厚濁脈緩滑者，加法夏10克、砂仁6克以和胃降濁；若濕濁中阻、身肢困重、腹脹便溏明顯者，加苡仁15克、白蔻仁6克以通陽除濕；兼肝氣鬱結、脅痛較明顯、易急躁、頭暈、頭痛、脈兼弦者，加鬱金10克、白芍15克以舒肝解郁，或可合四逆散同用；兼肝陰不足並見頭目眩暈、失眠多夢、舌邊尖紅、苔少、脈弦細弱稍數者，加桑椹子15克、旱蓮草12克、菟絲子12克，以太子參易党參，去川萆"，以養肝陰；兼腎陰虛並見面白唇紅、頭暈、睡眠不佳、口乾咽燥、腰膝酸痛、舌質紅嫩、苔薄白或苔少、脈細數而弱者，加首烏30克、山萸肉12克、熟地20克、桑寄生30克、旱蓮草12克，以太子參易党參，淮山藥易白朮；兼血瘀阻絡並見面色黧黑或唇色紫黯、脅痛明顯、脅下症塊（肝大，質較硬易捫及）、舌質紫黯或有瘀點、脈弦緩或澀者，加丹參15克、茜根9克、#蟲（又稱土鱉蟲）10克，以活血祛瘀；兼濕郁化熱並見有口苦、小便黃濁或輕度黃染或低熱、舌嫩紅、苔黃白厚濁、脈數者，加金錢草25克、田基黃（或雞骨草）25克、土茵陳25克，以太子參易党參，以清利濕熱。上述治法，總的原則不離健脾。組方的核心是四君子湯加川萆"、黃皮樹葉。這是筆者通過長期臨證研究摸索到的經驗。隨證加減則按辨證論治原則處理。

曾偉峻 發表於 2010-6-30 19:46:20

冠心病奇某（英國人），男，48歲。初診：1972年9月1日。病史：患者到達廣州後第2天，到各處參觀訪問，甚為勞累。入院前1小時，於大便過程中突感心前區壓榨痛，放射至雙上臂，疼痛持續不減，冒冷汗，面色蒼灰，無發紺，神倦，神志清楚，無噁心嘔吐。有眼底動脈硬化、膽固醇較高病史，但無心絞痛史，有潰瘍病史。白細胞16.9 ×109/L，血沉106mm /h，血清穀草轉氨酶 140U，血清膽固醇 260mg% 。胸部透視：主動脈心型，雙肺清晰。心電圖示：急性後壁心肌梗塞。西醫診斷：①冠狀動脈硬化性心臟病。②急性後壁心肌梗塞伴再發急性前側壁心肌梗塞。③陣發性室性期前收縮伴三聯律。次日請中醫會診。診查：症見心前區隱痛，咳嗽，痰多，口乾喜熱飲，面色蒼白，脈緩滑，舌有裂紋，質嫩有瘀點，苔白滑。辨證：胸痹證，屬心陽虛，痰瘀閉阻。治法：補心氣、祛瘀逐痰。以溫膽湯加高麗參、田七末。處方：竹茹10克，法夏10克，枳殼6克，雲苓15克，橘紅6克，炙甘草5克，田七末3克（分2次沖服），高麗參6克（另燉服）。二診：入院第3天伴再發急性前側壁心肌梗塞，呈心源性休克前期狀態。症見左胸疼痛，表情痛苦，面色蒼白，大汗淋漓，四肢逆冷，惡風毛豎，脈微弱，舌黯滯有瘀點，舌中有少許灰白苔。為心陰心陽兩虛，痰瘀閉阻。擬補心氣，養心陰，活血除痰法。予四君子湯合生脈散、失笑散加減。處方：西洋參15克（另燉），麥冬6克，五味子10克，橘紅5克，雲苓10克，炙甘草6克，火麻仁12克，扁豆花10克，枳殼5克，田七末3克（沖），蒲黃10克，五靈脂10克。3天後去火麻仁、扁豆花，加高麗參6克（另燉）。連服3天。住院第9天，病情好轉，脈弦數，較前稍有力，舌質尚黯（但較前轉鮮），中有厚濁苔。上方去枳殼，加竹茹10克、棗仁12克、法夏6克，連服近1個月。此後進入恢復期，各症好轉，無自覺不適，精神、食慾亦好，二便如常，脈緩，間有結象，舌質紅潤，仍有少許裂紋，苔薄白。補氣健脾，佐以除痰導滯。處方：高麗參10克（另燉），白朮15克，雲苓12克，炙甘草6克，黃芪15克，枳殼5克，淮山18克，桔梗10克，雞內金10克。上方葯連服約1個月後出院。1年後患者愛人再度來院表示感謝，並謂患者出院後情況一直良好。〔按語〕心肌梗塞，多由冠心病發展而致的危重疾病，病理機制多為心絡閉阻不通，致使心之氣血亂逆，危在旦夕之間。此病本虛標實，本虛多為心陽虛，心陰虛，或陰陽俱虛；標實或為瘀，或為痰，或為痰瘀互見。根據筆者的臨床觀察，心肌梗塞以痰瘀閉阻最為多見。心肌梗塞的發生，是標病上升為矛盾的主要方面，一切治療措施都應著眼於「通」，心脈得通，病才得愈。筆者通過臨床實踐體會到，痰瘀閉阻與正氣內虛常同時並見，並且互為因果，息息相關。所以通法與補法是治療此病不可分割的兩大原則。「通」，有芳香開竅、宣痹通陽、活血化瘀等法；「補」，有補氣、溫陽、養陰等法。臨床是先通後補，還是先補後通，通多補少，或補多通少，或一通一補，通補兼施，均應根據證型具體情況權衡而定，不能只知補虛，而忽視疏導痰瘀，也不能一通到底而不予固本扶正。根據經驗，筆者祛痰喜用溫膽湯加減，溫膽湯能除痰利氣，條達氣機，方中不用枳實而用枳殼者，是取其寬中下氣，且其力緩不致耗氣傷陰。補氣喜選用黃芪、五爪龍（即五指毛桃根），甚者加人蔘。活血通瘀喜用失笑散，痛甚者加田七末，或雲南白藥之保險子。兼陰虛者可合生脈散，兼高血壓加珍珠母、草決明等，兼脾虛者合四君子湯，隨證加減，靈活運用。

曾偉峻 發表於 2010-6-30 19:46:59

風濕性心臟病某女，40歲。病史：患者少年時患風濕性關節炎，20歲時發現有風濕性心臟病。30歲懷孕，生產時出現心衰，10年來心悸、氣促、水腫反覆發作，經中西醫診治不能完全緩解。此次複發急重，於1983年3月7日入我院急診室留觀治療。入院時患者自覺心悸不寧，胸悶，喘促短氣難續，咳咯白色泡沫痰，小便量少，下半身水腫。神清倦怠，急重病容，喘促聲怯，強迫半坐卧位。面色蒼白，暗晦，口唇、肢端輕度紫紺。右下胸肋間飽滿，叩診呈實音，呼吸音消失；其餘肺野可聞少量乾濕羅音。心尖搏動彌散，心前區可捫及不規則搏動，有貓喘；心界向左下擴大，可聞及四級收縮期雜音、三級舒張期雜音，心律不規則，心率120次/分。腹軟，肝上界叩診音不清，下界於右肋下4厘米可捫及，質中邊鈍，有壓痛，肝頸靜脈迴流征陽性。脾於左肋下僅可觸及。臀部以下凹陷性水腫。肝功能：除血清谷丙轉氨酶160U外，其餘均正常。X線：心臟向兩側擴大，搏動不規則，右胸腔中等量積液。心電圖：快速房顫伴室內差異傳導，左右心室肥大、心肌勞損。超聲心動圖：二窄加二漏，全心各房室均擴大。入院後，中藥曾用真武湯加丹參，每日1劑。西藥先後用過西地蘭、地高辛、心得安、多巴胺、雙氫克尿噻、氯化鉀、肌苷、維生素B1、氨茶鹼、青黴素等。心悸、氣促稍減輕，但水腫未消，仍房顫，心室率120次/分。遂請余會診。診查：除上述見症外，舌淡胖黯，苔薄白，脈促，沉細無力。辨證：心悸、水腫、喘證，兼病疒微瘕、懸飲。治法：病情複雜，形勢危急。四診合參，可知五臟俱病，標證實而本大虛，概括起來為痰、瘀、毒、虛。治療上應從這四方面去扶正祛邪，隨變隨應，方能救治患者度過難關。處方：①高麗參注射液2毫升加50% 葡萄糖40毫升，靜注，每日1～2次；或每日燉服紅參10克。②熟附子15克，白朮20克，茯苓15克，生薑3片，白芍12克，桂枝12克，炙甘草9克，黃芪30克，防己15克，丹參30克。每日1劑，上午水煎服，下午復渣再煎服。並暫停西藥。二診：病者經用上方葯7天（西藥逐步停用，單用中藥，3天後住院醫生加用復方丹參注射液4毫升，肌注，每日2次）後，小便量每天增至 2000 毫升以上，水腫逐漸消退，手足轉暖，精神較佳，每餐能進食一小碗飯，心悸、氣促、肝區痛等也明顯減輕，可在病房內走動。但下肢仍有輕度水腫，夜晚失眠、夢多，覺心煩，心率90次/分；心律不整，右胸腔還有少量積液，舌淡紅仍暗，苔少，脈仍細數促、較前有力。此為胃氣漸復，陽氣能抵達四末，溫化膀胱，病有轉機，預後有望，但因利水過偏，漸現心陰不足、心神不寧之象。遂按上方減少溫陽利水葯，加入益氣養陰安神葯。處方：党參30克，麥冬12克，五味子9克，白朮15克，茯苓20克，白芍15克，桂枝6克，棗仁20克，黃精20克，丹參30克。每日1劑。另參須15克，每周燉服2～3次。在調理上，教導病人思想樂觀，避免六淫、七情所傷，注意飲食宜忌，勞逸適中。可行力所能及的活動和鍛煉，如散步、做氣功、打太極拳等，促使氣血流暢，增強抗病能力。病人離院後遵上方加減服藥，並按法調理。1個月後隨訪，心率減慢至80次左右/分，仍房顫，水腫全消退。病情較穩定，可從事較輕的家務勞動。〔按語〕本案患者正氣內虛，腠理空疏，致使風寒濕氣雜至侵犯而成痹；「脈痹不已，復感於邪，內舍於心」，心系受病，血脈失主，五臟失養，虛之更虛，致使水濕內停，水氣凌心射肺，引起心悸、氣促、水腫。今又受精神刺激，導致氣滯血阻，升降失常，使病情急轉直下，若處理不當，隨時有陰陽離決的危象發生。且又見唇面暗晦，肢端紫紺，脅下疒微瘕，胸脹支飲，舌暗紫，脈促等，此為痰瘀交結之徵象。故本案之心悸，實由心陽衰弱、水飲上擾、痰瘀阻絡所致；水腫（痰飲），為脾腎陽虛、土不制水、腎虛水泛而成；咳喘，是與正氣虛弱，寒水射肺，腎不納氣有關；至於疒微瘕，乃屬心脾陽氣不足、無力推動血脈運行，加之水濕不運，浸漬其中，水瘀停積而成。概括起來，本案為本大虛而標實盛。本虛，從五臟病變來看，以心脾腎為重點，從陰陽來看是以陽虛為主，而且達到心脾腎陽氣欲脫的危重階段。標實，為邪毒不解，成瘀成痰，血瘀、痰飲交結難解，外阻經脈，內迫臟腑。治療必須權衡標本的輕重程度而有所側重，適當兼顧其他相關臟腑；瘀血、水飲不可不除，但攻邪不能過急。宜時刻照顧正氣，在補虛的基礎上祛邪；補虛不能純用呆補，否則會使瘀痰難消，變生他證，延誤病情。故此，首先用高麗參固其欲脫之陽氣。繼而用真武湯為基礎，加桂枝、炙甘草、防己、黃芪、丹參等。實踐證明，這是治療心衰水腫的有效方劑。與《傷寒論》的桂枝甘草湯（桂枝、炙甘草）合用，以增強溫壯心陽之力，且寓苓桂術甘湯之意，為張仲景治痰飲的主要方劑。加黃芪、防己益心脾之氣而利尿，祛經絡之水濕，且與白朮、生薑、甘草組成益氣健脾、利水消腫的防己黃芪湯。這樣，共冶數方於一爐；更重用丹參以活血祛瘀，因丹參有擴張冠狀動脈以強心、擴張腎血管以利尿和減低血液粘稠度、疏通微循環等作用。經第一階段治療，心陽振奮，血脈溫通，故心悸減輕，手足轉暖，肝區痛減；腎陽漸復，膀胱氣化，故尿量增多，水腫漸退，寒水得去，痰飲遂消，咳喘亦平；脾陽升發，胃氣恢復，故胃納改善。但由於利水過快，未注意「中病即止」的原則，致使心陰更顯不足，而出現失眠、夢多、心煩、舌淡紅，苔少、脈細等證候。由於病機已變，心陰不足已成為矛盾的主要方面，故第二階段用藥減少溫陽利水葯，加入益氣養陰安神之品，意在調平陰陽，氣血兼顧，標本同治。葯證相合，使病者脫離險境而出院。

