胃食管反流病中醫辨治研究現狀及展望

06-10

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃和十二指腸內容物反流入食管引起燒心、反流等癥狀，GERD 也可引起咽喉、氣管等食管鄰近的組織損害，出現食管外癥狀[1]。燒心和反流是GERD 的典型癥狀，2013 年的指南指出藉此可初步診斷為胃食管反流病，當然，還可能出現消化不良、胸骨後痛、吞咽困難、早飽、腹脹、噯氣、噁心等不典型癥狀，需要與心源性胸痛相鑒別；同時應行質子泵抑製劑(PPI)試驗性治療及內鏡檢查等檢查手段[2]。中醫學對GERD 病名的認識，多採用依證歸類的方法，認為與中醫學中吐酸、吞酸、嘈雜、胸痹、胃痞、梅核氣、噎嗝、咳嗽、哮喘等病名相對應。1997 年國家技術監督局發布的國家標準《中醫臨床診療術語·疾病病部》首次將本病稱為「食管癉」。筆者以「食管癉」為主題詞在中國知網上檢索1997 年1 月1 日—2015 年1月1 日發表的文獻，共有14 篇。可見此病名目前尚未在臨床及研究中廣泛應用。

1 病因病機

多數學者認為，GERD 病位在食管，為胃所主，與肝、脾、肺密切相關。其發病多與飲食不節、情志失調、脾胃虛弱、外邪入侵有關。生理狀態下，胃主受納，脾主運化，胃腑通降，脾臟升清。若飲食不節，損傷脾胃；或情志失調，肝失疏泄，肝木克土，橫逆犯胃，影響正常的脾升胃降氣機；或久病傷脾、素體脾胃虛弱，氣機升降失和；或寒熱之邪客於脾胃中土，氣機壅滯，和降失司。

對於該病病性之寒熱，自古便有爭論。高鼓峰在《醫家心法·吞酸》中講到「凡是吞酸，盡屬肝木曲直作酸也。河間主熱，東垣主寒；畢竟東垣言其因，河間言其化也」。現代醫家經臨床觀察實踐及文獻分析，對於病性寒熱虛實也有不同看法。王紅梅等[3]通過探討脾虛實質與胃腸動力學減弱的關係，認為在胃食管反流病中，脾虛為本。在脾失運化基礎上，中焦氣機壅滯，繼而痰凝，日久成瘀，導致濁氣上逆、酸水泛濫、損傷食管而成病，病屬本虛標實。劉菊等[4]通過臨床病例觀察，總結出胃食管反流病的發病基礎在於脾胃虛弱，病機關鍵在於氣機升降失調，胃氣上逆。發病過程中可出現氣滯、痰阻、瘀血等病理產物。賈月貞[5]認為，濕熱是胃食管反流病的重要病理因素之一，外感濕熱、恣縱口腹、憂思惱怒、脾胃虛弱均可使濕熱郁於中焦，影響氣機升降，也是導致此病反覆發作、纏綿難愈的原因之一。王美春[6]論述了濕阻氣機在胃食管反流病中的致病作用。由於現代人飲食起居不節，加之工作壓力大，情緒不暢，易致濕邪困厄氣機升降，失其溫煦、運化、轉輸等功能，且表現為病性纏綿難愈。有學者[7]調查滄州地區胃食管反流病的證候學特點，發現該地區患者虛證居多，實證較少，因肝脾不升，膽胃不降而發病，證型與患者的體質、年齡等相關。兒童多以脾胃虛弱、肺胃失和兼挾食滯多見，青壯年多以膽胃鬱熱、肝寒犯胃、胃陰不足兼挾氣滯多見，中老年人則多以中陽不足兼挾痰濕多見。

2 辨證分型

儘管2009 年胃食管反流病中醫診療共識意見中將胃食管反流病分為五個證型進行論治[8]，但由於各地區患者的年齡、體質及發病特點不同，且採用的研究方法不一，各位醫家及學者對胃食管反流病的辨證分型意見不一。

孫永順等[9]收集260 例胃食管反流病患者進行辨證分型，發現單純實證佔總病例數56.9%，單純虛證佔12.7%，而虛實夾雜證佔30.4%。且其中2 種證候同時存在者佔32.7%，3種證候同時存在者佔64.2%；認為胃食管反流病病機初起為實證居多，隨著病情的發展逐漸轉變為虛實夾雜以及虛證表現。虛證以氣虛為主，實證以氣滯、痰阻、鬱熱、濕阻多見。李志等[10]在四川南部、中部及北部進行多中心研究，對236 例經胃鏡檢查排除消化道潰瘍、腫瘤及梗阻並經24 h 食管PH檢測為異常酸反流陽性的患者辨證分型，篩選出肝胃鬱熱、肝胃不和、中虛氣逆、胃熱氣逆、痰氣鬱阻5 個證型，總結出該病涉及肝、脾、肺、胃多臟，病性以實、熱證為主，治療應注意疏肝、清熱、和胃。朱莎莎[11]採用回顧性研究收集的193例胃食管反流病的患者資料，結果顯示，肝胃鬱熱臨床最多見，且中青年患者多發肝胃鬱熱證及肝胃不和證，老年患者多發脾胃虛寒證。喻爭兵[12]對100 例胃食管反流病患者進行證候分析及問卷調查，分為肝胃不和證、肝胃鬱熱證、氣鬱痰阻證、氣鬱痰熱證、氣滯血瘀證、脾虛濕阻證、脾胃虛寒證、寒熱錯雜證、胃陰虧虛證，其中氣鬱痰熱證和寒熱錯雜證最多，脾胃虛寒證和胃陰虧虛證最少。

