陳彤雲治療黃褐斑醫案

醫案1

患者, 女, 39 歲, 就診時間: 2002 年6 月4 日。

主訴: 顏面起斑3 年。3 年前妊娠始發麵部褐斑, 生育後有所減輕, 但未全部消退, 近1 年來明顯加重。

現症: 行經前雙乳脹疼, 月經後期, 經血色暗、血塊多, 睡眠不實, 納可, 二便調, 舌質暗有瘀斑, 苔薄白,脈弦細。患者平素情急煩躁、易生氣。雙顴、鼻背可見黃褐色斑片, 邊界清楚, 形若蝴蝶。

辨證: 肝鬱化火, 氣滯血瘀。

治則: 舒肝解郁, 活血化瘀。方葯: 柴胡10 g, 當歸10 g, 川芎10 g, 白芍20 g , 熟地10 g,桃仁10 g, 丹皮10 g, 紅花10 g, 梔子10 g, 澤蘭10g , 鬱金10 g , 茯苓15 g, 薄荷後下5 g, 僵蠶15 g。上方21 劑, 水煎服, 每日1 劑, 早晚飯後分溫服。

二診: 斑色變淺, 經前乳脹疼減輕, 經血色暗, 舌暗, 苔白, 脈弦。前方加益母草15 g, 繼服3 周。三診: 褐斑範圍明顯縮小、顏色變淺, 月經血塊減少, 舌脈同前。上方去薄荷再服3 周。四診: 面部黃褐斑消退90%以上, 雙顴、鼻背散在數個豆粒大小淺褐色斑點。繼用上方鞏固療效, 3 個月左右, 黃褐斑基本消退。

按: 該患者情急易怒, 經前乳脹, 月經後期, 經血色暗、血塊多, 舌暗有瘀斑, 苔白, 脈弦細。證屬肝鬱化火、氣滯血瘀。肝藏血、主疏泄、司血海, 由於情志抑鬱, 肝氣鬱結, 使肝氣失於條達, 疏泄不暢; 或肝鬱化火, 迫血妄行, 致氣血悖逆、運行滯澀, 上結於面而生斑。正如5醫宗金鑒6所說: 本病/ 由憂思抑鬱, 血弱不華, 火燥結滯而生於面上, 婦女多有之。

陳老師根據肝為將軍之官, 以柔和為順的特點, 以養血活血為法, 養血以柔肝, 配合行氣解郁, 使肝的疏泄條暢以利於調經活血。處方以丹梔逍遙散為基礎, 以柴胡、鬱金、薄荷舒肝解郁; 丹皮、梔子清熱除煩; 熟地、當歸、白芍養血柔肝; 桃仁、紅花、澤蘭、川芎活血化瘀, 調經消斑。桃仁、紅花乃活血化瘀要葯; 常配以川芎, 川芎乃血中氣葯, 善走頭面, 引葯上行; 澤蘭、益母草活血調經, 陳老師常用此治療婦女血瘀氣滯、行經不利。茯苓實脾, 僵蠶本為祛風通絡葯, 5神農本草6說僵蠶有滅黑黑干作用, 陳老師常將二葯做為對葯使用, 認為有美白祛斑的功效。

醫案2中醫人網站www.tcmer.com

患者, 女, 40 歲, 就診時間: 2002 年6 月4 日。

主訴: 顏面起斑2 年。近2 年發現面部起斑, 伴納食不香, 睏倦乏力, 夜寐欠安, 大便時溏。月經先期、量多、色暗有血塊, 舌淡嫩有齒痕, 苔黃, 脈緩。現面頰、雙顴可見地圖狀黃褐色斑片。既往史: 近7~ 8年因失眠經常服用鎮靜葯( 安定2~ 3 片/ 周) 。

辨證: 脾虛失攝, 氣血瘀阻。治則: 健脾益氣, 攝血調經。

方葯: 黃芪15 g, 太子參15 g, 茯苓15 g , 白朮10 g, 當歸10 g, 川芎10 g, 鬱金10 g, 澤蘭10 g, 山藥15 g, 升麻10 g, 大棗7 枚, 生谷稻芽各10 g。上方21 劑, 水煎服, 每日1 劑, 早晚飯後分溫服。