曾偉峻 發表於 2010-6-30 19:47:41

冠心病合併食道炎患者張某，女，46歲。初診：1974年4月11日。病史：患者於1973年4月因患急性黃疸性肝炎而住傳染病院治療，兩個多月後痊癒出院。出院後仍繼續服中藥，6月中旬開始覺服中藥後胃脘不適。6月底每於吞咽時有阻礙感，並伴有牽拉樣疼痛，且疼痛部位從項部逐漸下移。9月份移至劍突上胸骨後疼痛並向背部及上胸部放射，時有胃脘燒灼感及噁心，但無嘔吐，11月4日住解放軍某醫院治療。根據纖維胃鏡及多次食道鋇餐檢查，診斷為食道炎。又因心電圖運動試驗陽性、三酸甘油三酯250mg%診斷為「冠心病」。共住院治療3月余，經用中西藥治療未見明顯效果。診查：診時除上述吞咽受阻伴食道下段疼痛癥狀外，並見疼痛加劇，發作嚴重時則不能食，強咽即吐，面色?白，氣短乏力，舌嫩，苔白潤，脈弦滑，重按無力。辨證：噎膈證。屬氣虛痰阻。治法：健脾除痰。處方：威靈仙15克，竹茹10克，膽南星10克，枳實5克，党參15克，雲苓12克，白朮10克，甘草5克。上方葯共服50劑，自覺疼痛發作時間縮短，間歇時間延長，且胃納轉佳，舌淡胖嫩，苔白濁厚，脈細滑。病有好轉之機，仍守上法。處方：党參15克，白朮12克，雲苓15克，威靈仙18克，竹茹10克，法夏10克，橘紅5克，枳殼5克，甘草5克。服上方葯 40 天后，食道疼痛減輕，胃納佳，二便正常，舌質淡，苔白，脈細滑。再服藥20天後，癥狀消失，胃納二便均佳而告治癒，追蹤4年一直未再發作。〔按語〕噎膈一證，多因痰、瘀、氣虛等因素所致。本例因病後損傷中氣，脾失健運，濕濁內生，聚濕成痰，痰濁阻膈而成。從患者面色白、氣短乏力、舌嫩苔白、脈重按無力，可知脾氣內虛；食道疼痛，飲食難下，強咽即吐，舌苔潤，脈弦滑，乃痰濁中阻之象，脾虛為本，痰濁為標，本虛標實。故治以健脾除痰，冀以扶正驅痰，標本兼治。初用四君子湯加膽星、竹茹、枳實、靈仙，後予四君子湯合溫膽湯。取四君子湯補氣健脾，以扶正固本；遣溫膽湯或膽星、竹茹之類，以除內結之痰；靈仙除濕通絡止痛，用以引經。謹守病機，效不更法，終收預期之效。

曾偉峻 發表於 2010-6-30 19:48:17

風濕性心臟病某女，40歲。病史：患者少年時患風濕性關節炎，20歲時發現有風濕性心臟病。30歲懷孕，生產時出現心衰，10年來心悸、氣促、水腫反覆發作，經中西醫診治不能完全緩解。此次複發急重，於1983年3月7日入我院急診室留觀治療。入院時患者自覺心悸不寧，胸悶，喘促短氣難續，咳咯白色泡沫痰，小便量少，下半身水腫。神清倦怠，急重病容，喘促聲怯，強迫半坐卧位。面色蒼白，暗晦，口唇、肢端輕度紫紺。右下胸肋間飽滿，叩診呈實音，呼吸音消失；其餘肺野可聞少量乾濕羅音。心尖搏動彌散，心前區可捫及不規則搏動，有貓喘；心界向左下擴大，可聞及四級收縮期雜音、三級舒張期雜音，心律不規則，心率120次/分。腹軟，肝上界叩診音不清，下界於右肋下4厘米可捫及，質中邊鈍，有壓痛，肝頸靜脈迴流征陽性。脾於左肋下僅可觸及。臀部以下凹陷性水腫。肝功能：除血清谷丙轉氨酶160U外，其餘均正常。X線：心臟向兩側擴大，搏動不規則，右胸腔中等量積液。心電圖：快速房顫伴室內差異傳導，左右心室肥大、心肌勞損。超聲心動圖：二窄加二漏，全心各房室均擴大。入院後，中藥曾用真武湯加丹參，每日1劑。西藥先後用過西地蘭、地高辛、心得安、多巴胺、雙氫克尿噻、氯化鉀、肌苷、維生素B1、氨茶鹼、青黴素等。心悸、氣促稍減輕，但水腫未消，仍房顫，心室率120次/分。遂請余會診。診查：除上述見症外，舌淡胖黯，苔薄白，脈促，沉細無力。辨證：心悸、水腫、喘證，兼病疒微瘕、懸飲。治法：病情複雜，形勢危急。四診合參，可知五臟俱病，標證實而本大虛，概括起來為痰、瘀、毒、虛。治療上應從這四方面去扶正祛邪，隨變隨應，方能救治患者度過難關。處方：①高麗參注射液2毫升加50% 葡萄糖40毫升，靜注，每日1～2次；或每日燉服紅參10克。②熟附子15克，白朮20克，茯苓15克，生薑3片，白芍12克，桂枝12克，炙甘草9克，黃芪30克，防己15克，丹參30克。每日1劑，上午水煎服，下午復渣再煎服。並暫停西藥。二診：病者經用上方葯7天（西藥逐步停用，單用中藥，3天後住院醫生加用復方丹參注射液4毫升，肌注，每日2次）後，小便量每天增至 2000 毫升以上，水腫逐漸消退，手足轉暖，精神較佳，每餐能進食一小碗飯，心悸、氣促、肝區痛等也明顯減輕，可在病房內走動。但下肢仍有輕度水腫，夜晚失眠、夢多，覺心煩，心率90次/分；心律不整，右胸腔還有少量積液，舌淡紅仍暗，苔少，脈仍細數促、較前有力。此為胃氣漸復，陽氣能抵達四末，溫化膀胱，病有轉機，預後有望，但因利水過偏，漸現心陰不足、心神不寧之象。遂按上方減少溫陽利水葯，加入益氣養陰安神葯。處方：党參30克，麥冬12克，五味子9克，白朮15克，茯苓20克，白芍15克，桂枝6克，棗仁20克，黃精20克，丹參30克。每日1劑。另參須15克，每周燉服2～3次。在調理上，教導病人思想樂觀，避免六淫、七情所傷，注意飲食宜忌，勞逸適中。可行力所能及的活動和鍛煉，如散步、做氣功、打太極拳等，促使氣血流暢，增強抗病能力。病人離院後遵上方加減服藥，並按法調理。1個月後隨訪，心率減慢至80次左右/分，仍房顫，水腫全消退。病情較穩定，可從事較輕的家務勞動。〔按語〕本案患者正氣內虛，腠理空疏，致使風寒濕氣雜至侵犯而成痹；「脈痹不已，復感於邪，內舍於心」，心系受病，血脈失主，五臟失養，虛之更虛，致使水濕內停，水氣凌心射肺，引起心悸、氣促、水腫。今又受精神刺激，導致氣滯血阻，升降失常，使病情急轉直下，若處理不當，隨時有陰陽離決的危象發生。且又見唇面暗晦，肢端紫紺，脅下疒微瘕，胸脹支飲，舌暗紫，脈促等，此為痰瘀交結之徵象。故本案之心悸，實由心陽衰弱、水飲上擾、痰瘀阻絡所致；水腫（痰飲），為脾腎陽虛、土不制水、腎虛水泛而成；咳喘，是與正氣虛弱，寒水射肺，腎不納氣有關；至於疒微瘕，乃屬心脾陽氣不足、無力推動血脈運行，加之水濕不運，浸漬其中，水瘀停積而成。概括起來，本案為本大虛而標實盛。本虛，從五臟病變來看，以心脾腎為重點，從陰陽來看是以陽虛為主，而且達到心脾腎陽氣欲脫的危重階段。標實，為邪毒不解，成瘀成痰，血瘀、痰飲交結難解，外阻經脈，內迫臟腑。治療必須權衡標本的輕重程度而有所側重，適當兼顧其他相關臟腑；瘀血、水飲不可不除，但攻邪不能過急。宜時刻照顧正氣，在補虛的基礎上祛邪；補虛不能純用呆補，否則會使瘀痰難消，變生他證，延誤病情。故此，首先用高麗參固其欲脫之陽氣。繼而用真武湯為基礎，加桂枝、炙甘草、防己、黃芪、丹參等。實踐證明，這是治療心衰水腫的有效方劑。與《傷寒論》的桂枝甘草湯（桂枝、炙甘草）合用，以增強溫壯心陽之力，且寓苓桂術甘湯之意，為張仲景治痰飲的主要方劑。加黃芪、防己益心脾之氣而利尿，祛經絡之水濕，且與白朮、生薑、甘草組成益氣健脾、利水消腫的防己黃芪湯。這樣，共冶數方於一爐；更重用丹參以活血祛瘀，因丹參有擴張冠狀動脈以強心、擴張腎血管以利尿和減低血液粘稠度、疏通微循環等作用。經第一階段治療，心陽振奮，血脈溫通，故心悸減輕，手足轉暖，肝區痛減；腎陽漸復，膀胱氣化，故尿量增多，水腫漸退，寒水得去，痰飲遂消，咳喘亦平；脾陽升發，胃氣恢復，故胃納改善。但由於利水過快，未注意「中病即止」的原則，致使心陰更顯不足，而出現失眠、夢多、心煩、舌淡紅，苔少、脈細等證候。由於病機已變，心陰不足已成為矛盾的主要方面，故第二階段用藥減少溫陽利水葯，加入益氣養陰安神之品，意在調平陰陽，氣血兼顧，標本同治。葯證相合，使病者脫離險境而出院。

曾偉峻 發表於 2010-6-30 19:48:37

冠心病合併食道炎患者張某，女，46歲。初診：1974年4月11日。病史：患者於1973年4月因患急性黃疸性肝炎而住傳染病院治療，兩個多月後痊癒出院。出院後仍繼續服中藥，6月中旬開始覺服中藥後胃脘不適。6月底每於吞咽時有阻礙感，並伴有牽拉樣疼痛，且疼痛部位從項部逐漸下移。9月份移至劍突上胸骨後疼痛並向背部及上胸部放射，時有胃脘燒灼感及噁心，但無嘔吐，11月4日住解放軍某醫院治療。根據纖維胃鏡及多次食道鋇餐檢查，診斷為食道炎。又因心電圖運動試驗陽性、三酸甘油三酯250mg%診斷為「冠心病」。共住院治療3月余，經用中西藥治療未見明顯效果。診查：診時除上述吞咽受阻伴食道下段疼痛癥狀外，並見疼痛加劇，發作嚴重時則不能食，強咽即吐，面色?白，氣短乏力，舌嫩，苔白潤，脈弦滑，重按無力。辨證：噎膈證。屬氣虛痰阻。治法：健脾除痰。處方：威靈仙15克，竹茹10克，膽南星10克，枳實5克，党參15克，雲苓12克，白朮10克，甘草5克。上方葯共服50劑，自覺疼痛發作時間縮短，間歇時間延長，且胃納轉佳，舌淡胖嫩，苔白濁厚，脈細滑。病有好轉之機，仍守上法。處方：党參15克，白朮12克，雲苓15克，威靈仙18克，竹茹10克，法夏10克，橘紅5克，枳殼5克，甘草5克。服上方葯 40 天后，食道疼痛減輕，胃納佳，二便正常，舌質淡，苔白，脈細滑。再服藥20天後，癥狀消失，胃納二便均佳而告治癒，追蹤4年一直未再發作。〔按語〕噎膈一證，多因痰、瘀、氣虛等因素所致。本例因病後損傷中氣，脾失健運，濕濁內生，聚濕成痰，痰濁阻膈而成。從患者面色?白、氣短乏力、舌嫩苔白、脈重按無力，可知脾氣內虛；食道疼痛，飲食難下，強咽即吐，舌苔潤，脈弦滑，乃痰濁中阻之象，脾虛為本，痰濁為標，本虛標實。故治以健脾除痰，冀以扶正驅痰，標本兼治。初用四君子湯加膽星、竹茹、枳實、靈仙，後予四君子湯合溫膽湯。取四君子湯補氣健脾，以扶正固本；遣溫膽湯或膽星、竹茹之類，以除內結之痰；靈仙除濕通絡止痛，用以引經。謹守病機，效不更法，終收預期之效。

