異常子宮出血的病理診斷應注意哪些問題？

2016年6月2-5日在復旦大學附屬婦產科醫院舉辦的子宮內膜異常增生和子宮內膜癌——從臨床到病理學習班上，來自復旦大學附屬婦產科醫院的王麗教授進行了《異常子宮出血的病理診斷》的報告，詳細講述了異常子宮出血的病理診斷方法，小編將其進行整理，希望能幫助您在臨床工作中作出更準確的診斷。編輯：d小編來源：醫學界婦產科頻道FIGO的異常子宮出血（AUB病因分類系統（PALM-COEIN）子宮內膜息肉所致AUB(AUB-P)子宮腺肌病所致AUB(AUB-A)子宮平滑肌所致AUB(AUB-L)子宮內膜惡性病變和不典型增生所致AUB(AUB-M)全身凝血相關疾病所致AUB(AUB-C)排卵功能障礙相關的AUB(AUB-O)子宮內膜局部異常所致AUB(AUB-E)醫源性AUB(AUB-I)未分類AUB(AUB-N)子宮內膜的組織學特點子宮內膜具有周期性變化、明顯的年齡變化、很強的再生能力，對性激素有特殊的敏感性。臨床信息對子宮內膜病理診斷的重要性：患者年齡、出血類型、月經史、妊娠史、停經（絕經）時間、用藥史（激素類、中藥等）都對子宮內膜的病理診斷有重要意義，這其中臨床醫生最應注意的是月經、妊娠史和內分泌用藥史。絕經後子宮出血的病理改變對於絕經後出血，最常見病理表現仍是子宮內膜萎縮。在對絕經後出血的患者的研究中發現，僅有7%的患者患有子宮內膜癌，15%患有各種類型的子宮內膜增生，56%為子宮內膜萎縮在絕經後期影像學檢查提示子宮內膜增厚的患者。活檢內膜病理常為少量子宮內膜萎縮性改變，多數是囊性萎縮的子宮內膜刮碎所致。病理常描述為：少量破碎的子宮內膜腺體/少量的子宮內膜腺體，至少提示無惡性病變。絕經後子宮出血原因◆ 在絕經後頭幾年（◆ 卵巢會有少量雌激素分泌，雌激素積累後子宮內膜增生，增生過長；◆ 偶爾出血排卵，子宮內膜會呈分泌改變；◆ 絕經多年後內膜活檢如出現上述病變，除外服用外源性藥物以外，需檢查是否有功能性卵巢腫瘤，非功能性腫瘤的間質可能分泌雌激素，卵巢腫瘤黃素化可分泌孕激素，可使內膜呈現分泌性改變；◆ 在絕經後期出血的患者，活檢內鏡病理常顯示為子宮內膜萎縮性改變；◆ 其出血原因可能為：血管病變，如動脈硬化；子宮內膜炎等。子宮內膜息肉AUB的病因中21%~39%為子宮內膜息肉所致，子宮內膜息肉的病人70%~90%有異常子宮出血。子宮內膜息肉形成原因多認為由於雌激素過多，導致基底層子宮內膜局限性增生所致。常發生於絕經後婦女，激素替代者子宮內膜息肉患病率升高，乳腺癌用他莫普芬治療的患者易發生子宮內膜息肉。子宮內膜息肉的診斷條件定義：子宮內膜表面良性結節狀突起，由子宮內膜腺體和具有至少灶性纖維化的間質及厚壁血管組成。診斷條件：◆ 贅生物表面被覆腺上皮（完整息肉的可見三面被覆上皮）；◆ 息肉內腺體與周圍內膜相比對激素反應較差；◆ 腹腔不規則，囊性擴張，輕度排列擁擠；◆ 纖維化的間質；◆ 見成簇的厚壁血管（老年好診斷）。子宮內膜息肉的變異子宮內膜息肉上腺體常有擴張，不應診斷單純性增生。