淺談陽虛型乾燥綜合征和溫陽歸元法

1 乾燥綜合征相關病機和治則的認識

1.1 陽氣為人體津液生成代謝動力之本

中醫學的氣是人體調控之本，中醫學「氣分陰陽」理論的最大的意義在於氣為人體調控之本的基礎上進一步體現了人體之氣的調控之道，即氣是如何推動、調節、維繫人體生命活動變化的，以及遵從的規律是什麼。即生之本，本於陰陽，而陰陽之和，本於陰陽二氣。陽氣的溫煦、推動、升發等作用於陰氣的涼潤、抑制、沉降等作用互根互用，達到人體之陰陽平秘合和交感，從而各項生命活動平衡有序。

關於津液的化生和代謝，與多臟腑的共同作用和陰陽二氣的調節作用密切相關，《素問·經脈別論》曰：「飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀臍，水精四布，五經並行」，這個過程通過胃氣受納、脾氣的化生和輸布、腎氣的蒸騰氣化、肺氣的宣發肅降與通調、肝氣的疏泄等作用完成。

在注重人體陰氣的涼潤作用的同時，我們要看到其實陽氣是動力之本，沒有陽氣的鼓舞和推動升發等作用，津液何以能在上述津液的化生和代謝中順利完成？

1.2 從發病到預後的角度分析陽氣的重要性

目前認為SS是在遺傳易感性基礎上，病毒感染和性激素異常等多種因素共同作用下，致使機體的B淋巴細胞異常增殖和活化，產生大量免疫球蛋白、多種自身抗體和免疫複合物，致使唾液腺和淚腺等組織發生炎症和破壞性病變的慢性自身免疫性疾病。陰虛、陽虛體質在一定程度上存在先天免疫的不足。而邪氣傷人，因人而化，陰虛之人易化燥生熱，而陽虛之人更易於導致衛外不足，營衛失調，且瘀滯化燥為患。

SS致病具有漸積性、乾澀性、從化性、兼夾性、廣泛性、頑固性的特徵，臨床表現大多起病隱匿、進展緩慢，早期局部口眼於燥癥狀為主，臟腑癥狀表現輕;病至後期，可伴出現肺間質纖維化、間質性腎病等多臟器受累，導致五臟氣精兩傷，陽氣受損後則致使肺不能宣發通調、脾不能運化、腎不能蒸騰和肝不能條達等，從而正虛邪戀，纏綿難愈。

1.3陽虛燥證因水、氣與火不歸元是根本，治宜溫陽歸元。

陰虛之燥證之臨床報道很多，這裡不再重複論述，而臨床上陽氣虧虛之燥證同樣多見，當脾腎陽氣虛損時，患者常有神疲、腰酸肢冷、汗多或汗少、腹脹便溏或便秘、頭暈耳鳴等陽氣溫煦或升發不足之象。

患者因陽氣虛虧導致水不歸元，即津液的化生、輸布不利而口、眼、皮膚、陰部乾燥，另還會因水液代謝不利而導致水濕內停與乾燥同在，筆者就曾見到一些下肢浮腫或關節腔積液的乾燥綜合征患者。

陽虛同樣會有虛火，因腎陽不足而火不歸元還會導致口苦咽干甚至口舌生瘡、情志易怒、失眠、眼脹眼痛等表現，或陽虛火浮還有陷於下者，見陰部乾燥、小便熱、痛或拘急、大便窘迫不暢等，即所謂失位之火。如張景岳所云「陷於下而見便溺二陰之間者，此其下雖熱而中則寒，所謂失位之火也。」。虛火則會導致燥症更劇。

因腎陽不足而氣不歸元者則有呃逆、氣短喘息、心悸、氣自少腹上沖等症，氣虛而濁氣沖逆，清氣陷下則更無力調節水液的生成和代謝。

所以陽虛而燥者多因脾腎陽虛而水不歸元、火不歸元、氣不歸元是病機根本。治療原則當以溫陽歸元之法，即溫補脾腎並使水、火、氣歸其位，則燥證自除。

2 方葯應用體會

通過本人在臨床中實踐和體會，溫陽歸元法方劑多採用清代陳士鐸《辨證奇聞》之引火湯加減治療。

陳士鐸所用引火湯原用於咽喉腫痛屬陰蛾者。據陳士鐸《辨證奇聞》卷三「咽喉門」載：「此火因水虧，火無可藏，上沖咽喉。宜大補腎水，加補火，以引火歸藏，上熱自愈。」有考據表明，陳士鐸得到了傅山的傳授，故又稱本方為傅山引火湯。方用熟地為君補水，麥、味為佐，水足制火而潤燥；加入巴戟之溫潤，則水火既濟；水下趨，火與氣不得不隨，增茯苓前導，則水火氣同趨，共安腎宮，用巴戟「取其引火，又足補水，腎中無乾燥之虞，咽喉有清肅之益，此巴戟所以勝附、桂也」 ^[2]。

現代中醫李可臨床應用時還常加天冬與麥冬同用，取其滋腎力勝；加肉桂以助引火歸元；另喜用砂仁，該葯入脾、胃、腎經，一可醒脾調胃，引火下行需賴脾胃為之斡旋；二可下氣，引諸葯歸元。《李可老中醫急危重症疑難病經驗專輯》中，對該方應用尤多，對乾燥綜合征的應用同樣桴鼓相應^[3]。