曾偉峻 發表於 2010-6-30 19:49:54

慢 性 腎 炎黎某，男，22歲。初診：1980年3月16日。病史：幾個月前臉部浮腫兩次，均未治療而自然消退。今年2月3日，眼瞼、頭部出現水腫，漸蔓延至全身而住院，西醫診為慢性腎炎急性發作，經用激素、利尿葯與五苓散、五皮飲等治療，水腫在 1 周內消退，而後隔日服強的松 80 毫克共 50 余天，其中加服環磷醯胺半個多月，但蛋白尿持續，逐漸出現激素副作用，全身毛細血管擴張而發紅，臉上長痤瘡，兩顳有搏動性頭痛，服安眠藥始能入睡但易驚醒，易興奮激惹；頭髮脫落。診查：現尿蛋白（+++）或（++++），眠差易驚，頭髮脫落，食慾一般，大便正常，小便稍少，色淡黃。口微苦，不渴。舌邊尖略紅，有齒印，苔灰黃濁膩。脈弦滑，左關尤甚，重按無力。處方：黃芪15克，玉米須30克，淮山藥30克，茯苓皮15克，生苡仁30克。每日1劑，水煎，連續服用。服上方葯1周後，小便蛋白（++）；2周後，小便蛋白（+）；3周後，小便蛋白（±）；第4周末，小便蛋白（-）。以後連續服藥3周，小便蛋白都是陰性。囑其以後仍服此方葯，酌加龜板，以圖鞏固（治療期間仍隔天服強的松 80 毫克。曾因預防感冒注射過丙種球蛋白 1 支）。〔按語〕 本病從辨證審察，其蛋白尿與脾腎兩臟關係最大。脾氣散精，腎主藏精。脾氣虛弱，不能運化水谷精微，上輸於肺而布運全身，水谷精微反與濕濁混雜，從小便而泄。腎氣不固，氣化蒸騰作用減弱，亦致精氣下泄而為蛋白尿。故治此病，常以補脾益腎澀精，恢復脾腎功能而收效。本案為慢性腎炎急性發作，臨床癥狀控制後，蛋白尿持續不退。就診時雖出現一派陰虛陽亢癥狀，但這是激素的副作用所致，掩蓋了原有病症。中醫認為，腎上腺皮質激素雖有補腎陽之作用，但劑量過大或使用時間過長，極易耗損陰液而出現陽亢癥狀。根據患者舌有齒印，苔灰黃濁膩，脈重按無力，並且服用激素後蛋白尿不消退等，認為脾氣虛弱，失於升發，水谷精微與濕濁混雜下注是主要矛盾。論治時應捨棄用西藥所出現的假象，抓住主要矛盾加以解決，方可奏效。故以黃芪、玉米須為主葯，益氣升脾，降泄濁陰；佐以茯苓皮、生苡仁利水而健脾；淮山藥益脾陰而固腎澀精，利水道而不傷陰，並能抑制激素的副作用，起到補陰配陽的作用。葯雖少而力專宏，故能收效。

曾偉峻 發表於 2010-6-30 19:51:26

急性闌尾炎合併瀰漫性腹膜炎鄧某，男，19歲。初診：1967年3月30日病史：3月29日下午4時周身不適，畏寒發熱，上腹隱痛，晚上10時許轉為右下腹持續性疼痛（不放射），並嘔吐胃內容物2次，即服藿香正氣丸1粒，第2天因腹痛加劇而入院。診查：入院時體溫39.3℃ ，腹肌緊張如板，抵抗明顯，全腹均有明顯的壓痛及反跳痛，麥氏點尤甚，腰大肌征陽性。舌紅，苔黃，脈弦滑數。血常規：白細胞14.85×109/L（桿狀11%），大便潛血（+）。尿常規：紅細胞（++），白細胞（++）。辨證：腸癰（急性闌尾炎合併瀰漫性腹膜炎）。處方：①生大黃12克（後下），玄明粉6克（沖），桃仁6克，丹皮6克，赤芍18克，冬瓜仁45克，銀花24克，蒲公英24克，皂角刺30克。1劑。復渣再煎，取汁200毫升作保留灌腸。此方葯上午服盡。②冬瓜仁45克，蒲公英24克，連翹18克，皂角刺30克。1劑。此方下午服盡。另：針刺闌尾穴（雙），留針1小時。外敷雙柏散（為我院成藥）。二診：入院第2天。服藥後大便2次，色暗黃溏。體溫38.7℃，腹痛減輕。仍按上法，但瀉下之葯如芒硝、大黃有所減量，清熱解毒之品如川連、黃芩、連翹、蒲公英有所加量，未予灌腸及針灸。三診：入院第3天。脈症漸見好轉，知葯見效，仍守上法，以丹皮、桃仁、冬瓜仁、苡仁、連翹、蒲公英、敗醬草等為主隨症加減，並繼續外敷雙柏散。四診：入院第6天。體溫曾一度回升（最高達38.3℃），但無其他不適。腹軟，未見壓痛及反跳痛，未捫及包塊。仍以上方加減。是日下午停用雙柏散，加用四環素及鏈黴素。五診：入院第8天。體溫正常，腹痛大減，只在轉動身體時有些微痛，胃納好。舌紅苔白，脈弦。改服四逆散加桃仁、冬瓜仁、苡仁、白頭翁、秦皮等。六診：入院第11天。停用四環素及鏈黴素，繼用四逆散合四君子湯調理。第14天痊癒出院。隨訪10年未見複發。〔按語〕筆者於1967年至1968年間用中醫藥治療10多例急性闌尾炎（其中1例合併瀰漫性腹膜炎，1例合併局限性腹膜炎，3例為合併闌尾周圍膿腫之早期），均於短期內痊癒（短者3～5天，最長也不超過20天）。病例雖不多，但療效快而可靠。特別是中醫「下法」的運用，很值得重視，現歸納分析如下：「下法」的運用特點：即在辨證基礎上早用、堅持用，用必達到瀉下的目的。其方法是內服配合保留灌腸，爭取時機，儘快控制病情。筆者認為只要診斷一成立，越早用「下法」越好。用藥三四小時後，若仍不見瀉下，可再服1劑，必於當天達到瀉下之目的。得瀉後，第2天仍用「下法」，直到痊癒。但後期瀉下藥應有所減輕，而增加清熱解毒藥。當然，病情惡化如合併瀰漫性腹膜炎時，「下法」則宜慎用。如此病發展成為闌尾周圍膿腫時，仍可用「下法」。方葯多以大黃牡丹皮湯為主方加減化裁。痛甚者加蒲公英或田七末；熱甚者加地丁、銀花；出現包塊者（闌尾膿腫）加皂角刺；虛者於後期酌加党參或吉林參以扶正。至於灌腸，其優點是既能瀉下，又能使藥力更快地直達病所，這是「攻邪應就其近而逐之」的靈活運用。其法是將內服藥復渣再煎，取汁進行保留灌腸。根據中醫理論及臨床體會，個人認為治療急性闌尾炎「宜用下法」的理論根據是：急性闌尾炎是由於寒溫失調或飲食失節或喜怒無度，而使「邪氣」（瘀穢之物如糞石之類）與「營衛」（血液循環與衛外機能） 互相搏結於腸道，致使運化失職，糟粕積滯，氣血瘀阻，積於腸道而成腸癰。如果誘發腸癰的瘀熱沒有出路，那麼瘀熱與血肉便腐敗成膿。因此，有效而便捷的治法便是祛邪從下而出，邪有出路，則膿不成而正自安。採用下法會不會引起闌尾穿孔？據筆者臨床數十年的經驗，用下法尚未見引起惡化者，關鍵在於芒硝不宜重用，一般應不超過9克。另外，中醫運用下法亦是根據君臣佐使的配伍原則，因而能消除副作用，產生較理想的藥理作用。大黃牡丹皮湯就是這樣的配伍，使之具有瀉下除積，清熱解毒，祛瘀排膿等作用（筆者經驗膿成仍宜用大黃牡丹皮湯）。可見，中醫的下法，能從根本上治癒急性闌尾炎。但必須注意的是：腹痛已除又無發熱，病似已愈，仍需服大黃牡丹湯三劑以徹底治療，可免複發。

重症肌無力婁某，男，15歲。初診：1971年12月7日。病史：患者於3月前感冒發熱後，突然出現左眼瞼下垂，早上輕，晚上重；繼則眼球運動不靈活，上、下、內、外運動範圍縮小。約經月余，右眼瞼亦下垂，並有復視現象。經某醫院檢查，X線片示胸腺無增大。用新斯的明試驗確診為「重症肌無力」。經抗膽鹼酯酶藥物治療無效而來就診。診查：症見眼瞼下垂，眼球運動不靈活，運動範圍縮小，復視，身體其它部位肌肉未見累及，飲食、睡眠、呼吸、二便、肢體活動均正常，僅體力較差，舌嫩無苔而有裂紋，脈弱。辨證：證屬脾腎兩虛，脾虛為主。治法：以補脾為主，兼予補腎。處方：黃芪10克，升麻9克，白朮12克，菟絲子9克，党參15克，桑寄生18克，當歸12克，石菖蒲9克，柴胡9克，首烏9克，橘紅4.5克，紫河車15克，大棗4枚。每日服1劑。另每日開水送服六味地黃丸18克（1次頓服），並配合針刺脾俞，腎俞，足三里等穴。二診：1972年3月2日。經上述治療3個月後，病情稍有好轉，原晨起後約半小時即出現眼瞼下垂，現眼瞼下垂時間稍推遲，余症同前。上方黃芪倍量，每周服6劑，每天1劑。另每周服後方1劑。處方：党參9克，雲苓9克，白朮9克，炙甘草6克，當歸6克，熟地15克，黃芪12克，白芍9克，五味子9克，肉桂心1.5克，麥冬9克，川芎6克。補中益氣丸12克，另吞服。上法治療月余，癥狀明顯好轉，晨起眼瞼正常，可維持至下午3時左右，兩眼球活動範圍增大，復視現象消失。三診：6月6日。服前方葯3個月，除左眼球向上活動稍差外，其餘基本正常。舌嫩苔少有裂紋，脈虛。治守前法。處方：黃芪60克，白朮12克，党參15克，當歸12克，柴胡9克，升麻9克，杞子9克，大棗4枚，阿膠3克，橘紅3克，紫河車粉6克（沖服）。每周6劑，每日1劑。另每周服下方1劑。處方：杞子9克，雲苓12克，淮山藥12克，丹皮9克，山萸肉9克，熟地12克，生地12克，巴戟天6克。四診：1973年3月。服前方葯半年多，兩眼球活動及眼裂大小相同，早晚無異。囑服上方葯2個月以鞏固療效。追蹤觀察13年，病無複發。〔按語〕運用中醫中藥治療重症肌無力，是當前很值得研討的課題。中醫眼科雖有「瞼廢」之證及《北史》有「瞼垂複目不得視」 的記載，近似於眼肌型重症肌無力，但尚未能形成對本病較完整系統的理論和臨床驗證。筆者根據臟象學說，以脾主肌肉，脾為後天之本，腎為先天之本，先天後天互相關聯等理論，治療本病收到一定的效果。《靈樞·大惑論》曰：「五臟六腑之精氣，皆上注於目而為精。」並指出：「精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束……」。後世醫家據此發展為「五輪」學說，指出目部與臟腑的有機內在聯繫。其中「肉輪」———眼胞（眼瞼）屬脾，因脾主肌肉，肌肉之精為約束。筆者根據前人這一理論，認為眼瞼下垂主要是脾虛氣陷，脾陽不足，清氣不升，故提瞼無力。治療大法宜以大補脾氣，使脾陽健運，清陽上升，則眼瞼活動可復常。要升發脾陽，應首選李東垣之「補中益氣湯」。通過反覆的臨床實踐，余體會使用此方要重用黃芪、升麻和柴胡。本病的形成除與脾有關外，尚同肝腎相關，因除眼瞼下垂外，還有眼球運動障礙，引起複視、斜視等癥狀，並多有腎虛或陰虛的脈象、舌象。所以治療上除大補脾氣外，還應根據肝腎同源、肝虛補腎之原則，同時補腎，即既補脾又補腎，使先天（腎）與後天（脾）同補，以圖根治。從脾與腎的相互關係來看，本案患者舌嫩無苔兼有裂紋，脈弱，都是腎陰不足的徵象。治療採用6天補脾陽，1天補脾陰之法，補脾時兼予補腎，養腎時兼予補脾，一法到底，直至治癒。

曾偉峻 發表於 2010-7-1 21:29:25

三叉神經痛李某，男，62歲。初診：1974年6月24日。病史：3個月前，患者自覺戴眼鏡後雙眼疼痛，尤以左眼眶為甚，每天眉心及左眉棱骨大痛2～3次，每次約持續20～30分鐘，影響工作及睡眠。後雖不戴眼鏡，左眼眶疼痛亦未減輕，有時伴眩暈、胸悶納減或覺口苦。平素喜飲水；大便成形、日2～3次。某醫院曾診為「視神經炎」，予維生素B1、B12等葯治療，未見好轉。於1974年6月24日入本院治療。診查：眼科檢查見右側玻璃體稍渾濁，眼底視神經乳頭邊界清楚，顏色淡紅，動脈反光度增強，靜脈充盈，A∶V=1∶3，未見交叉壓迫現象；診斷為左眼眶上神經痛，眼底動脈硬化（雙）。又請某醫院會診，同意眶上神經痛診斷。中醫診查見舌黯紅，苔白滑，脈弦細略滑。辨證：為眉棱骨痛。治法：初時多以肝腎不足論治，取杞菊地黃丸加減，並隔天用維生素B12和普魯卡因作左眶上神經穴位封閉。按此法治療約1月余，自覺似效非效，眉棱骨處疼痛仍時時發作。於8月15日改用選奇湯合溫膽湯加減治療，以祛風與除痰通絡論治。處方：羌活9克，防風9克，竹茹9克，枳殼4.5克，橘紅4.5克，法夏9克，雲苓9克，甘草6克，小生地15克，木通6克。服上方葯後自覺眉棱骨處疼痛逐漸減輕，眩暈、胸悶等癥狀亦見改善，精神、胃納轉佳。以後照此方加減，至8月24日，癥狀好轉出院。囑患者繼續服用上方葯約2月余，穴位封閉由隔天1次漸減為3～4天1次，1周1次，1月1次。10月30日最後1次封閉後，便停止封閉療法，單服中藥，眉棱骨疼痛基本無發作。〔按語〕 眉棱骨痛屬內傷頭痛範圍，多與痰涎風熱郁遏經絡有關。清代林佩琴《類證治裁卷六·頭痛論治》謂：「眉棱骨痛，由風熱外干，痰濕內郁，選奇湯。」《選奇湯：防風9克，羌活9克，黃芩3克，甘草2.4克》。清代沈金鰲《雜病源流犀燭·目痛源流》亦謂：「大約選奇湯，上清散二方俱為總治眉棱骨痛之劑。」（此書之選奇湯多法夏與生薑）。本例主要證見除眉棱骨痛外，還有眩暈、胸悶、納減、口苦、苔白滑、脈弦滑等一派痰濁內阻的徵象。痰濁中阻，故見胸悶、納減、口苦、苔白滑；痰濁夾肝風上逆，則見眩暈，脈弦細滑；痰阻經絡則眉棱骨痛。處方在前人治療眉棱骨痛經驗方基礎上，配合溫膽湯以除痰通絡。