亦有學者通過文獻研究提煉證型。趙慧等[13]在中國期刊網上查找2000- 2009 年公開發表的關於胃食管反流辨證論治的文獻，排除同證異名證型及重複證型，得到證型14 個，即肝胃鬱熱、肝胃不和、痰氣鬱阻、脾胃虛弱、胃熱氣逆、脾胃濕熱、胃陰不足、膽熱犯胃、肝鬱脾虛、中虛氣滯、瘀血內阻、寒熱錯雜、痰熱內蘊及氣血兩虛。其中肝胃鬱熱、肝胃不和、脾胃虛弱及痰氣鬱阻四大證型各占病例總數的32.9% 、26.7%、13.5%、7.4%，認為這四大證型在臨床上較為常見。值得一提的是，數理統計方法可在臨床觀察和文獻檢索的基礎上進行，使結果更有信服力。如朱生樑等[14]對300 例GERD患者的臨床資料進行聚類分析，歸納為5 個證候群：①肝胃鬱熱；②氣鬱痰阻；③肝胃不和；④脾胃氣虛；⑤膽(肝)熱犯胃。陳欣然[15]通過在中國期刊全文資料庫、維普中文科技期刊全文資料庫、萬方資料庫、北京中醫藥大學圖書館全面檢索1998- 2012 年的與反流性食管炎、食管反流、食管返流相關的文獻資料，結合中醫證素學理論，利用頻數分析、關聯分析以及聚類分析的方法，提取了證候要素14 個(內熱、氣逆、氣虛、痰、氣鬱、氣滯、內濕、內寒、內燥、血疾、陰虛、陽虛、食積、水)、證候靶點5 個(脾、胃、肝、經絡、膽)，歸納了7 個主要證型：肝胃不和證、肝胃鬱熱證、脾胃濕熱證、氣鬱痰阻證、脾虛氣滯證、痰熱互結證、氣滯血瘀證。

3 治療

西醫治療以PPI 為首選，但面臨著服藥時間長、患者依從性差，停葯後複發，藥物不良反應等問題，且有研究證實GERD 為多因素作用結果，中醫中藥具有西藥所不具備的多靶點調節的作用，越來越多中醫家在實踐與研究中發現中醫中藥治療GERD 有良好療效。

3.1 中醫辨證治療與中西醫結合治療徐偉茹等[16]從藏象學基礎、經絡學基礎及中醫生理病理關係論述了肝- 脾- 肺三臟失調是致病關鍵，提出治療上應結合患者體質特點，從肝入手，以「肝- 脾- 肺」三臟同治為基本治法，通暢鬱閉為最終目的，並按不同病程特點辨證論治[17]。承伯鋼[18]按病程發展將GERD 分為「滯」「虛」兩端，認為疾病初發時以肝失疏泄、氣機郁滯為關鍵，挾濕、痰、食，郁久化熱，則為酸。治療以疏肝和胃、通降芳化為法，代表方葯為旋覆梗、代赭石與左金丸合用。病久則見中氣不足，脾不升清，濁氣上逆，治療以益氣健脾，和胃降逆為法，方以四君子湯加減。唐旭東教授[19]治療GERD 以「通降論」立論，以香蘇飲為基本方，且不單純追求抑酸。在臨床上為避免PPI 的長期、大劑量應用，往往囑患者夜間配合H2 受體應用，減少夜間酸突破。劉勝賢[20]比較單純用莫沙比利治療GERD 及半夏瀉心湯聯合莫沙比利治療GERD，連續服藥3 月後有效率及癥狀積分變化，發現半夏瀉心湯聯合莫沙比利效果顯著。