◆ 子宮內膜息肉可伴複雜性增生/不典型增生/腺癌（內膜樣，漿液樣，透明細胞型），需檢查蒂部和周圍內膜情況。50%的病人病變累及非息肉的周圍子宮內膜。◆ 息肉上腺上皮可伴黏液化生/黏液乳頭狀增生/複雜性黏液乳頭狀增生/鱗化/纖毛細胞化生（其中黏液化生最易誤判）◆ 間質細胞增生（診斷最易出問題）/性索樣分化/間質細胞核異型/含有平滑肌分化（腺肌瘤樣息肉）子宮內膜息肉的鑒別診斷子宮內膜息肉需要和以下幾種情況區分：增殖或分泌期的子宮內膜、子宮下段內膜/基底層子宮內膜、子宮內膜炎症、宮頸息肉、子宮粘膜下平滑肌瘤、腺肌瘤，非典型息肉狀腺肌纖維瘤、腺纖維瘤，腺肉瘤。其中，與子宮下段內膜/基底層子宮內膜、子宮內膜炎症不易區分。分泌期或增生子宮內膜，水腫的子宮內膜成息肉樣突向宮腔：1.影像學常提示宮腔佔位。2.宮腔鏡下看到宮腔內有息肉樣組織。3.病理切片中看到內膜組織三麵包繞腺上皮，但是無子宮內膜息肉應有的纖維化間質和厚壁血管需結合月經周期判斷，可建議下次月經凈後複查。不建議使用描述性術語：子宮內膜呈增殖性反應伴息肉形成。腺肉瘤：屬於惡性上皮-間葉混合性腫瘤（良性上皮+惡性間質組成）。特點為：增生的間質圍繞裂隙狀腺體周圍，形成袖套狀結構。排卵功能障礙所致異常出血（AUB-O）主要分為雌激素水平異常和孕激素水平異常兩種情況：雌激素水平異常：低雌激素影響、高雌激素影響。孕激素水平異常：黃體發育不良（不健）、黃體萎縮不全。排卵障礙所致異常出血（AUB-O）無排卵性子宮內膜子宮內膜增生紊亂子宮內膜不規則增生（inregular proliferation）：子宮內膜輕度增生過長/子宮內膜增生反應伴囊性腺體擴張。組織學特點：局灶性病變，腺體/間質比例1:1腺體：少量腺體擴張，輕度腺體僵硬，分枝，出芽局部腺體密集，腺上皮假復層，核分裂相多少不等下一周期排卵後隨著子宮內膜脫落可是的增生紊亂的內膜恢復正常可不必治療子宮內膜增生過長子宮內膜增生症WHO2003WHO2014無非典型的單純性增生子宮內膜增生（過長）無非典型的複雜性增生單純性增生伴不典型複雜性增生伴不典型子宮內膜不典型增生與增殖期子宮內膜和增生紊亂相比，子宮內膜增生症（增生過長）A.出現更明顯的腺體增生，腺體/間質比例增高B.腺體大小形態更加不規則C.腺上皮層次更多（假復層，復層）D.病變範圍往往更廣泛，但也可能是局灶性的子宮內膜單純性增生（過長）組織學特點：刮取的內膜量較多病變呈瀰漫性。腺體：大量擴張成不規則腺腔，腺體/間質比例>1:1，腺體大小形態不同，較多囊性擴張的腺腔。輕度的局部腺體密度，腺體分枝，內折，出芽。腺上皮：層次增加，呈假復層，可見纖毛細胞。血管： 表淺小靜脈顯著，螺旋小動脈不明顯。增生紊亂&單純性增生紊亂增生的子宮內膜和單純性增生是疾病發展的一個連續過程，二者間無明確的分界。二者多是代表子宮內膜對非對抗性雌激素的一種反應，單純性增生常有更多的腺體擴張，腺體出芽、分枝，腺體/間質比例增大，不同觀察者間診斷不一致性會較明顯。子宮內膜複雜性增生組織學特點：病變範圍局灶性/瀰漫性：腺體間質比例明顯增大3:1。