曾偉峻 發表於 2010-7-1 21:31:11

一氧化碳中毒昏迷吳某，男，26歲。初診：1985年9月17日。病史：1985年9月15日早晨6時半左右，患者入磚窯內進行清理工作，50分鐘後被工友發現暈倒在窯內，昏迷不醒，急送來本院急診室搶救。查體：顏面粉紅，唇紅，呼吸淺促，節律快慢不等（每分鐘20～40次），脈搏120次/分，血 壓140/70mmHg（18.6/9.3kPa），心率120次/分，律齊。頭顱軀幹四肢均無創傷，雙瞳孔等圓等大，對光反射遲鈍，頸軟。西醫診斷：一氧化碳中毒。按常規搶救1日1夜，未見轉機。遂於9月17日上午邀余會診。診查：患者昏迷不醒，呼之不應。面色瘀黯，面目浮腫，全身腫脹，肌膚灼熱，呼吸喘促，痰涎壅盛，戴眼反折（ 瞳仁瞧下瞧內，僅見瞳仁邊緣），口氣臭穢難聞，二便閉塞不通。舌瘀黯，苔厚濁，脈洪大而數。辨證：今邪毒之氣上犯肺系，逆傳心包，致使患者痰毒蒙心，閉塞清空，昏迷不醒。治法：因患者喉頭水腫，吞咽反射消失，無法插管鼻飼，故採用下述特殊服藥法。處方：①安宮牛黃丸1個，用清水10毫升化開不停地蘸點於患者舌上，干則加冷開水攪勻繼續點舌。②生大黃30克、崩大碗30克、蘇葉15克，煎水取汁200毫升，再加紫金錠3片，溶化後作保留灌腸。1日2次。二診：9月20日。3天內經用安宮牛黃丸5個，6次灌腸後，病者體溫降至37.5℃，痰涎明顯減少，已停用吸痰機，解除心電監護，壓迫眶上神經有痛苦表情，角膜反射及瞳孔對光反射恢復，患者由深昏迷轉為淺昏迷。病有轉機，治守前法，用牛黃粉每日1克溶水點舌以取代安宮牛黃丸；灌腸法同前。三診：9月21日。病者之尿液檢驗發現真菌，此乃濕毒之邪蘊留下焦，濁氣上蒙心竅，藥量尚輕，未能勝邪，腑氣未通，毒未全祛。故加大牛黃粉之用量，每天2克溶水點舌；灌腸改用二方：上午用葦莖30克、桃仁12克、冬瓜仁30克，煎水取汁200 毫升保留灌腸；下午用生大黃30克、崩大碗30克、鮮車前草30克如法灌腸。四診：9月23日。患者已有吞咽反射。處方：陳皮6克，法夏10克，膽星12克，竹茹10克，枳殼6克，菖蒲6克，遠志6克，鬱金10克，桃仁12克，羚羊角骨25克（先煎）。每天1劑，鼻飼。灌腸法用前方葯。五診：9月25日。患者體溫降至正常，雙肺羅音消失，呼吸平順，已能睜開雙眼，神志復甦，生理反射存在。小便常規及心電圖恢復正常。病入坦途，遂轉入病房繼續調治，未再會診。〔按語〕 本案僅著重記錄了搶救昏迷病人的中醫治法。初次會診時，因喉頭水腫，吞咽反射消失，無法鼻飼，似已無法下手用藥，但細分析，中醫認為「心主神明」，「舌為心之苗」，況且五臟六腑都通過經脈直接或間接與舌相聯，於是確定舌上給葯法；又因患者是吸入煤氣而中毒，煤氣乃溫毒之邪氣，溫邪上受，首先犯肺，再逆傳心包，蒙閉心竅；肺與大腸相表裡，若能打通腑氣，使邪毒從下而解，有助於通竅，故選用中藥灌腸之法。患者面色瘀黯，全身腫脹，痰涎壅盛，高熱、昏迷，這是毒盛病危之重候，急須清熱解毒，祛痰通竅，牛黃丸實為首選。故令其用水化開點舌給葯，這是多年之經驗。又因患者二便閉塞不通，全身腫脹，舌苔厚濁，這是濕毒之邪瀰漫三焦，充斥臟腑內外之惡候，若不迅速排解，邪無出路，正亦難復，故重用大黃、崩大碗灌腸，意在去郁陳莝，通利三焦，清熱解毒。加入蘇葉一味，在於上應肺系，開發水之上源，疏利上下，使熱毒痰濕從下而解。經過 3 天搶救，病者由深昏迷轉為淺昏迷，痰涎壅盛之候消除，此時改用單味牛黃粉重用點舌，是因病已有轉機，如再過用芳香走竄之葯，有傷其正氣之弊，一味牛黃，葯重力專，足能解神明之困。與此同時，將重點轉移到灌腸用藥上，並加大淡滲利濕、活血通腑之葯，意在通利下陰二竅，使濕邪熱毒從下而出。當病者進一步蘇醒、能鼻飼給葯時，則用溫膽湯以清化熱痰，合菖蒲、遠志、羚羊角骨以通心辟濁。證治相合，故效。

曾偉峻 發表於 2010-7-1 21:32:02

皮 肌 炎胡某，男，41歲。初診：1981年12月4日。病史：患者於8年前額部、眼瞼、雙顴出現水腫性淡紫色紅斑，繼而手臂掌背皮膚均出現紫紅色斑片，手指壓痛，肌肉酸痛，甚則軀幹四肢肌痛無力，不能自持倒地，時有發熱。曾在香港某醫院住院檢查治療，確診為「皮肌炎」，給予激素治療，癥狀一度緩解，但激素減量後，癥狀反覆，被迫加量服用激素。當地醫院醫生曾斷言須終身服用激素，帶病延年。病者因苦於激素的種種副作用，遂於 1981年12月4日專程求治於余。診查：診見全面部及手背滿布淡紅色紅斑，手部肌肉壓痛（+），雙手握力減弱，雙上肢抬舉活動尚可，但覺費勁，四肢肌肉時覺酸痛，怠倦氣短，時有低熱，舌質黯嫩有齒印，苔白，脈弦滑細，略數。辨證：氣血虧虛，肌膚失養，陰虛內熱。治法：益氣養血，濡養肌膚，佐以養陰清熱。處方：北黃芪20克，五爪龍30克，雞血藤30克，雲苓15克，白朮15克，淮山藥15克，丹參15克，甘草6克，旱蓮草12克，女貞子12克。囑顯效後將激素逐漸減量。二診：1982年1月8日。服上方葯 34 劑，紅斑逐漸消退，面部紅斑已局限於前額及雙顴，雙手掌指關節略紅，無觸痛，肌痛消失，雙手有力，已無倒地現象。舌質黯嫩，苔白，脈弦略數。初見成效，葯已對證，治守前法。按上方白朮減至12克，丹參增至20克。三診：4月2日。服上方葯至今，紅斑完全消失，唯尚有少許色素沉著，肌力已增，活動自如，無肌痛及觸痛，自覺良好。強的松已減至每日5毫克。舌質淡紅，舌邊有齒印，苔薄白，脈細，寸尺弱。按二診方加地骨皮12克，每晚加服六味地黃丸12克。並囑繼續減少激素用量。患者堅持用上方治療至1982年底，並於1982年10月底停用激素，病情穩定，未見反覆。1983 年至 1984 年間均按益氣養陰活血之治療原則，並以二診處方為基本方加減論治。以每周服藥二三劑至一二劑以鞏固療效。1985 年 8 月來訪，自述已停用激素 2 年余，自覺一切良好，曾再到香港某醫院複查，血、尿均告正常。觀其面色正常，無紅斑及色素沉著，四肢活動自如，無肌痛及觸痛，肌力如常人，病已基本告愈。為鞏固療效計，仍需間斷服藥。處方：五爪龍30克，黃芪15克，丹參15克，旱蓮草15克，鱉甲30克（先煎），淮山藥15克，太子參30克，北沙參18克，女貞子15克，百合18克，丹皮12克，甘草 6 克。囑其根據情況每月服藥數劑以為調養之用。〔按語〕 皮肌炎一病，屬結締組織疾病。其病因目前尚未明。以臨床癥狀看，筆者認為多屬於中醫「虛損」病的範疇。所謂「虛損」病，簡而言之就是指人體「正氣」虛損，包括形質虧損和功能虛衰兩方面，在治療上則以「補虛益損」、「扶正固本」為主要治療大法。「皮肌炎」患者大都久病纏綿難愈，這說明其正氣虛敗不能抗病，典型患者除皮損水腫外，還見渾身乏力，肌肉痿軟，精神萎靡等形體受損之見症，這是虛損病立論的重要依據。此病所虛，虛於氣陰；所損，損於脾肺之陽氣與肝腎之精血。脈絡失於溫煦濡養，血絡滯留，郁阻成瘀，故肌膚疼痛，紅斑出現；脾虛不能運四旁，肺虛不能朝百脈而主皮毛，水濕停滯於腠理之間，故皮膚水腫；肌肉失於後天之養，故痿軟無力；水火不濟，虛陽無根，浮越於上，故首先犯頭面而見皮損紫紅；水不濟火，加上瘀阻脈絡，故熱從內生。根據上述的病機辨症，便擬訂補氣養血，滋陰清熱，佐以活血通絡為主要治則的「論治」。處方以黃芪、五爪龍、白朮、淮山藥、雲苓、雞血藤等益氣生血；以二至丸養陰清熱；以六味地黃丸益精養血；以丹參、雞血藤活血通絡，故取得較為滿意的療效。應強調的是，皮肌炎雖屬「虛損」病，具有「虛損」病的一般共性，但亦有其特有的個性。筆者認為本病的病位其本在臟腑陰陽，其標在肌膚絡脈，其「本」屬虛，其「標」屬實，「本」為主要矛盾，「標」為次要矛盾。如只理本而不治標，則延誤病情，如只治標而不理本，則治療終要失敗。因而施治時，在調養臟腑陰陽的前提下，應兼予活血通絡以治肌膚絡脈。筆者喜用雞血藤配丹參，以達此目的。雞血藤既可通絡又可養血，丹參既可活血又可涼血清熱，兩者配合，恰到好處。另外，除考慮疏通肌膚絡脈，還應考慮濡養肌膚，但在選取補益葯時，應選用走而不守的黃芪、五爪龍、雞血藤，並重用之，而不選用人蔘、熟地、黃精等壅滯膩胃之品。在治療上述病例的中後期，將白朮減量亦同此理。此外，在補益臟腑陰陽虧損時，補氣與養陰應有輕重緩急之分。內經云：「形不足者，補之以氣，精不足者，補之以味。」「皮肌炎」初起多見皮損及肌痛、肌肉痿軟無力等「形不足」的證候，所以在治療的第一階段應偏重於補氣、活絡，故在治療前期用黃芪、五爪龍、白朮、雲苓、淮山藥等大隊補益氣分的藥物，而只用二至丸以顧及陰分。待病情穩定，脾之運化功能有所恢復時，亦即在第二階段才用六味地黃丸以益精養血，以達「精不足者，補之以味」之目的。筆者還認為此病多有內熱，不宜使用大溫大熱的補益藥物。更應注意的是，不要因有皮損紅斑、腫膿、發熱疼痛，又囿於西醫所謂「 炎症」 而治以苦寒清熱、利水消腫、祛瘀化斑之法，否則易犯虛虛之弊。

