神經肌肉激活技術對胸腰椎骨摺合並脊髓損傷的康復效果

06-10

胸腰椎骨折多由於嚴重的暴力直接、間接作用於脊椎所致往往合併有脊髓損傷，造成損傷水平以下脊髓功能（運動、感覺、反射等）障礙，它是種嚴重的致殘性損傷，嚴重影響患者的生活自理和參與社會活動能力。脊髓損傷患者採取積極的康復治療，不僅能幫助患者恢復運動功能還能促進患者日常生活活動能力的恢復。但是訓練方法的單一，對軀幹、骨盆、腰背肌肌力的改善不是很明顯。而軀幹、骨盆、腰背肌的功能改善對患者的日常生活活動能力和平衡功能，以及穿戴下肢支具行走都具有重要的作用[1]。因此，針對此問題我們採用神經肌肉激活技術配合常規的康復對脊髓損傷患者進行康復治療和評定並觀察其治療效果，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇從2006—2008年我科收治的胸腰椎骨摺合並脊髓損傷的患者30例，男20例，女10例；年齡18—57歲，平均年齡36歲；受傷原因：交通事故16例，高處墜落10例，塌方壓傷4例；損傷部位： T11 7例、 T12 8例、Ｌ1 10例、 L2 5例；手術距傷後 2—11d，平均 6d；院時平均在髓損傷後 3—4 個月，平均住院時間為4個月。隨機進行分組：對照組： T11 3例、Ｔ12 4 例、 L1 5 例、 L2 3 例；治療組：Ｔ11 4 例、Ｔ12 4例、 L1 5例、 L2 2例。30例患者的美國脊髓損傷協會（ASIA）脊髓損傷分級情況見表1。

1.2 治療方法

對照組進行如下康復治療訓練。

1.2.1 良肢位及體位變換：

患者入院後即注意良肢位的擺放和體位變換，預防併發症的發生。

1.2.2 PT 治療：

①上肢各關節主動功能訓練和下肢儘可能完成各關節的全範圍關節活動度練習，每日2次，每次每一關節活動5min，預防關節攣縮及癱瘓肌萎縮。

②雙下肢殘存肌力的強化和誘發訓練，練習的重量和次數以患者能耐受而且不增加傷痛及循序漸進為原則。同時，進行斜床站立訓練、在腰圍保護下坐起、逐漸進行坐位平衡、立位平衡、移乘訓練，以及最後的雙下肢長支具或矯形器佩戴下進行站立訓練、扶助行器行走訓練。

1.2.3 二便處理：

二便失禁者留置導尿，逐漸過渡到間歇導尿。對需長期導尿者要教會患者及家屬自己導尿並訓練定時解大便的習慣。

1.2.4 物理因子治療：

雙下肢神經肌肉電刺激， 2次/d， 20min/次，防止癱瘓的肌肉萎縮，並促進神經損傷的恢復。所用為Danmeter Ts6000機型刺激，間歇時間各3s，脈寬50—7μs，頻率50—100Hz，刺激強度20—50mA，刺激主要根據患者是否有感覺喪失、耐受能力和病情恢復情況進行調整[2]。治療組除每日進行跟對照組一樣的功能訓練外還進行如下的神經肌肉激活技術的訓練，每日2次，每次45min。應用挪威Redcord公司的Neurac訓練裝置。訓練包括腰椎中立位控制訓練（圖1）、膝立位腰部控制訓練（圖2）、仰卧位搭橋訓練（圖3）及晉級訓練、俯卧位搭橋訓練（圖4及晉級訓練、側卧位搭橋訓練（圖5）。仰卧搭橋晉級訓練時懸吊點逐漸向踝部移動，至踝部再行雙髖外展，整個過程均可在肩胛間放置平衡墊以增加難度。俯卧位搭橋晉級訓練同上。11、 T12、 L1、 L2水平損傷A、 B、 C三級患者進行圖1和2的動作訓練，主要加強對軀幹穩定能力的控制訓練。T11、T12水平損傷D、 E兩級患者進行圖1—4的動作訓練，除加強軀幹穩定訓練外還主要以增強下肢殘存肌肉的力量同時訓練骨盆的控制能力訓練為主。如果患者的運動功能較好將進行晉級訓練加強髖關節的外展控制訓練。L1、 L2水平損傷患者D、 E兩級患者進行圖1—5的動作訓練及晉級訓練在維持軀幹、骨盆的穩定性基礎上加強患者髖關節的屈曲和伸展、外展訓練。

1.3 評定方法

所有患者分別用ASIA、 Barthel指數評分量表、 Berg平衡量表進行評定。

1.4 統計學分析

各組間數據比較用SPSS14.0統計軟體處理，治療前後數據以平均數±標準差表示，治療前後組內及組間差異採用 t檢驗。

2 結果

30例患者平均都經過3個月的康復治療訓練，但是有經過神經肌肉激活技術訓練的治療組的Barthel指數評分量表、Berg 平衡量表評分與對照組比較具有顯著的改善（P<>）。而ASIA脊髓損傷評定量表評分雖有改善但是差異無顯著的意義，見表2。