另外，我在臨床用藥尚有以下體會。

2.1 溫陽和滋陰結合配伍的必要性

陽虛浮火在溫陽治療時務必配伍使用滋陰藥物，因為有了滋陰潛納之品如熟地、山萸肉、白芍、麥冬、天冬等，巴戟天、肉桂等溫陽之品才可安居於下，如奔騰駿馬不脫韁繩，才能達到使浮火歸元的目的，這在引火湯中已有體現。另外應用滋陰柔潤之品還可防止溫陽之熱性藥物過燥，我在臨床中的實踐體會這樣配伍效果比單純應用溫陽藥物更為理想。

2.2莫忘厚土益氣而斂火調水

厚土益氣斂火的提法首見於尤在涇《靜香樓醫案》：「中氣虛寒，得冷則瀉，而又火升齒蛆，古人所謂胸中聚集之殘火，腹內積久之沉寒也。此當溫補中氣，體土厚而火自斂。」所謂腹內積久之沉寒，皆由脾胃陽虛所致，胸中聚集之殘火，亦因土傷而起。因為腎與脾密切相關，脾為後天之本，腎為先天之木，後天之本的脾要靠先天之本的腎來撫育，先天之本的腎要靠後天之木的脾來供養，二者相互依賴而存在且相互化生。正因為命火生脾土，命火衰微，脾陽必弱，故腎陽虛虧證的病機大都包含著太陰脾臟虛寒在內，脾虛不運、氣虛陰津不能上達布散，虛火易亢，且升清降濁失常，濁氣鬱滯而發熱而燥。

也正因此，李東垣在脾胃論中說：「若飲食失節，寒溫不適，則脾胃乃傷……既脾胃氣衰，元氣不足而心火獨盛，心火者，陰火也。」尤氏之說概指此言。

而腎陰虛也往往伴有脾胃陰虛，亦可導致內熱。《薛氏醫案》中說：「一肺脾陰虛發熱，是陰血自傷，不能制火，陽氣升騰而為內熱。乃陽旺也。」中土不足有脾胃陽虛和脾胃陰虛之不同，故厚土之法又有甘溫以助脾胃之陽，如理中、四君之類；甘淡以補脾陰，甘涼以補胃陰，如以益胃湯為代表。

2.3 溫陽用藥多甘潤而少竣烈，且有佐制。

我在臨床上發現，很多乾燥綜合征的患者只是腎陽微虛甚至有一些只是有陽虛體質傾向的患者。大部分這樣的患者治療時一般盡量不必用附子、而可以用仙靈脾、肉蓯蓉、巴戟天、肉桂等偏於甘潤的藥物，溫陽而兼有潤燥作用，不能拘泥於戴陽和格陽之類危重證候動則用附子、乾薑等猛將。

另外加用黃連少量（約4-6g），可以佐治溫熱葯的作用不至於太過，如果和肉桂配伍，引火歸元之效甚妙。

2.4 升發之品的配伍

乾燥綜合征的患者口眼乾燥是必有的，溫陽歸元的同時要注意加強陽氣的蒸騰氣化而使津液布散上達，李東垣日：「氣少作燥，甚則口中無涎。淚亦津液，賴氣之升提敷布，使能達其所，溢其竅。今氣虛津不供奉，則淚液少也，口眼乾燥之症作矣。」所以要同時應用葛根、升麻、干荷葉等升清之品升舉陽氣，葛根、升麻一般用量可達20克到30克左右才可發揮良效。

2.5 中藥藥理作用的選葯

利用中藥的藥理成分調節疾病，可稱為援葯的的理論，乾燥綜合征為自身免疫性疾病，現代藥理研究中證明。一些中藥所含的成分在抑制自身免疫的調節中有積極作用，如漢方已、土茯苓、露蜂房、白芍等，可以在辨證施藥的基礎上考慮加上此類藥物，我在臨床中體會是收效滿意的。

3驗案舉例

劉某，女，53歲，因嚴重口眼乾燥1年來診，曾輾轉數家醫院，服用過激素治療，並在其他醫院應用過幾十付中藥湯劑，均為滋陰增液之品，療效不佳，自述口、眼、鼻、皮眼膚、陰部均乾燥明顯，大量飲水也不得緩解，其因口咽乾燥部進食吞咽不暢，每必用水或湯才可順利下咽，並經常口舌生瘡數周不解，伴有神疲、氣短、頭暈、失眠、情緒煩躁易怒、有時胸口煩熱、足冷明顯、腰膝時冷痛、汗多、便秘，腹脹食後明顯， 觀其面色晦暗、 眼部白睛布滿血絲、舌紅胖大有齒痕，苔白厚膩，脈濡緩。另外其因腰膝疼痛拍片發現髖關節和膝關節均有明顯積液。 辨證分析：患者一派脾腎陽氣虛虧之象，因陽虛氣不歸元導致津液的化生、輸布、蒸騰氣化不利而口、眼、鼻、皮膚、陰部乾燥，並且水不歸元而積聚成水濕停聚於中焦和下肢關節，導致乾燥與水濕內停同在。其火不歸元而生浮火，則口舌生瘡，且心肝虛火旺而失眠煩躁。治療以溫陽斂火、益氣歸水方劑：引火湯加減如下：

熟地20g 巴戟天12g 肉蓯蓉9g 肉桂3g 黃連5g 麥冬20g 天冬12g 五味子6g 白芍20g 蒼朮12g 白朮20g 露蜂房6g 葛根20g 干荷葉9g 砂仁9g 土茯苓20g 漢方已20g，水煎服，日一劑。

6劑後，患者癥狀就有減輕，乾燥癥狀改善，飲食不用湯水即可順利下咽，繼續鞏固服用20劑，諸症均大減，上方加減後囑其續服調理2個月，乾燥諸症基本痊癒