曾偉峻 發表於 2010-7-1 21:32:34

腦 出 血陳某，男，62歲，中醫師。初診：1984年5月9日。病史：患者於1984年5月8日晚洗頭時突覺右側上下肢活動無力，繼而出現失語，右側上下肢體偏癱，神志昏迷，即請當地衛生所值班醫師檢查，體溫37.8℃，血壓21.3/14.7kPa，神志昏迷，被動體位，體胖，面赤身熱，雙瞳孔等圓等大，右鼻唇溝變淺，口角左歪，頸軟，肺氣腫征，雙肺底可聞小濕羅音，心率104次/分，律不整，右側上下肢體弛緩，巴彬斯基征陽性。既往史：有高血壓病史10多年，平素嗜煙酒。起病後曾請附近醫院神經科醫師會診，擬為「腦出血與腦血栓相鑒別，建議暫不宜搬動，應原地治療，待病情穩定後再送醫院作CT進一步確診」，因所在地為工廠衛生所，鑒於設備及醫療條件所限，治療上頗感棘手，遂請余會診。診查：症如上述，煩躁，間有抽筋，氣粗口臭，喉間痰聲漉漉，大小便閉，口唇紅而干，舌紅絳，苔黃厚干焦，脈弦滑數。辨證：中風證（直中臟腑）。證屬肝風內動，痰瘀阻塞清竅。治法：平肝熄風。豁痰化瘀開竅。處方：①安宮牛黃丸每天一粒半，其中一粒內服，余半粒用冷開水10毫升調勻，用棉枝頻頻點舌。②針瀉太沖（雙）。③中藥：羚羊角骨30克（先煎），竹茹12克，竺黃5克，草決明20克，膽南星、地龍、田七片（先煎）、橘紅各10克，連翹12克，陳皮5克，丹參18克，每天1劑，連服4天，第2天由於患者合併肺部感染較明顯，故加強抗感染，肌注青黴素80萬U、鏈黴素1克，每天2次，連用1周。二診：5月13日。患者神智轉清，喉間痰鳴消失，呼吸平順，口臭略減，失語及右側上下肢偏癱如前，大便自起病後閉結，舌紅，苔黃厚干，脈弦滑。血壓 18.7/12kPa。處方：①安宮牛黃丸用法同前。②大黃30克，煎水200毫升低位保留灌腸（灌腸後約1小時排便3次，量約1000克）。③中藥：石決明30克（先煎），竹茹12克，白芍15克，枳實、石菖蒲、膽南星、法夏、田七片（先煎）、橘絡、丹參各 10克，太子參 20 克，每天1劑，連服4天。5月17日外出到某醫院作顱腦CT檢查（CT號為2116），意見為：大腦左半球底部和內囊部位血腫（大小約5.5×3.6×6厘米）。因病情穩定，經家屬要求於5月17日轉某中醫院住院。住院期間，中藥用安宮牛黃丸、溫膽湯，西藥用能量合劑，醒腦凈等。三診：6月6日。神清，體倦神疲，語言不利，右側肢體偏癱，二便自調，舌質淡，苔薄白，脈細。證屬氣血兩虛，脈絡瘀阻。改用益氣養血、祛瘀通絡。擬方用補陽還五湯加味。處方：黃芪100克，赤芍、川芎、歸尾、桃仁、紅花各6克，地龍、石菖蒲各10克，五爪龍、雞血藤各30克，每天1劑。另加服猴棗散早晚各1支，用上方為基本方加減作善後調治近1年。1985年6月6日顱腦CT複查意見為：大腦左半球血腫吸收後空洞形成。現患者仍健在。生活基本能自理。〔按語〕 本例起病急，病情重，屬西醫急危重症，該病死亡率高，治療上頗為棘手，且病發於基層，搬動對病者不利，遂請醫就地治療。我認為，腦出血，可按中醫中風病辨證論治，而此類病人臨床上往往有昏迷不省，牙關緊閉等現象。給治療用藥帶來一定的困難，我用安宮牛黃丸點舌法，通過舌頭吸收藥物，開闢了搶救昏迷病人的給葯新途徑，經臨床觀察，點舌後昏迷患者痰涎分泌物明顯減少，對促進患者復甦，爭取治療時間起著重要的作用，為搶救昏迷病人的一種簡便有效的方法。該法是根據「心主神明」，「心開竅於舌」的中醫理論，結合臨床實際所創造的新方法，值得進一步推廣。中醫治法素有內外治療多種手段，尤適合於急重症之搶救治療。如本例初起肝風內動明顯，即針瀉太沖以助藥效。後見腑實便閉，運用釜底抽薪法，用大黃保留灌腸，使大便通暢，下通上清，諸症遂減。

曾偉峻 發表於 2010-7-1 21:39:32

腦血栓形成例1 黃某，男，67歲，中醫教師。初診：1968年6月8日。病史：因左側半身不遂7天入院。患者素有高血壓及肺氣腫病史，7天前，早上4時許起床小便，突然覺左下肢無力倒地，當時自己還能爬回床上，頓覺氣促，並發現左側上、下肢活動不靈，當日晚上時或說糊話，連日來神情煩躁激動，服自處之方葯數日，5天前結合針灸，癥狀改善不大而入院。入院時診斷為「腦血栓形成」，並請會診。診查：症見煩躁多言，對外界反應冷漠，口角向右歪斜，卧床不起，左上、下肢不完全性癱瘓，感覺遲鈍，咳嗽有痰，色黃白而稠，7天來僅1次排少量大便，舌質紅，苔白潤，脈稍弦滑。體查：血壓28/13.3kPa，左眼瞼稍下垂，口角微向右歪，左鼻唇溝稍淺，肺氣腫征，兩肺滿布乾濕羅音，左側上下肢肌力減退，余無其它明顯病理體征。辨證：中風（中腑），肝風內動挾痰。治法：平肝熄風，除痰醒竅。處方：羚羊角骨30克（先煎），秦艽25克，枳實10克，郁李仁10克，地龍12克，牛膝18克，鉤藤15克，竺黃10克，法夏15克，丹參15克，丹皮10克。每日1劑，另蛇膽川貝末2支1次服，日服2次（同時服用益壽寧，日服3次，50%葡萄糖40毫升靜注，每日1次）。治療5天後，口眼歪斜消失，大便通調，唯仍覺乏力，訴述病情喋喋不休，夜晚覺畏寒，舌質暗紅，苔白潤，脈弦滑。上方去秦艽、郁李仁、枳實，以党參15克，白朮10克，雲苓12克，黃芪30克，杜仲12克等葯加減選用。第11天精神狀態正常，血壓 23.2/13.6kPa，唯左上下肢感覺尚未完全恢復，要求出院，出院時已能步行返家。例 2林某，女，64 歲，港澳同胞。初診：1978年1月。病史：患者3個月前因患腦血栓形成，左側上下肢完全癱瘓而入香港某醫院治療，經西醫治療3個月稍效而出院返穗治療。診查：症見左上肢全癱，左下肢稍能提高20～30厘米，需人家扶持方能坐穩，生活無法自理。面色潮紅，煩躁易激動，口咽乾燥，消瘦，大便結，舌質嫩紅少苔，脈浮弦。體查：左上肢肌力Ⅰ°，左下肢肌力Ⅲ°，左上下肢肌張力增強，腱反射亢進，血壓基本正常。辨證：中風（中腑），氣陰虛兼血瘀。治法：補氣祛瘀，佐以養肝腎。處方：黃芪 60 克，當歸12克，川芎6克，赤芍15克，桃仁10克，紅花4.5克，地龍12克，豨簽草15克，牛膝 15 克，桑寄生30克，每日1劑，留渣復煎當日服。並囑其家人每日按摩及被動活動患肢3次，每次20～30分鐘。一方到底，僅黃芪逐步增加至150克1劑。治療75天後，已不需扶持，自行站立，藉助手杖在戶外步行20分鐘左右，左上肢有所恢復而返香港。返港後繼續服上方治療，2個月後來信言下肢功能基本恢復，上肢亦大有好轉，但欠靈活，尤其是手指，走路已不用手杖，煮飯、洗衣等一些日常家務基本能自理，去信囑其黃芪量減半，隔日服1劑，再服藥1個月以鞏固療效。〔按語〕 腦血栓形成屬中醫中風病範圍，西醫對其病理生理改變認識比較具體，故其辨病更為清楚，而中醫對本病的治療，有豐富的經驗，故進行中西醫結合，辨病與辨證論治結合，療效自應比較理想。對於中風病的辨證分型，根據前人的認識與個人的臨床體會，我認為可分為：①中臟：陽閉證、陰閉證、脫證；②中腑：肝陽亢盛、氣虛血瘀、陰虧血瘀；③中經絡：風痰阻絡、陰虧陽亢等證型。我曾治療本病數十例，並於1956年於某醫院搞協作時治療 20 多例，療效均較滿意，特別偏氣虛血瘀的病人療效更明顯。在中醫方葯使用方面，我是比較重視張山雷之《中風?詮》 和王清任之《醫林改錯》中所提供的經驗的。張山雷重視肝陽夾痰夾火，治用降氣化痰，潛鎮攝納諸法，乃治閉證脫證通用法則，但是要根據病情，分緩急主次施用。張氏對中風的治療是在尤在涇《金匱翼》卒中八法的基礎上又前進一大步，值得學習。但張氏略於治瘀，反對補氣法，詆毀王清任用四兩黃芪治療半身不遂，故其對癱廢不用之症，認為病延已久，「皆無痊癒之望」。其實補陽還五湯及通竅活血湯加減，對於腦血管意外後遺症（中腑），療效比前人方法有其獨到之處；補陽還五湯取效的主要關鍵，在於重用黃芪60～120克，甚至120克以上（此時煎藥用水量及煎藥時間，必須相應增加，否則便不能獲得應有的療效）。通竅活血湯加減宜用於腦血栓形成，不可用於腦出血，應加註意，上述2方曾用於各種腦血管以外後遺症，用之得當，多獲良效。

曾偉峻 發表於 2010-7-1 21:41:49

胃潰瘍合併慢性肥厚性胃炎張某，男，52歲。初診：1973年2月10日。病史：上腹部間歇性疼痛10餘年，伴吞酸噯氣，神差納減。近月來癥狀加劇，發作頻繁，飢餓則發，進食緩解，納差口淡，時而口乾苦（可能與服阿托品有關），脘腹痞脹，大便溏薄。胃腸鋇餐檢查，診為胃潰瘍合併慢性肥厚性胃炎，胃小彎距賁門約2cm處有一0.9×1.6cm橢圓形龕影。入院後曾用西藥治療8天，癥狀不減，疼痛反而加重。線檢查，其龕影增大為1.1×1.6cm，深約0.9cm，似穿透至漿膜下層。經會診主張及時手術，但病人不願意接受手術治療，要求中醫診治。診查：舌質淡黯，苔白厚濁，脈弦細。辨證：此為脾虛運化失職，氣血濕濁郁滯所致。治法：用健脾胃化濕濁方葯（党參、雲苓、白朮、扁豆花、苡仁、川萆"、藿香、甘草）治療。二診：2月11日。胃痛甚，每半小時至1小時劇痛1次，腹脹，吞酸如故，但胃納略有改善，大便溏，舌淡，苔白厚，脈沉細。擬健脾舒肝化濕治之。處方：黃芪12克，党參12克，白朮12克，素馨花6克，川連6.4克，法半夏9克，肉桂心1.8克，雞內金9克，枳殼 6克，甘草4.5克。1天2劑。另為病人行按摩手法，點按肩井穴，按後陣痛減輕，次數減少。三診：2月12日。痛減，發作次數亦少，自覺舒適，苔轉薄，脈稍有力而弦。仍守前法。處方：党參12克，黃芪12克，白朮12克，茯苓15克，柴胡9克，白芍12克，枳殼 8 克，川連2.4克，肉桂心1.8克（焗），雞內金9克，麥芽15克，甘草4.5克。加田七末 3 克，空腹沖服。上方加減連服 10 天。四診：2月22日。胃痛已很少發作。吞酸噯氣亦大為減少。精神、胃納漸恢復，進食米飯無不良反應，大便成形。繼續守前法治療。處方：黃芪12克，党參12克，茯苓9克，白朮9克，法夏6克，柴胡6克，川連1.5克，肉桂1.5克（焗），浙貝9克，炙甘草4.5克，丹參12克，烏賊骨18克，飴糖30克（沖服）。每天2劑。另田七末3克，空腹沖服。五診：2月19日。癥狀基本消失。為鞏固療效，再服上方到3月6日。六診：3月7日。處方：黃芪15克，党參15克，桂枝9克，白朮15克，烏賊骨18克，大棗4枚，炙甘草4.5克，生薑6克，飴糖30克（沖服），另田七末3克，空腹沖服。服至3月18日，一直無不適，X 線複查，龕影直徑僅為0.5cm。上方或去桂枝，或加白芍、陳皮、法夏，或加麥芽、雞內金等，繼續連服。七診：4月18日。見頭暈，睡眠差，檢查血壓、五官均正常，舌質稍紅，苔白而潤，中心稍厚，脈弦細數。此可能為肝盛所致，治宜和肝健脾。處方：太子參15克，茯苓12克，竹茹9克，生牡蠣15克（先煎），枳殼9克，橘紅3克，旱蓮草18克，女貞子9克，熟棗仁12克，甘草4.5克。上方服3劑後，頭暈消失，睡眠亦好。乃改用四君子湯加柴胡、白芍、吳萸、黃芪等葯連服。共住院46天，龕影癒合出院。出院後續服中藥數月。以後數年斷斷續續服中藥，追蹤5年，每年定期X線檢查，潰瘍未見複發。〔按語〕 本例西醫診斷為胃小彎上部潰瘍合併肥厚性胃炎，病灶較大，並穿及漿膜下層。中醫辨證為脾虛濕困兼肝鬱。2月11日服健脾去濕之劑，痛反加劇，顯然系患者對於手術治療顧慮，影響情緒所致，故除健脾化濕之處，仿左金丸法，用肉桂心代吳茱萸，加素馨花、枳殼協助舒肝。且按摩後痛可緩解，使患者緊張情緒亦得以緩解，為進一步治療創造良好的精神因素。以後守前方加減，中期曾用黃芪建中湯，後期治療仍以健脾舒肝為主。最後患者出現頭暈，可能與服黃芪建中湯觸動肝陽有關，故予養肝腎潛陽以舒肝之法。足見李東垣健脾與制相火之論，是有實踐依據的。本病常為慢性而反覆發作，故不能滿足於癥狀的緩解而中止治療，須堅持服藥以鞏固療效。西醫治療本病重視制酸，個人認為制酸並不能根治本病，但在調理脾胃藥中加入一些制酸之品，使標本兼治，亦是良策。如配合用烏貝散（烏賊骨85%，浙貝母15%研為細末），每服2～3克，1日3次，對制酸止痛有一定的療效，但製作必須注意研成極細末，否則反為不美。此外，止痛藥亦是治標，其葯多辛燥，久用則耗氣傷津，有損脾胃，不可不知。