3.2 配合中醫傳統療法中醫針灸、火罐等傳統療法配合治療GERD 顯示出一定療效。葉萍等[21]將予以枳實陷胸湯聯合針刺的治療組對比給予奧美拉唑及多潘立酮的對照組，評價治療前後的癥狀積分及複發率，發現2 組反酸燒心、胸骨後疼痛等癥狀積分在治療後，差異有統計學意義(P＜0.05)。肖鍔等[22]予以實驗組半夏瀉心湯加減配合拔罐治療胃食管反流性咳嗽，對比西藥奧美拉唑、多潘立酮治療，發現實驗組總有效率為92.50%，後者總有效率為62.50%，差異有統計學意義(P＜0.05)。謝勝等[23]觀察背俞針療法對GERD 患者任督二脈穴位皮溫與胃電節律的影響，對比枸櫞酸莫沙必利分散片與蘭索拉唑腸溶片，發現治療後2 組主頻率、節律紊亂係數組間比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，治療組治療第7 天、第14 天任督二脈穴位皮溫均較前上升，差異有統計學意義(P＜0.05)，而對照組則較治療前下降，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3.3 注重飲食調護與情志疏導GERD 是一種慢性疾病，由於其病程較長、需要長期服藥、停止治療後易複發、患者耐受性及依從性較差，一直是治療的難點。因此預防保健在治療該病中具有重大意義。有研究表明，在反流性食管炎的發病中大量吸煙、大量飲酒、腦病、消化性潰瘍、腹部手術是發病的高危因素，肥胖為中危因素，少量吸煙、過飽飲食、甜食、咖啡為低危因素。減少危險因素的發生，可以減少疾病的發生及複發[24]。此外，GERD 的發病被認為與心理狀況有關。有學者進行焦慮和抑鬱與胃食管反流病癥狀發生的相關研究[25]，發現受試者中有40%的患者存在焦慮、抑鬱，且在NERD 患者組中心理量表的各參數均高於其他亞組，提出胃食管反流癥狀與內臟高敏感性、心理應激有關。程亞平[26]發現，GERD 患者中存在營養不良，而心理調護能改善營養不良狀況。劉鳳斌教授[27]辨證治療GERD 多主張益氣健脾、和胃降逆的大法，佐以疏肝、利濕、宣肺等葯對之外，尚注重飲食起居調和心理調護，收得良效。

4 討論

目前西醫認識到GERD 的發病機制可能與基線食管的阻抗水平、細胞結構變化、炎性介質相關，其發病有多種因素參與，而現有西醫治療主要為抑酸、增強下食管括約肌功能、促進食管及胃排空、保護黏膜等思路[28]，經常面臨著食管外表現多端、服藥療程長、癥狀反覆等缺陷。

近年來，隨著中醫藥辨證治療GERD 經驗的積累，中醫藥具有的整體調節、療效確切、複發率低、副作用少等優勢逐漸顯現，受到越來越多醫家的重視。對GERD 病因病機的認識也逐步深化並趨於一致，多數認為發病與飲食、情志、脾虛相關，胃失和降、胃氣上逆為其病機特點。但中醫藥對GERD辨證論治研究中仍存在以下問題：

①中醫證型不統一，分型標準缺乏規範化和標準化。儘管近年來中華中醫藥學會、中西醫結合學會分別制定了《胃食管反流病中醫診療共識意見(2009，深圳)》[29]和《胃食管反流病中西醫結合診療共識意見(2010)》[30]，綜合了全國專家的意見，對GERD 辨證分型提供了參照標準，但目前仍缺乏嚴格設計的橫斷面研究及多中心、大樣本的臨床數據收集和處理分析結果，為中醫證型的分型判定提供證據支持。

②現有研究大多僅限於小樣本、低水平的療效觀察，且報道的重複性較多，嚴格設計的中醫藥臨床試驗報道較少，尚缺乏多中心、大樣本、嚴格隨機、高質量的臨床研究為證實中醫藥治療GERD 療效提供循證醫學證據。

③目前臨床研究及病例報道運用中醫藥治療GERD 的療程長短不一，療效評定標準亦不統一，癥狀及體征的觀察、內鏡分級、反流性疾病問卷(RDQ)評分等結局指標均有採用，相互缺乏可比性。

④在預防和治療疾病中「治未病」的意識淡薄，往往只注重藥物的療效而忽略日常生活的調理、心理調節和情志疏導、養生保健的作用。

因此，中醫辨證治療GERD 的標準化亟需科學嚴謹的實驗設計和多中心、大樣本的臨床研究為其提供循證醫學證據。而針對目前療效評價指標中患者接受度差、易受醫者主觀判斷影響等缺點，引入具有中醫特色的脾胃系疾病PRO 量表評價臨床療效，更符合慢性病評價特點，並能真實反映患者感受，體現中醫藥治療的優勢。此外，在「治未病」思想指導下探索GERD 的防治模式，具有時代感和現實意義。「治未病」概念雖萌芽於先秦之初，在《黃帝內經》中就有「上工治未病，不治已病」的一系列論述，時至今日與醫學從「治療疾病」到「預防疾病」的戰略重點前移不謀而合。現代學者繼承並發揚先賢學說，提出「治未病」包括四階段：未病養生，防病於先；欲病救萌，防微杜漸；已病早治，防其傳變；瘥後調復，防其複發。具有「預防為主，防重於治」的特點。在GERD未病和欲病之時，可通過健康宣教，指導大眾建立健康生活方式，按時作息、三餐規律、清淡飲食，適量鍛煉，以減少疾病發生；結合現代疾病診療技術，及早發現疾病並及早治療。發病後通過教育GERD 患者減肥、減少高熱量飲食，忌食咖啡、巧克力等降低食道下括約肌張力食物及煙、酒，避免進食生冷、刺激食物，睡前不進食，抬高床頭，以避免疾病的加重和複發，並採用傾聽、安撫、鼓勵等方法，建立和諧的醫患關係，減少患者對疾病的顧慮，提高患者生活質量。