「病例」轉診來了一位高血壓患者……

面對多年高血壓、藥物控制效果欠佳的患者，你會想到什麼，是否有應對之招？

病史

49歲女性，因"高血壓和低血鉀"轉診至我院。

患者高血壓病12年，主訴間斷心慌、乏力、眼花、胸悶、氣短。近1年有夜尿增多現象。半月前，突發全身乏力，四肢無力，癱倒在地，休息1小時後好轉。

無糖尿病史；無煙酒不良嗜好；無服用甘草史。父母無高血壓病史。

體格檢查

體型偏胖，但無庫欣體征。血壓160/100 mmHg，雙肺呼吸音清，心臟無雜音。腹部未觸及包塊，雙下肢無水腫。

實驗室檢查

立位（服用呋塞米）腎素活性（PRA）6.8 ng/（ml×h），站立位刺激後血漿醛固酮（PA）71 ng/dl，PA/PRA比值為10.4。不支持原醛症，但臨床高度懷疑本病。

多次血鉀檢查結果均低於3.5 mmol/L，夜尿多、比重低。

尿兒茶酚胺測定排除嗜鉻細胞瘤。

輔助檢查

外院腹部CT示：左腎上腺有一8 mm結節。

診療經過

入院後，停所有降血壓葯，給予多沙唑嗪2 mg/d，補鉀160 mmol/d，血壓控制欠佳（180/100 mmHg）。

6周後複查：

① PRA 0.5 ng/（ml×h），PA 136 ng/dl，PA/PRA比值升至272；

② 給予3d高鹽負荷，24h尿鈉385 mEq/d，同時尿醛固酮86 μg/24h（正常＜14 μg/24h）；

③ 複查64排CT示：左腎上腺有一10 mm結節影（圖1）（圖2）（圖3），右腎上腺側支可疑增粗；

圖1

圖2

圖3

④ 行¹³¹I-6β碘化膽固醇掃描：在給予地塞米松抑制正常腎上腺分泌後，未見腎上腺濃集區；

⑤ 腎上腺靜脈血檢測（表1）：支持左側腎上腺醛固酮瘤。

表1（點擊查看大圖）

本例行腹腔鏡左側腎上腺瘤切除術，切除一直徑為1.2 cm、包膜完整黃色腎上腺醛固酮瘤。

術後1月血壓和血鉀正常，停用所有降壓藥。3月後血壓130/90 mmHg，血鉀一直正常。

討論

腎素活性測定

本例首次腎素活性檢查結果明顯升高，達6.8 ng/（ml×h），不符合原醛症診斷，可能與服袢利尿劑有關。通常原醛症患者腎素活性被抑制[應小於1 ng/（ml×h）]，但在應用利尿劑和直立位刺激後仍有30%患者大於2.0 ng/（ml×h）。故在應用利尿劑時不出現腎素活性被抑制，並不能排除原醛症。

血漿PA/PRA比值

血漿PA/PRA比值如大於20，原醛症診斷敏感性達100%，但特異性僅80%；如大於30，則敏感性為90%，特異性91%，但必須排除藥物影響，需停ACEI、鈣拮抗劑和利尿劑至少2周，停螺內酯6周。α阻滯劑不干擾PA/PRA比值。本例最初PA/PRA比值為10.4，難以診斷原醛症；但僅用多沙唑嗪後PA/PRA比值升高至272，說明排除藥物干擾的重要性。

鹽負荷試驗

本試驗受特異性限制，其陽性篩查價值需慎重。如常用的3d鹽負荷（250 mEq/d）試驗，檢測24h尿醛固酮期間，應保證血鉀不低於3.3 mmol/L，因低鉀可抑制醛固酮釋放，而鹽負荷可加重低鉀發生。若尿醛固酮排泄＞14 μg/24h，同時尿鈉＞200 mmol/L，則可診斷原醛症。本例鹽負荷後尿醛固酮為86 μg/24h，顯示無抑制效應，支持原醛症診斷。

定位診斷

確立本例患者是醛固酮瘤還是腎上腺增生對治療非常重要。一側醛固酮瘤或罕見醛固酮腺癌應手術切除；腎上腺增生則最好選擇藥物治療。

通常，醛固酮瘤發病年齡較輕，血壓增高明顯，高血鈉、低血鉀及醛固酮增高較突出，但這些並不特異。

1. CT掃描：CT發現一側腎上腺直徑＞1 cm腺瘤，有明確高醛固酮血症，是手術指征；但直徑＜1 cm腺瘤，CT往往難以發現，CT敏感性67%～85%。

2. ¹³¹I-6β碘化膽固醇掃描敏感性僅88%，且昂貴，對於＜1.5 cm的腺瘤無法探測，故並不廣泛應用，本例NP-5P掃描陰性不足為奇。

3. 腎上腺靜脈采血：本例經股靜脈插管，分別取左右腎上腺靜脈及下腔靜脈血測醛固酮和皮質醇水平。為評價導管放置正確與否，可在促腎上腺皮質激素（ACTH）刺激後測腎上腺靜脈與下腔靜脈血皮質醇比值，正常大於10。靜注ACTH 250 g，分別取刺激前和刺激後15分鐘的血標本，測相應的醛固酮和皮質醇（計算A/C比值）。絕大多數單側醛固酮瘤患者兩側醛固酮比率＞4，如＜3提示增生，3～4不易鑒別。右側腎上腺靜脈插管在操作上相對困難，因右側腎上腺靜脈較短；而左側較長，可較穩定放置導管。本例雙側腎上腺/下腔靜脈血皮質醇比值大於10，證實插管成功。左側A/C與右側A/C比為5：1，證實左側為醛固酮瘤，與CT掃描相符。本例診斷經手術也得到證實。

此外，腹腔鏡手術簡單易行，已被廣泛採用。

病例提供：鄭州大學第一附屬醫院 黃振文

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編輯 劉倩┆美編 柴明霞┆製版 劉倩

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