曾偉峻 發表於 2010-7-1 21:42:56

早期肝硬化黎某，男，66歲，加拿大華僑。初診：1995年2月2日。病史：消瘦，怠倦乏力，腹部腫脹，足腫，20多天，體重減輕20磅。患者於1994年冬，吃禾花雀後，腹瀉3天3夜，身體突然消瘦，嚴重脫水，虛弱、疲倦，氣喘卧床10多天，入香港某醫院留醫，經輸血、抗菌素及白蛋白治療，病無好轉，反而加重，於1995年1月30日出院。出院之診斷：①心律過快COAP；②慢性氣道阻塞性疾病；③早期肝硬化及貧血。病人已失去求生之信心，經介紹來診。診查：形瘦骨立，面目黎黑，唇暗，腹脹足腫，時咳，心悸，氣短而喘，口乾缺津，舌嫩苔少，中有裂紋，脈細數澀。辨證：早期肝硬化，病屬臌脹兼喘悸之證。此脾虛不運，肝腎俱虛兼血瘀所致。治法：擬健脾養肝腎治之。處方：太子參30克，雲苓15克，白朮15克，鱉甲30克（先煎），土鱉蟲6克（打），川萆薢12克，菟絲子 10 克，淮山藥24克，楮實子10克，首烏12克，蘇子10克，白芥子10克，甘草3克，雲苓皮24克。二診：服藥3劑後，口舌生津，食慾漸佳，胃納好轉，精神體力有所好轉，增強了治病的信心。舌脈同前，治守前法。處方：太子參30克，雲苓15克，白朮15克，鱉甲30克（先煎），土鱉蟲6克（打），川萆薢12克，菟絲子10克，淮山藥45克，楮實子10克，蘇子10克，白芥子10克，苡米15克，甘草3克。服上藥 20 多劑，體重增加 10 磅，上方繼服。患者先後請加拿大之肝病專家診查，均認為肝功能基本正常。三診：5月18日，患者面色有所好轉，額部及下頷部仍色黯，舌嫩苔白，脈虛大數。仍守前法治之。處方：①太子參30克，鱉甲30克（先煎），雲苓15克，白朮15克，川萆薢12克，楮實子10克，淮山30克，蘇子10克，白芥子10克，菟絲子10克，內金10克，甘草5克。②針對其10多年之心悸，擬方如下：花旗參12克，麥冬10克，炙甘草6克，大棗4枚，雲苓12克，白朮12克，法夏10克，竹茹10克。上方①每天1劑連服5劑，接服②方1劑交替服。四診：7月20日，患者已無任何癥狀，但面還有黯滯之色，舌嫩苔薄，脈虛。囑其未可停葯。治守前法。處方：仍予前診之①方去內金改用麥芽30克，此方一直服至9月。對心臟病葯，患者願服其已服用多年之西藥，故②方不用。五診：9月26日，無任何癥狀，已全天工作，舌嫩胖，苔薄，脈細緩。治守前法。處方：太子參30克，雲苓15克，白朮15克，白芥子10克，蘇子10克，菟絲子10克，麥芽30克，甘草5克，淮山藥24克，大棗4枚，楮實子12克。〔按語〕 本病中醫病名單腹臌，西醫診斷為早期肝硬化，腹大而形瘦骨立，更兼心肺同病，病屬危重。根據「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」之論，再加上心與脾、肺與脾為母與子、子與母的關係，故論治始終以健脾為主，脾得健運則四臟俱安。用蘇子、白芥子以降氣除痰而治其喘；鱉甲、土鱉以軟堅化結，活血養陰；肝腎同源，故以鱉甲、淮山、楮實子、首烏等以養肝腎。患者口津缺少，飲食不思，當其服第1劑葯後，口舌津生，飲食漸增，足見方已對證。第一診之處方即我所擬的專治早期肝硬化的———軟肝煎加味。此例又一次證明「軟肝煎」 對早期肝硬化有效。

曾偉峻 發表於 2010-7-1 21:43:56

慢性腎功能衰竭合併消化道出血蕭某，女，80歲，香港居民。初診：1993年10月11日。病史：眩暈，怠倦乏力，食慾差，大便色黑1年。自1992年底患者日漸消瘦，時有眩暈，胃納漸減。1993年2月因眩暈嚴重，面色蒼白，怠倦甚，食慾差，大便色黑，即送醫院治療。血紅蛋白47g/L，而非蛋白氮明顯增加，小便有紅白細胞，大便潛血（+++），西醫診斷為慢性腎功能衰竭合併消化道出血，嚴重貧血。反覆X線照片及纖維胃鏡、灌腸造影皆無法找到出血部位。只在同位素檢查中，發現小腸回盲部有緩慢的血液積聚。西醫治以止血劑及輸血，但大便潛血仍不能控制。輸血不及1月血色素又下降至 70g/L。加用中藥如高麗參、歸脾湯、補中益氣、十全大補及紫地合劑、白及粉等，中西結合治療3月余，大便潛血經常在++至+++之間，先後輸血11次，每次 1000ml。而且色素仍續日下降，9月23日查血色素70g/L。患者有高血壓史 30 余年，糖尿病史20餘年，長期用西藥控制。診查：精神萎靡，眩暈怠倦，面白少華。聲低氣短，動則氣喘，畏寒肢冷，口淡，胃納不振，小便頻數而清，大便數日一行，量少色黑。唇淡，舌淡，胖嫩而無苔，脈微細。辨證：氣不攝血，脾腎俱虛所致。治法：治以補氣健脾固腎止血之劑。處方：高麗參15克（另燉服），党參15克，黃芪30克，淮山藥80克，山萸肉10克，黃精18克，粟米須30克，阿膠6克（烊化），鹿角膠6克（烊化），田七末3克（炒至深黃色去火氣）沖服（去火氣法：將炒後之田七末放冰箱6小時，或密封瓶裝放水中半日）。二診：停服其他中西藥，服藥6天患者胃納稍強，夜能入睡，大便轉咖啡色，潛血（+）。效不更方。連服1個月，患者精神好轉，胃納增，眩暈減，大便潛血時為（+）或呈陰性，按上方去田七末，加花生衣9克。服藥1周後，大便潛血陰性。上方每日1劑，連服3個月，患者胃納佳，睡眠好，已無眩暈氣短，大便正常，血色素維持在108g/L以上，體力日漸恢復，至能栽花澆水，做些輕可的體力活動。遂改為每周照原方服藥1劑以鞏固療效。1994 年 5 月，患者體力復原，已能參加各種戶外活動，於是停葯，追蹤1年精神體力均佳。〔按語〕此例西醫已束手無策，藥物止血不效，靠反覆輸血維持，曾考慮剖腹探查出血原因。因患者年老，腎功能差兼貧血，故不敢手術。在我接手診治之前，雖曾服歸脾湯、補中益氣之屬，但始終未能對證，故不效。歸脾湯補脾，對於脾不統血之患者，可能生效。十全大補湯過溫動血，補中益氣湯雖能治氣虛，但其著重點在於升發脾胃之陽氣，此方「走」多於「守」，故於消化道出血者，雖有氣虛亦不相宜，甚至得到相反的效果，不可不知。上述處方，以獨參湯以益氣固脫補五臟，人蔘守多於走，且選擇性較溫的高麗參以峻補之，實為主葯。党參、黃芪、淮山藥以輔佐高麗參以健脾；淮山藥、萸肉、粟米須以固腎；黃精、阿膠、鹿角膠以補血止血；田七末止血為使葯。田七末所以要炒黃色，是我個人的經驗。田七生用沖服活血多於止血，若將之炒老黃沖服則止血多於活血，若切片煎服，雖亦能活血則偏於補血矣。方中淮山藥，為何用至80克，根據我的經驗，對於糖尿病患者，重用淮山藥60克以上再加粟米須30克，往往有降糖之效果。處方用藥，該重該輕，用之得法，往往效速。其後所以用花生衣以代田七末，因花生衣止血生血之效果有時在田七之上也，但活血則遠不及田七矣。

曾偉峻 發表於 2010-7-1 21:44:36

子宮肌瘤莫某，女，45歲，幹部。初診：1985年7月5日。病史：患者於1985年3月間因月經過多，在某地區醫院婦檢發現子宮增大，繼作 B 型超聲波檢查，見子宮前位，明顯增大，長徑6.1厘米，厚徑6.8厘米，宮體中部見三個強回聲光團，大小分別為2.4厘米×2.3厘米、1.9厘米×2厘米、1.8厘米×1.5厘米，其邊沿光滑規則，雙側附件未見異常反射，提示為子宮肌瘤。患者在當地就醫3個月，仍經量甚多，經色瘀黑，夾帶血塊，經期腰酸，少腹墜痛，平時白帶量多，作B超複查，子宮繼續增大，長徑8.5厘米，厚徑5.7厘米，子宮前壁見一強回聲光團大小為5厘米×3厘米，其內回聲光點粗大，邊沿尚光滑，雙側附件無異常。患者因在當地醫院治療無效，又懼怕手術，故前來診治。診查：面色暗滯，情緒鬱鬱不樂，舌淡黯，苔白濁，脈弦細，尺澀。辨證：疒徵瘕病（肝鬱氣滯血瘀）。治法：投宮肌瘤丸30枚，每晚服3枚。宮肌瘤丸：桂枝、茯苓、赤芍、桃仁、丹皮、蒲黃、五靈脂，各等份為末，煉蜜為丸，每丸3克。二診：患者經服上藥後白帶減少，8月上旬月經來潮，經量較前明顯減少，但夾有血塊，經期已無腰酸疼痛之感。葯已見效，囑其繼續用上法治療。9月19日B超複查，子宮已縮小，長徑為6.5cm、厚徑6cm，子宮肌瘤之光團縮小，約2×2cm，雙側附件未見異常，患者心情舒暢，精神轉佳，月經正常。同年11月3日患者再作B超複查，子宮前位，長徑6.5cm，厚徑 5cm，宮內回聲光點稀少，未見明顯光團，附件未見異常，提示子宮未見異常。至此，經約4個月的治療，病已告愈，為了鞏固療效，尚囑其減量，每晚服1丸，繼續服用2個月後停葯。追蹤至今，其身體健康，病無複發。〔按語〕 本病屬中醫的疒徵瘕病範圍，根據生長的部位不同，亦有不同的名稱。《靈樞·水脹》云：「石瘕生於胞宮中，寒氣客於子門，子門閉塞，氣不得通，惡血當瀉不瀉，血丕以留止，日以益大，狀如杯子，月事不以時下，皆生於女子。」大凡腫塊的形成，中醫認為氣滯、血瘀、痰結是其發生的主要病理變化。《醫林改錯》 指出：「無論何處，皆有氣血。氣有氣管，血有血管。氣無形不能結塊，結塊者，必有形之血也。」婦女疒徵病，更是以血瘀成結為重要病理機制。瘀血滯留作疒徵，治當活血化瘀，削堅散結。但攻伐太過，則為本病治療所忌。故採用丸劑取緩圖之意。故選用桂枝茯苓丸合失笑散製成宮肌瘤丸治療本病。桂枝茯苓丸載於《 金匱要略》，原書謂：「 婦人宿有疒徵病，經斷未及三月而得，漏下不止，胎動在臍上者，此為疒徵痼害，……當下其疒徵，桂枝茯苓丸主之。」 方中以辛溫的桂枝為主葯，能溫經散寒、和營通脈而利消瘀血；茯苓導水氣，祛痰濕，益心脾而安正氣；白芍調營斂肝，解郁緩急；桃仁、丹皮祛瘀破結，引葯下行，直達病所。再加上失笑散的蒲黃、五靈脂，既能活血行瘀，又能止血止痛。故宮肌瘤丸既能重點針對血瘀成疒徵進行施治，又能兼治痰結，並且無犯攻伐太過之忌。在臨床中取得較為滿意的療效。 子宮脫垂合併心律失常張某，女，62歲，家庭婦女。初診：1981年6月6日。病史：患者患子宮脫垂症，婦科檢查：子宮Ⅲ°脫垂合併陰道壁高度膨出。已作術前準備，因病人有心悸氣短，乃作心電圖檢查。心電圖診斷：①頻發多源室上性早搏；②陣發性室上性心動過速；③竇房結內遊走節律。血三脂、肝功、抗鏈「0」、血常規、尿常規均屬正常範圍，因心律失常，未作手術治療。故前來要求中醫診治。診查：患者主要癥狀除子宮脫垂外，自覺心悸，氣短，疲乏，四肢關節疼痛，其面色少華，唇淡，舌胖起皺紋而淡嫩，苔薄白，脈細、結。辨證：脾虛氣陷，心氣虧虛。治法：大補元氣為主。處方：①吉林參18克，燉服。②當歸12克，熟地20克，棗仁15克，麥冬10克，柏子仁12克，遠志6克，党參18克，沙參10克，雲苓15克，五味子8克，甘草6克。4劑。二診：心悸、氣短稍好，關節疼痛緩解，舌胖嫩起皺紋而淡潤，苔薄白，脈浮細時結，有兼感外邪之徵，乃予補中益氣湯加減：當歸12克，柴胡10克，白朮10克，陳皮3克，升麻10克，杏仁10克，丹參15克，桑葉10克，甘草3克，菊花10克，太子參15克。3劑。三診：諸症減輕，子宮脫垂略有回縮，微咳，舌胖，淡嫩，皺紋，苔白，脈細稍浮。外邪未凈，治守前方仍予補中益氣湯加減 4 劑。四診：心悸、氣短等症大為好轉，子宮下垂回縮明顯，舌淡嫩，皺紋變淺，脈細弱。仍予補中益氣湯加減：黃芪30克，太子參 30 克，白朮15克，枳實5克，柴胡10克，升麻10克，當歸10克，首烏20克，石斛15克，甘草3克。3劑，另燉生曬參18克1劑。五診：已無何癥狀，但走路稍遠或登樓三層以上則覺子宮下墜，但已不脫出。舌淡嫩，皺紋減少，苔白，脈細。複查心電圖為：①心肌勞損；②節律不整消失。仍予前方，以雲苓12克易當歸，4 劑。六診：子宮下垂基本痊癒，全身精神力氣明顯改善。舌淡紅嫩，舌上皺紋明顯減少，苔薄白，脈細弱。治守前法。處方：①黃芪30克，柴胡10克，白朮20克，升麻10克，枳實5克，首烏20克，雲苓12克，太子參30克，甘草3克。4劑。②白朮20克，黃芪30克，雲苓15克，遠志6克，當歸10克，党參20克，廣木香3克，熟棗仁16克，龍眼肉10克，麥冬10克，五味子10克。4劑。上二方交替服共40多劑。1982年1月8日來診，自訴子宮脫垂已完全治癒，上三四層樓亦不覺陰部有下墜感，氣力亦足，心悸未再發作。診其面色尚屬少華，唇仍淡，舌嫩稍胖（已無皺紋），苔白，脈左細右弱，乃處八珍湯重加黃芪，囑其再服一二十劑，以培補氣血。〔按語〕 此案始終以補氣法為主，雖有感冒仍予補氣，以補中益氣湯加減補其中氣，使兩個不同種屬之病得到較好的效果。可見補氣法，是中醫獨特的治法，有時幾種病同見，只要辨證屬氣虛者，予補氣法治療，往往諸病俱愈。本案為什麼要用首烏、石斛？為何以枳實易陳皮？根據個人經驗，子宮脫垂與肝經有關，因肝脈繞於陰器，故用首烏作為引經葯，此其一；凡氣虛而脈細者陰分亦多虛，此其二。凡內臟下垂者我喜用輕量的枳實以配重量之黃芪，攻補同用，補多攻少，相輔相成，反佐之意也。