3 討論

胸腰椎骨摺合並脊髓損傷的患者，由於手術後較長時間的制動和手術對腰背部肌肉筋膜的損傷及術後粘連，導致許多患者出現腰背部疼痛和脊柱穩定性控制能力較差[3]，而引起平衡功能的降低，在日常生活轉移及支具輔助下步行過程中軀幹和骨盆的穩定性下降影響了患者的日常生活活動能力。圖中這些動作設計的目的都是為了強化軀幹、骨盆的穩定性，增強下肢肌肉力量，在患者日常生活過程如床椅轉移、如廁、藉助輔助具步行過程中對、軀幹的控制、身體的站立平衡的維持均有較好的作用。

許多研究證明疼痛或長時間的廢用促使穩定肌「關閉」，導致運動質量、肌力及神經肌肉系統控制能力的降低，從而降低生存質量[4]。即使最初的疼痛得到緩解，穩定肌的「關閉」仍然會持續並可能導致再次損傷與疼痛，這種惡性的循環由於缺乏主動治療的介入最終會造成慢性損傷[5]。神經肌肉激活技術治療核心是激活「休眠」或失活的肌肉，恢復其正常功能[6]。完成失活肌肉在無痛情況下的再激活主要依靠感覺運動刺激技術，這種技術可以使大腦、脊髓或肌肉內感受器發出或接收的信息重新整合併對運動程序重新編碼[7]。簡而言之，就是喚醒之前「休眠」的肌肉，重建其正常功能模式及神經控制模式[8]。圖1和圖2主要訓練腰部肌肉的控制能力，在30例患者中有18例有腰痛癥狀，治療組8例、對照組10例。治療組的8例患者在經過神經肌肉激活技術訓練後疼痛消失的6例、減輕的2例。而對照組中只有1例疼痛消失、 4例減輕、 5例沒有明顯的改善。

患者在佩戴長下肢支具步行過程中需要脊柱穩定性和骨盆的控制能力。Write等（1987）最先提出脊柱穩定性的概念[9]。Panjabi等提出了保持脊柱穩定性「三亞系模型」：被動亞系、主動亞系和神經控制亞系[10]。三個亞系分別是維持脊柱穩定性的三個獨立性因素，通常某一因素的損害，可以由其他因素加以代償。而各個亞系之間的功能無法代償時，脊柱穩定性逐漸喪失，出現各種臨床癥狀[11]。胸腰椎骨摺合並脊髓損傷的患者神經控制亞系的損害，不能良好地控制主動亞系的胸腰椎和骨盆周圍的肌群，失去穩定性。在肌肉保持脊柱穩定的作用中，腰部多裂肌起到主要作用，它的作用包括提供脊柱的節段穩定、保持脊柱的自然生理前凸、控制小關節的運動、調整椎體間壓力和負荷的分配[1]。圖1的腰椎中立位控制訓練和圖2膝立位腰部控制訓練主要作用於腰部的深部系統，針對腰部深部系統的主動活動降低和腰部的神經肌肉控制能力下降者，目的是提高患者的腰椎穩定性和控制能力。同時，胸腰段患者在佩戴長下肢支具和矯形器進行站立和行走時都需要腹肌和髂腰肌的力量來擺動下肢，所以，腰背肌的肌力訓練對於脊髓損傷患者，尤其是胸腰段患者顯得格外重要[12]。圖3仰卧位搭橋訓練及晉級訓練、圖4俯卧位搭橋訓練及晉級訓練主要作用於腰部脊柱、骨盆和髖關節區域，主要針對背闊肌、豎脊肌、臀大肌、臀中肌、內收肌群、股四頭肌、腘繩肌等，主要訓練骨盆控制能力和髖關節伸展、屈曲、內收、外展及其膝關節的屈曲和伸展等肌肉的肌力和耐力。圖5側卧位搭橋訓練作用於髖關節區域，尤其是臀中肌，主要針對患者在長支具輔助下步行過程中出現的「鴨步」問題，主要訓練患者的臀中肌、內收肌群等肌肉的肌力和耐力。經過3個月的康復治療訓練後， 30例患者的Barthel指數評分和Berg平衡量表評分有顯著的改善。這表明康復治療訓練對於改善患者的生活自理能力是有效。另一方面治療

組中患者的Barthel指數評分和Berg平衡量表評分與對照組顯示，在脊椎穩定性控制和平衡功能檢查中的一些項目具有顯著地差異，表明通過神經肌肉激活技術，激活脊柱深層的局部肌肉，恢復其正常功能使脊柱關節的穩定性和小關節紊亂得到糾正，對於恢復患者的脊柱穩定性和神經肌肉本體感覺的控制是有效的。

總之，在常規康復治療的基礎上採用神經肌肉激活技術對胸腰椎骨摺合並脊髓損傷患者的胸腰椎和骨盆周圍肌群訓練可增加其穩定性和提高其肌肉的肌力和耐力，從而對日常生活活動能力的提高和步行時平衡功能的提高起著重要的作用。

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