EGFR突變型肺癌精準治療及全程管理案例分享

『推薦理由』肺癌的早期診斷，精準治療，全程管理的模式開啟，使越來越多的肺癌患者獲得了長生存。精準治療策略是一種根據患者特徵和患者腫瘤的分子和遺傳特徵而制定的治療計劃的全程管理模式。如有明確的驅動基因，靶向治療將佔據主導。本例患者就診時為兩肺多發小結節病灶，病灶小且性質不明。隨後出現胸腔積液，胸水細胞學病理為腺癌，應用胸水細胞蠟塊行免疫組化技術確診肺腺癌並有胸膜轉移，ARMS法EGFR基因檢測19外顯子突變。首選一線EGFR-TKI（吉非替尼）治療，胸水消除病情穩定10個月後胸水再次增多，肺內病灶無明顯進展時加用培美曲塞順鉑二線治療，2個周期評估胸水有效控制予培美曲塞進行單葯維持治療9個周期，該病人的PFS達到了21個月。靶向藥物及化療的聯合使該患者再次獲益。其次2015ASCO對於第三代EGFR-TKI抑製劑AZD9291數據的報道，為將來第一代TKI抑製劑耐葯的治療，提供了新的治療手段，也為肺癌的全程化管理，注入了新的力量。

推薦專家：浙江大學醫學院附屬第一醫院呼吸內科主任 周建英

病史資料（女性，67歲）

就診時間： 2013年8月28日

主訴：因「間斷胸痛7月余，再發半月」入院。

現病史：患者7月前勞累後出現左側胸部悶痛不適感 ，當時心電圖正常，胸部增強CT示：兩中下肺結節影。建議患者隨診，患者半月前勞累後再次出現左側胸部悶痛，較前明顯，胸部增強CT見左舌病灶，兩肺散在小結節影，伴左側胸腔積液。現為進一步診治入院。起病來，精神可，食慾可，睡眠兩便無殊，體重無減輕。

既往史： 無高血壓、糖尿病、結核等慢性病史。

體格檢查： 體溫：37.5℃，脈搏：94次/分，呼吸:20次/分,血壓：122/78mmHg.神志清，精神可，淺表淋巴結未捫及腫大，唇無發紺，氣管居中，頸靜脈無怒張，胸廓無畸形，雙肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，心律齊，未及明顯雜音，腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫，神經系統病理征陰性。

實驗室檢查：血常規、凝血功能常規檢查 D-二聚體、血氣分析，CRP、血生化、大便常規、尿常規、腫瘤標記物、術前四項、甲狀腺功能未見明顯異常。

超聲檢查：肝膽脾胰、雙側腎上腺及後腹膜、淺表淋巴結B超：未見明顯異常。

骨ECT顯像：腰5椎體兩緣骨質代謝活躍，良性病變考慮。

胃鏡：提示慢性淺表性萎縮性胃炎（伴隆起糜爛），食管下段炎，Barrett食管。

頭顱MR平掃：兩側額葉缺血性改變。

胸部CT（13.03.12）：兩中下肺結節影，請結合臨床隨訪。

胸部CT（13.08.28）:左肺舌段佔位，不排除肺癌可能；兩肺多髮結節，部分考慮增殖灶，部分建議隨訪複查。左側胸腔積液，伴左肺下葉膨脹不全。

病理學檢測：

胸水細胞學：找到癌細胞（考慮腺癌）

胸水細胞蠟塊免疫組化提示肺來源，行EGFR基因檢測，檢測方法ARMS法：所檢EGFR基因19外顯子突變，18、20、21外顯子未見突變。

初步診斷

診斷依據：左肺癌腺癌，c-T4N0M1a，Ⅳ期

治療情況：

2013.09.12日給予易瑞沙250mg qd po，先予胸腔注射博萊黴素針60mg。

2013.10.12評價療效PR，胸痛癥狀消失，一直口服易瑞沙治療。於2014.07.05再次胸痛，行胸部CT評價胸水增多，肺內目標病灶無明顯進展，持續易瑞沙治療。加用二線培美曲塞順鉑化療。14.07.06胸腔內博萊黴素60mg注入, 14.07.10和14.08.02給予培美曲塞770mg順鉑100mg化療兩周期後，評價療效SD。接著予培美曲塞單葯維持治療9個周期。在15年03.25胸部CT評價療效SD，該病人的PFS達到了21個月，15.05.21胸部CT示兩肺內出現新髮結節病灶，考慮轉移。療效評價PD。

病例總結：隨著肺癌個體化治療的發展，目前對於EGFR基因突變陽性的晚期NSCLC患者，我們有條件也應該進行全程管理。在對於EGFR基因突變陽性患者的全程管理中，保證TKI治療優先，是全程治療的基礎。TKI與化療的合理組合，是全程管理的核心。TKI獲得性耐葯後的處理，是全程管理的方向。

醫師介紹

浙江大學醫學院附屬第一醫院，呼吸內科肺部疾病診治中心--沈茜 副主任醫師，碩士。

從事臨床、科研、教學工作19年。擅長肺部腫瘤及呼吸系統相關感染疾病的診治。熟練掌握氣管鏡、肺穿刺、EBUS等有創技術。對肺癌的早期診斷及精準化治療全程管理有較高的造詣。

主持及參與省廳級課題8項。

發表SCI論文4篇，中華雜誌論文1篇。

信息來源：腫瘤資訊

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