曾偉峻 發表於 2010-7-2 20:41:56

硬皮病張某，女，35歲。初診：1971年11月3日。病史：皮膚硬如皮革3年余。患者於1963年5月起，出現低熱、乏力、面部及兩上肢浮腫，後又延及兩下肢，3～4月後，皮膚逐漸變硬如皮革樣，頸部並出現白色脫色斑，手、腕關節活動不靈，1969年5月在某醫院皮膚科確診為「硬皮病」，經用西藥（強的松等）治療1年，無明顯好轉，但仍能堅持騎自行車上班，1970年到1971年又先後在2個醫院進行中醫中藥治療，但病情仍繼續發展，皮膚髮硬及脫色斑的範圍繼續擴大，並覺心跳、失眠、開口困難，胃納差，全身肌肉萎縮，手足麻木，下半身無汗，四肢關節疼痛等要求入院。診查：慢性病容，面部缺乏表情，骨質脫鈣，頭骨凹凸不平，四肢及面部、頸、肩部皮膚髮硬，呈蠟樣光澤，不易捏起，顏色加深呈棕色，並夾雜有大片的脫色斑，四肢閉汗，無明顯毛髮脫落現象，心尖區Ⅱ級吹風樣收縮期雜音，肺部正常，肝脾未捫及，指關節、腕關節呈輕度強直僵硬，無病理神經反射。舌質淡，瘦嫩，伸舌不過齒。苔薄白，脈細，兩寸脈弱。實驗室檢查：血、尿、大便常規及肝功能檢查均屬正常，紅細胞沉降率27mm /h，血漿總蛋白 61.6g/L，白蛋白 36.4g/L，球蛋白25.2g/L，X線檢查：胸透心肺正常。診斷：系統性硬皮病（硬化期及萎縮期）辨證：病屬肺、脾、腎俱虛（陰陽俱虛）。治法：補腎健脾、活血散結。處方：鹿角膠6克（溶化），阿膠6克（溶化），鱉甲30克（先煎），熟地24克，淮山藥15克，杞子9克，仙茅9克，巴戟9克，紅花4.5克，桂枝9克，党參15克，白朮12克，赤芍12克，炙甘草6克。二診：在上方基礎上加減，服藥1個月後，關節疼痛減輕，但月經來潮量多，舌嫩紅、瘦，苔黃，脈虛。證以陰虛為突出，乃改用六味地黃湯加行氣活血藥物。處方：山萸肉9克，淮山藥18克，雲苓9克，熟地8克，丹皮6克，澤瀉6克，杞子9克，鹿角膠4.5克（溶化），党參15克，黃芪12克，當歸12克，丹參15克，麥芽15克。三診：上方加減服至1972年4月出院。出院時手足麻痹減輕，皮膚較鬆弛，顏面、左手皮膚可見皺紋並可捻起，指腕關節活動較前靈活，精神轉佳。出院後仍照上方加減。治法：滋養腎陰，健脾益氣。處方：黃芪15克，熟地15克，淮山藥15克，雲苓9克，山萸肉9克，鹿膠6克（溶化），當歸12克，白芍15克，丹皮9克，澤瀉9克，杞子9克，谷芽12克。上方或去當歸、白芍，加巴戟，或以阿膠易鹿膠，連服約4個多月，後改為六味地黃湯加党參18克，服4個月。在這10個月中，間或燉服吉林參，每次9克。病情日趨好轉。後因故停葯10個月後，病情有些反覆。1974年8月再來診，仍繼用六味地黃湯加黃芪、党參、杞子之類。服藥數月後胸部、腿部之緊束感已除，稍能下蹲，全身皮膚除手指以外均能捻起，兩前臂已有汗出。1975年下半年起仍用前方加減，每周服藥3劑，每周加服東北產之田雞油3克燉冰糖服1次，或以海南產的沙蟲干約30克，煮瘦肉湯吃，以代替難得之阿膠與鹿角膠，時或燉服白糖參15克，總的治療法則仍然不離養陰益氣。至1976年9月，患者體重增加，精神、食慾均好，能勝任一般家務勞動。顏面有表情，顏面至臂及手的皮膚可以捏起，能下蹲，各關節靈活，但兩手的末節指關節活動仍欠佳，原來皮膚顏色暗黑已轉為正常接近正常顏色。除頸部隱約可見的白色脫色斑外，背及臀部的脫色斑已全部消失，張嘴活動靈活，舌可伸出唇外，舌尚瘦嫩，苔白濁，脈細。〔按語〕 從患者的臨床表現來看，屬中醫的虛損證。患者症見皮膚如革，全身肌肉萎縮，骨質脫鈣，頭骨凹凸不平，納呆，舌質嫩，瘦而短，色淡，脈細而兩寸甚弱。肺主皮毛，肺之氣陰虧損，失卻「熏膚澤毛，若霧露之溉」 的作用，故皮膚失其柔潤。脾主肌肉、四肢，脾氣虛虧，失其健運，氣血虛少，不能營養肌膚，故肌肉萎縮而四肢活動困難；腎主骨，病已數年，所謂病久「窮必及腎」，腎陰虧損，故骨質受害。符合中醫所謂虛損之重證。《難經》 說：「損脈之為病奈何？然！一損損於皮毛，皮聚而毛落；二損損於血脈，血脈虛少，不能榮於五臟六腑；三損損於肌肉，肌肉消瘦，飲食不能為肌膚；四損損於筋，筋緩不能自收持；五損損於骨，骨痿不能起於床，反此者，至脈之病也，從上下者，骨痿不能起於床死，從下上者，皮聚而毛落者死。」此患者先起於皮毛而後及於骨，是從上損及於下之證。病雖先起於肺，但已損及後天的脾和先天之本，故考慮以治腎為主，健脾為輔，活血散結以治皮。按這一原則用一方治療一個時期之後，舌由淡嫩轉為嫩紅，苔色黃，是腎陽虛有所恢復，故轉而以補腎陰為主，擬二方用六味地黃湯加補氣活血葯。出院後仍按此原則治療而逐步減去活血葯，加用補益元氣之吉林參，使肺氣內充，皮毛得養。田雞油、沙蟲干與阿膠、鹿角膠同樣屬於「血肉有情之品」，這是根據吳鞠通所說的填陰塞隙，必需用血肉有情之品之意。據病人反映，此兩味服後，感覺甚好，睡眠亦佳。此病治療達數年之久（雖然其中有10個月的耽擱），療效緩慢，足見前人把這類病命名為虛損是有道理的。而虛損病的治療，後天之本———脾，與先天之本———腎，是重要的關鍵。脾不健運則雖補腎亦不易受納，但不補腎則病必難愈，補腎對於本病尤為關鍵中之關鍵也。

曾偉峻 發表於 2010-7-2 20:42:57

股動脈硬化症梁某，男，50歲，幹部。初診：1965年4月19日。病史：患者於年初起，下肢疼痛逐步加劇，只能行走二三百米，站立不能超過30分鐘，原並患有高血壓、陽萎，經某軍醫院用脈搏描記器描記，其足背動脈無搏動，確診為股動脈硬化症。患者曾到北京、上海等地的大醫院求治亦確診為此病，但未能獲得有效的治療。診查：面色黃滯，痛苦面容，下床站立下肢疼痛，步履艱難，夜間疼痛加劇難眠，舌質暗嫩，苔白兼濁，脈尺弱兼澀象。辨證：脾腎兩虛兼血瘀。治法：溫補脾腎，益氣行血，祛瘀通脈。處方：①吉林參10克（另燉），黃芪30克，雲苓15克，白朮15克，淮山藥15克，牛膝15克，杜仲12克，續斷15克，丹參15克，當歸尾6克，赤芍15克，甘草5克，土鱉蟲10克。②外治用海桐皮12克，細辛3克，祈艾12克，荊芥9克，吳茱萸15克，紅花9克，桂枝9克，川斷9克，歸尾6克，姜活9克，防風9克，生川烏12克，生蔥 4 條，水煎。並在煎液中加入米酒、米醋各二兩，熱洗患肢，每天2次。有時根據病情在內服方中選加桃仁、紅花或杞子。用內外法治療3個月後，患肢疼痛消失，已能行3里許，能站立一二小時作報告。脈搏描計器檢查，足背動脈已有脈搏波。繼續用上法鞏固2個月痊癒。追蹤觀察20年，未見複發。白某，男，50歲，幹部。初診：1974年1月17日。病史：患者於1972年7月起，左下肢漸進性疼痛麻木，慢行不到1里，急行不能達100米，即覺股部疼痛不能堅持，患腿測不到血壓，甘油三酯及膽固醇均高於正常值。某軍區總醫院確診為左股動脈狹窄閉塞性粥樣硬化症，經1年多的住院治療，病情未見好轉特邀會診。診查：症見患者下肢痹痛時輕時劇，不耐站立，走路難達百米，面色暗滯，唇暗，舌邊紅，苔白，脈稍數而寸弱，左跗陽脈僅可觸動，但甚微弱。辨證：血瘀閉阻。治法：化瘀通絡為主，佐以補氣涼血。處方：①太子參15克，丹參15克，赤芍18克，丹皮9克，豨薟草9克，桃仁9克，水蛭9克，牛膝12克，銀花藤30克，寬筋藤30克，威靈仙9克。水煎服，每天1劑。②外治用上藥渣，加生蔥5條，生薑12克同煎，並在煎液中加米酒、米醋各一兩，熱洗患腿（從腹股溝洗至足趾。）二診：3月11日。天天堅持用上法，至再診時病情好轉，已能走五六里路，急行可達 1 里，患腿血壓為15.5/12kPa。診其面色由滯轉潤，唇稍暗，仍時覺患腿麻痹，舌邊稍紅，苔白，脈數，寸稍弱。治守上法，處方：太子參15克，丹參15克，赤芍18克，丹皮9克，桃仁9克，牛膝12克，水蛭9克，豨薟草9克，銀花藤30克，寬筋藤30克，威靈仙9克，紅花4.5克。外治法如前。此案治療3個月康復出院。〔按語〕 此病一般發生於50歲以上的人（糖尿病者發病可較早）。病機主要是股動脈粥樣硬化，引起下肢血液供應不足，使下肢肌肉和神經營養障礙。表現為下肢疼痛，不能久站，間歇性跛行，休息時痛，股動脈搏動減弱，腘動脈和足背動脈減弱甚至消失，嚴重時可引起足趾潰瘍與壞疽。本病屬中醫的血瘀證範圍。兩病例都見下肢痹痛，不耐站立行走，是足跗陽脈微弱甚至無脈，這些是瘀阻脈道的重要見症。致瘀之因，主要是氣虛氣滯。這正如《靈樞·刺節真邪論》所云：「宗氣不下，脈中之血，凝而留止」。第一例偏重於陽氣虛衰，故重用人蔘、黃芪，佐以雲苓、白朮、淮山藥以加強補氣之力，立統血行血之帥權。第二例雖有氣虛，但不甚，主要偏於瘀實併兼有郁而化熱的癥候，故只用太子參一味以補氣，並用了丹皮、銀花藤以清絡熱，祛瘀藥用赤芍、桃仁、紅花、丹參，此乃效法於清代名醫王清任的《醫林改錯》。赤芍活血祛瘀並能疏肝以利氣機之舒暢；桃仁破血並能滑腸以利腑氣之通調；紅花祛瘀力專，輕散而活絡；丹參清涼活絡，通心利脈。四味合用，相得益彰，共奏祛瘀利脈之功。用牛膝一味引葯下行，使藥力直達病所。上述 2 例還分別選用土鱉蟲和水蛭，是取其善走竄經脈而更好地發揮活血通脈的作用。其中水蛭破血之力較土鱉蟲強，故用在偏於瘀實的第二例，第一例只用土鱉蟲。第一例兼有陽虛，故用杜仲、川斷以溫腎助陽，協助參芪以解寒凝血脈之弊；第二例瘀實鬱結，故用豨薟草、寬筋藤以舒筋通絡，並用威靈仙以助之，增強其效力。本病用外洗葯熏洗相當重要。因外洗葯能直接作用病所，而且脈中之血得溫熏熱洗必加強運行，有利於瘀阻的化解。外洗葯中加入生薑、生蔥、酒、醋有辛散酸收、走竄滲透的作用。這作用能加強藥力的發揮，有利於肌體組織對藥物的吸收。第一例陽虛較甚，故另擬外洗方，用大隊溫經化寒、解凝止痛、祛風行血和活血通脈之品，使局部經脈疏通舒暢。此方是我多年臨床中用之有效的經驗方，對肢節疼痛的風寒濕痹患者屢效，近藉以治療本病亦獲良效。為什麼不加入內服藥中？我認為此方溫行力大，但兼有燥性，內服對本虛之證容易耗陰傷血，且用方太雜，不成理法。熱洗從肌表直接作用病處，既可直到病所排解風寒濕邪，又可內外配合，相得益彰。