腺體結構：大小形態顯著不同，排列明顯密集，擁擠，呈背靠背結構，出芽，乳頭狀，內折，外突，複雜的成角。腺上皮：上皮增生呈假復層或復層，纖毛細胞化生、桑葚樣化生常見，無核異型，核分裂相常見。無排卵性出血的子宮內膜改變A排卵性月經：子宮內膜剝脫是發生於分泌性子宮內膜背景之上的，內膜的崩解是瀰漫性的（上2/3內膜剝脫），急性出血。病理描述：流血期（月經期）子宮內膜呈分泌性改變。B無排卵性月經：子宮內膜在非分泌性基礎上的，是局灶性的（上1/3內膜剝脫）；即完整的增生子宮內膜片段與崩解的內膜片段混合在一起其出血是慢性的，可見含鐵血黃素細胞，血管內纖維素性血栓是其特徵。病理描述：子宮內膜呈增生性改變伴間質崩解，腺體塌陷流血期子宮內膜呈增生性改變。請檢時需檢查未崩解區的子宮內膜情況評價可能存在的子宮內膜異常病變。與黃體功能異常有關的子宮內膜改變黃體功能不足——子宮內膜分泌反應不良 、子宮內膜分泌延遲。由於黃體發育不全或過早退化，不能產生足夠的孕激素，使得分泌期子宮內膜不能形成或子宮內膜分泌特徵不明顯，是排卵性子宮內膜異常出血的常見原因。臨床特徵：月經周期短（黃體期縮短）黃體功能不足的子宮內膜病理形態：子宮內膜分泌反應較正常排卵時間延遲至少2天，腺體和間質發育不一致，腺上皮細胞桿狀核，部分區域腺體呈早期分泌反應，間質呈前蛻膜樣改變，腺體高度分泌反應，但間質缺乏前蛻膜樣改變。內膜的不同區域分泌反應不一致——近血管區內膜反應好，遠離血管區內膜分泌反應差，螺旋小動脈發育差，成僵直狀。黃體萎縮不全（子宮內膜不規則脫卸）由於下丘腦-垂體-卵巢軸調節功能紊亂或溶黃體機制異常，黃體萎縮不全，孕激素持續作用，導致子宮內膜不能完全脫卸。臨床特徵：周期正常，月經經期延長病理形態：混合型子宮內膜上周期未完全脫落的分泌衰竭的子宮內膜與新周期增殖性改變的子宮內膜同時存在。新生的增生性子宮內膜長出，未脫離的分泌的子宮內膜被頂在新生內膜上，形成帶帽狀。子宮內膜化生子宮內膜化生是子宮內膜由於激素（內膜或外源性）、炎症或其它局部刺激呈局灶性或廣泛地被另一種不同類型的上皮替代，又稱細胞質改變。子宮內膜上皮化生屬於非腫瘤性改變，儘管它常伴隨有子宮內膜增生成癌，但也易與子宮內膜增生混淆。子宮內膜化生常累及非分泌性子宮內膜。子宮內膜化生有以下幾種類型：◆ 鱗狀上皮化生：成熟磷化、桑葚樣化生（不成熟磷化），後一種不易出現，一旦出現需重視；◆ 纖毛細胞化生；◆ 乳頭狀合體細胞化生；◆ 黏液化生；◆ 嗜伊紅（嗜酸性）化生；◆ 鞋（靴）釘樣化生；◆ 透明細胞化生；◆ Arias-Stella反應。子宮內膜化生屬於一種良性病變，因為常合併各種增生過長，其臨床處理取決於並發的子宮內膜增生。沒有子宮內膜增生過長的化生性改變無需特殊處理，因為多種化生跟高雌激素有關且常合併各種增生/過長，當活檢組織中見到化生時應考慮到是否伴有子宮內膜增生過長的可能，應仔細檢查。有些化生病變的出現會影像子宮內膜增生過長的判斷，尤其是不典型的增生，應注意鑒別。
推薦閱讀：