用藥指導 | 阿奇黴素和青黴素/頭孢菌素能聯用嗎？

有文獻記載，「阿奇黴素為抑菌葯，影響青黴素/頭孢菌素這樣的繁殖期殺菌藥物的殺菌效果。」但是，臨床上肌內注射頭孢唑林的同時口服阿奇黴素，效果確實很好。那麼阿奇黴素和青黴素/頭孢菌素到底能不能聯用呢？

作者：黎春暉

來源：中國社區醫師雜誌

　　阿奇黴素是大環內酯類的抗生素，青黴素/頭孢菌素是β-內醯胺類的抗生素。有文獻記載，「阿奇黴素為抑菌葯，影響青黴素/頭孢菌素這樣的繁殖期殺菌藥物的殺菌效果。」但是，臨床上肌內注射頭孢唑林的同時口服阿奇黴素，效果確實很好。

　　青黴素類或頭孢類、喹諾酮類葯為速效殺菌劑，大環內酯類為速效抑菌劑，兩者合用是否會出現拮抗？阿奇黴素和青黴素/頭孢菌素到底能不能聯用？

　　—河北讀者　馬軍亮

藥師解答（岳陽市中醫院藥劑科　黎春暉）

不良「前科」引質疑　　

　　在兒科門診治療小兒呼吸道感染的給藥方案中，常見第二代或第三代頭孢菌素與阿奇黴素等大環內酯類抗生素聯合使用，有人曾對這種給藥方案的合理性提出質疑，認為其有悖於快速殺菌類抗生素不得與快速抑菌類抗生素聯合使用的傳統觀念。這種由來已久的觀點源於早年曾有報道表明，青黴素(快速殺菌劑)聯合金黴素(快速抑菌劑)臨床治療肺炎鏈球菌腦膜炎，病死率為71.4%，病死率較高劑量單一青黴素治療(病死率30.2%)顯著為高。且動物實驗研究表明，四環素類與青黴素聯合，可使後者抗菌作用降低，故而將此兩類抗生素列為配伍禁忌。

　　《實用抗菌藥物學》指出，「動物實驗系在特定條件下進行，與臨床上的實際情況有很大不同。臨床應用抗菌藥物時，(繁殖期殺菌劑)的個別劑量一般較大，故即使與快速抑菌劑合用，也極少發生拮抗作用。」

　　關於β-內醯胺類和大環內酯類聯合用藥則迄今未見拮抗作用的報道。

重症、難治性感染推薦聯合使用　　

　　近年，大量的研究證據表明，β-內醯胺類和大環內酯類聯用在治療許多感染，尤其是一些嚴重的或難治性感染時效果良好。在最近幾年的指導性文獻中，在這方面的理念也有明顯改變，如中華醫學會呼吸病學分會在其制定的《社區獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》中，將β-內醯胺類和大環內酯類聯合應用作為重症肺炎和老年及有基礎疾病患者患有肺炎時的經驗性治療措施之一。

　　在臨床實際工作中，通常是以抗生素的經驗治療取代針對明確病原體的理想化治療，且治療方案隨著近年來細菌耐葯率的上升和非典型病原體感染率增高等趨勢而變化。

　　專家認為，大環內酯類與β-內醯胺類聯用擴寬了抗菌譜，尤其是存在一般細菌合併衣原體、支原體或軍團細菌等非典型病原體的重症感染時，兩者的合用可發揮相得益彰之效，能減少耐葯菌的產生，減少各自抗生素的用量，且不良反應的發生率與單獨用大環內酯類相比差異無統計學意義(P＞0.05)。同時，大環內酯類抗生素能夠抑制細菌生物被膜的形成，影響細菌的主動外排系統，產生協同抗菌作用。

　　大環內酯類抗生素具有獨特的葯代動力學特性(肺、前列腺等組織濃度高於血葯濃度)；能抑制呼吸道黏液分泌，減少哮喘患者痰液，改善化膿性鼻炎患者鼻腔黏液的質和量；可抑制嗜酸性粒細胞釋放IL-8，阻礙嗜酸性粒細胞在氣管內聚集，有利於支氣管哮喘患者的治療。這些特點均能彌補β-內醯胺類抗生素的不足，利於疾病治療。

怎樣用才安全？　　

　　β-內醯胺類與大環內酯類抗生素聯合應用作為重症、難症或者考慮為混和感染的經驗性治療是合理、有效、安全的。但應嚴格掌握適應證，特別是應盡量取得細菌和葯敏試驗的結果來指導臨床選擇抗生素。臨床如對合用存有顧慮，可調整給葯順序，先給予殺菌劑後給予抑菌劑，或在疑有細菌生物被膜存在的情況下，給予一個低於最低抑菌濃度的大環內酯類和一個足量的β-內醯胺類聯合應用的方法更為穩妥。