曾偉峻 發表於 2010-7-2 20:43:27

深部黴菌病隋某，女，2歲。初診：1974年12月1日。病史：發熱腹痛3周，排粘液大便10天。患兒3周前開始低熱，流涕，5天後高熱，腹痛，即到某西醫院留醫治療，曾用四環素、紅霉素、卡那黴素、慶大黴素等，治療期間相繼出現嘔吐，大便帶粘液，口腔粘膜有白色分泌物，外陰部有白膜樣物被覆等癥狀。後因大便培養發現念珠菌，喉液塗片黴菌（+），而作二重感染治療，停用上述抗生素而改用制黴素，未見明顯好轉，遂於1974年11月18日轉我院留醫，當時除上述癥狀外，並見高熱（T39.9℃），精神疲憊，面色潮紅，唇乾裂，滲血，咽稍紅，時有腹痛，但不劇烈，全腹未見明顯壓痛及反跳痛，大便每日2～3次，帶有粘液，心、肺、肝、脾未見明顯病理體征，舌質稍紅，苔少，脈濡數。血常規：白細胞22.1×109/L，分類：中性0.74，桿狀0.04，淋巴0.19，大單核0.03。診斷為粘膜及內臟型念珠菌病。辨證：為濕溫證（邪在氣分）。初用中藥及西藥制黴菌素，第8天後改用克霉唑、苯甲異惡唑黴素、氨基苄青黴素、磺胺甲基異惡唑及其他對症治療。經上述治療體溫曾一 度降至37.5℃，大便日1～2次，外陰還有少許白膜樣被覆，大便常規仍發現念珠菌（12月2號查）。隨即體溫有逐漸升高達38.8℃，並見咳嗽，口不渴，大便日9次，質同前。診查：舌質紅，苔黃黑，脈數。雙肺呼吸音粗，右肺可聞濕羅音。頸部及上胸有斑丘疹。X 線胸片為右上肺炎（院外會診：肺部炎性灶考慮為黴菌所致，但不排除細菌感染）。血常規：白細胞16.55×109/L，中性0.80，淋巴0.11，桿狀0.01，大單核0.04。辨證：溫熱之邪壅郁三焦。治法：清上下焦溫熱。處方：白頭翁15克，秦皮12克，川連3克，桃仁6克，苡仁15克，冬瓜仁10克，魚腥草15克，葦莖15克，甘草4.5克，小葉鳳尾草15克。西藥仍用克霉唑，抗生素則用慶大黴素、紅霉素。二診：1974年12月8日。用上藥治療8天後（12月8日），除大便次數減為日二三次，小便頻急有所改善和體溫稍下降（在38.3～39℃之間）外，咳嗽等其他癥狀無改善，頸及胸部皮疹稍增，皮膚粗糙，苔轉薄黃，病有好轉之機，但上焦濕熱仍明顯，且有傷津現象，中藥改擬葦莖湯合瀉白散加減專理上焦。處方：竹葉6克，鉤藤10克，蟬蛻3克，桑白皮10克，地骨皮10克，葦莖10克，桃仁6克，冬瓜仁10克，苡仁10克，甘草1.5克，西洋參4.5克（另燉沖服）。西藥單用克霉唑，停用抗生素。用上藥的第3天（12月11日）體溫下降至 37.4℃ 。咳嗽明顯減輕，精神、胃納稍好，之後體溫一直穩定於36.5～37.5℃之間，其他癥狀逐步減輕，第5天（13日）肺部羅音消失，仍用上方加減出入。其後大便逐步轉正常，外陰部白膜消失，體溫正常。12月23 日胸透示肺部炎性灶消失（1月6日停用克霉唑），後期根據病情，曾分別予四君子湯合葦莖湯加減及桑螵蛸散加減。1975年2月5日諸症消失，各種檢查均在正常範圍而痊癒出院。〔按語〕 本例為深部黴菌病，黴菌侵犯粘膜及消化系、泌尿系、呼吸系等多個系統。中醫辨證屬濕溫證，邪氣充斥上、中、下三焦，病雖錯綜複雜，由於採取中西醫結合，共同努力，終得治癒。本例中醫治療經過反覆辨證，最後用清熱利濕之劑，並根據濕熱在上、中、下三焦的不同，而選擇不同方。如初以上、下二焦為主，則用葦莖湯合白頭翁湯；後邪偏重於上焦，且有濕熱化燥傷及肺陰之徵象，故用葦莖湯合瀉白散。於是病情得以逐步改善。邪退以後，由於大病傷正，故較長一段時間予以健脾及補腎之品收功。此外，觀本例病情演變及中西用藥經過，可看到除西藥的治療作用外，中醫的療效是肯定的。1977年夏天於某醫院會診一深部黴菌病（侵犯腦組織），經予葦莖湯加味，通過中西醫結合治療，亦獲痊癒。故我認為千金葦莖湯對深部黴菌病似有一定療效。

曾偉峻 發表於 2010-7-2 20:44:04

嗜酸性細胞增多症盧某，男，22 歲，工人。初診：1975年8月7日。病史：患者於1975年6月查大便，發現鞭蟲卵（+），7月初覺下腹陣發性絞痛，以右下腹為甚，大便3～5次/日，便色黃褐，量少，有粘液，伴里急後重，並見低熱（體溫 37.5℃），頭痛，即到某醫院診治。初按亞急性闌尾炎治療，用抗菌素無效，後相繼發現嗜酸細胞增高（54%），肝脾腫大，多次查血絲蟲及血吸蟲均陰性，予護肝、驅蟲（海群生，驅蟲凈等且各葯服完1療程）及抗過敏藥物治療亦未效。由西醫以「嗜酸細胞增多症待查」轉診來，要求中醫診治。診查：除上述癥狀外，並見頭暈，疲乏，懶動，口無味而干，小便色黃，舌質老，苔黃濁邊白，脈弦數。體溫37.5℃，肝肋下3cm，壓痛，脾大2cm；白細胞13×109/L，分類：中性0.28，淋巴0.17，大單核0.01，嗜酸0.54；紅細胞4.44×1012/L；GPT110U，CFT（+）；尿常規、大便常規、寄生蟲及阿米巴均陰性；孵化找血吸蟲毛蚴（日本血吸蟲毛蚴孵化法）連續 3次陰性，血絲蟲 3 次檢查均陰性；透胸心肺未見異常。辨證：下焦濕熱。治法：清熱利濕。處方：秦皮15克，白頭翁15克，川連4.5克，木香4.5克（後下），黃柏10克，金錢草30克，鬱金10克，甘草4.5克。日1劑，留渣復煎當日服。二診：8月26日。患者服上方6劑後自覺精神清爽，頭暈頭痛、腹痛明顯減輕，大便日2次，量增，里急後重消失。查白細胞12.6×109/L，嗜酸0.18，中性0.55，淋巴0.27。唯因工作關係停葯2周後，再查嗜酸性粒細胞又復上升至0.42，仍覺頭痛，腹微痛，口乾，苔白濁，脈弦數。仍守上方，服法同前。三診：9月28日。服上方1個月後，嗜酸性粒細胞降至0.27，仍微覺頭痛及右下腹痛，舌質轉淡嫩，微有齒印，苔白，脈弦細，乃余邪未盡，正氣已虛，肝氣乘脾之象。遂改擬健脾化濕濁，舒肝清余邪之方：白頭翁15克，秦皮12克，黃柏10克，白芍15克，沙參15克，雲苓12克，白朮12克，木香6克，（後下），枳殼4.5克，甘草4.5克。服上方10天後（10月7日）查嗜酸性粒細胞直接計數為330/mm3，癥狀又有所減輕，守方服藥至11月底，癥狀消失，大便正常。1976年1月5日，嗜酸性粒細胞降至0.5，基本痊癒，囑仍服後方一段時間，50 天后複查嗜酸性粒細胞為0.6，無其它不適，工作生活如常。〔按語〕本例不明原因嗜酸細胞增多，經西藥抗菌、驅蟲、抗過敏等方法治療無效。中醫典籍尚無嗜酸細胞增多症的記載，唯患者有腹瀉，腹痛，里急後重，便中有粘液等癥狀，符合中醫痢疾之診斷，結合舌象，辨證為濕熱痢。遂予白頭翁湯加味治之，效果顯著，可惜病未愈而停葯致病情反覆，遷延時日。後期由於病邪久戀，正氣漸傷，濕熱之邪內困最易傷人脾氣，脾氣一虛，則肝氣乘虛橫逆，故改擬健脾化濕、舒肝清余邪之法，用白頭翁湯去苦寒之黃連以驅余邪，用四君子湯健脾祛濕，但以沙參易党參，一取涼潤養津，一防過補留邪，合白芍、枳殼、木香舒肝理氣。配伍得當，守方而愈。

曾偉峻 發表於 2010-7-2 20:44:30

白細胞及血小板減少症李某，男性，45歲。病史：因患白細胞及血小板減少症，反覆出現皮下瘀斑。此次住院治療多日未見好轉，遂轉找中醫求治。自覺精神疲倦乏力，頭暈目眩，氣短聲低，食慾尚可。診查：面色黯滯，四肢皮下有出血斑數塊，舌嫩稍胖，脈虛，白細胞數2.6×109/L，血小板數42×109/L。辨證：為血證，屬脾陽不升，後天失調，氣血虧虛，血失統攝。治法：升發脾陽，運化氣血，兼以固攝血脈。處方：黃芪15克，党參15克，白朮12克，柴胡9克，黃精12克，升麻5克，仙鶴草30克，陳皮3克，炙甘草5克，首烏12克。服上方1個月後，白細胞數逐步上升，血小板則無增減。3個月後，白細胞數為5.5×109/L～7.2×109/L，血小板數100×109/L。〔按語〕本案患者因工作繁忙，加上起居飲食失於調節，致使陰血暗耗，後天失養，正氣衰敗，從而出現白細胞及血小板減少的虛損證。本例虛損標在氣血，本在脾土，故救治脾土則是治療成敗之關鍵，李東垣認為脾胃是人身升降的樞紐。脾主升，把水谷精微之氣，上輸心肺，流布全身。胃主降，使糟粕穢濁從下而出。一升一降，使人體氣機生生不息，而升清降濁中，主要方面又在於升清，升發脾陽是氣機升降運化的動力。正是根據這一指導思想，在治療上述患者過程中，堅持選用李氏的補中益氣湯加減化裁而成。方中以黃芪、党參、甘草等甘溫之品以補中氣，白朮甘燥以健脾，以黃精、首烏溫潤補血，使氣有血母，血有氣帥，陳皮行氣反佐參芪，使補而不滯，加入升麻與柴胡有畫龍點睛之意，突出了升發脾陽的作用，李氏的原方有當歸一味，根據本人不成熟的經驗，當歸對於血小板減少者不宜，故用黃精、首烏代之，再加仙鶴草以止血，此三味主要為血小板減少而設。由於遣方用藥在理在法，切中病情，使病者脾陽得升，運化有權，氣血化生有源，故能轉愈。
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