二診: 褐斑顏色變淡, 睡眠稍好, 疲乏減輕, 月經血量較前減少, 舌淡, 苔白, 脈緩。前方減白朮, 加酸棗仁15 g , 繼服3 周。三診: 斑色變淺且範圍明顯縮小, 月經量及血塊減少, 夜寐好轉, 舌脈同前。上方加陳皮10 g, 再服3 周。四診: 面部黃褐斑消退60% 以上, 皮膚潤澤。臨床好轉。繼用上方21 劑,鞏固療效。

按: 本例患者睏倦乏力、大便溏泄的癥狀突出,同時伴有納呆、失眠, 月經先期且血量多, 舌淡嫩有齒痕, 脈緩, 一派脾氣虛、統攝失職的證候; 而血色暗伴有血塊, 說明因氣虛統帥無力, 血行滯澀而有瘀滯。陳老師在治療中, 以健脾益氣為主, 黃芪、太子參、茯苓、焦白朮、山藥補中健脾、益氣攝血; 升麻昇陽止泄, 與參、芪、術、苓配伍升脾止泄; 生谷芽、生稻芽、大棗健脾和胃、養血安神, 水谷得以受納, 脾氣得以健運, 則氣血生化有源; 當歸、川芎、澤蘭養血活血; 鬱金行氣解郁, 使氣血運行順暢。患者睏倦乏力而又夜寐不實, 看似矛盾, 實為脾氣不足而睏倦, 氣血不充、心神失養而夜寐不實。因此在複診治療時,在原方基礎上加酸棗仁, 既可寧心安神, 又有醒脾之功。全方溫中健脾養血活血, 使脾氣健旺, 生化有源, 統攝有權, 血循常道, 氣充血旺, 循行順暢, 氣血充盛, 顏面榮潤。

醫案3

患者, 女, 38 歲, 初診時間: 2002 年5 月28 日。

主訴: 顏面起斑4~ 5 年。患者近4~ 5 年來, 自覺精神疲憊, 倦怠乏力, 手足不溫, 面色萎黃不華, 伴褐斑逐年加重, 嗜睡, 大便溏軟, 月經量少, 有血塊, 舌質淡嫩有齒痕, 苔薄白, 脈滑緩。現面部雙頰、上唇可見淺黃褐色斑。辨證: 脾虛不運, 氣血瘀滯。

治則:健脾益氣, 養血活血。方葯: 黃芪10 g, 党參10 g, 白朮10 g, 茯苓15 g, 僵蠶10 g, 澤蘭10 g , 紅花10 g,丹參20 g, 當歸10 g, 川芎10 g , 白芍20 g, 熟地10 g , 白附子6 g , 細辛3 g。上方21 劑, 水煎服, 每日1 劑, 早晚飯後分溫服。

二診: 面部褐斑顏色變淡, 精神狀態稍好, 嗜睡減輕, 舌淡, 苔白, 脈滑緩。前方加枸杞子15 g、菟絲子15 g , 繼服3 周。

三診: 斑色淺且範圍明顯縮小、邊界不清, 月經量有所增加, 大便成形, 手足不溫減輕, 舌脈同前。上方黃芪、党參加至15 g, 再服3 周。

四診: 面部黃褐斑全部消退, 皮膚有光澤。繼用上方21 劑, 鞏固療效。

按: 該患者神疲嗜睡、倦怠乏力、面色萎黃、大便溏軟之症為脾氣虛、脾不健運的典型癥狀; 脾陽不振不能溫煦四末, 故手足不溫; 脾虛失運, 血失推動, 加之陽氣不足, 陰寒內盛, 血遇寒凝, 致使血行艱澀。故月經量少而有血塊; 舌質淡嫩有齒痕, 苔薄白, 脈滑緩為脾虛失運之象。以黃芪、党參、白朮、茯苓健脾益氣, 生化氣血; 熟地、白芍、當歸、丹參滋陰補血,養血活血; 用澤蘭、紅花、川芎活血祛瘀, 通暢血絡;輔以白附子、細辛、僵蠶溫陽通絡, 宣郁散寒。全方溫陽健脾、益氣養血、化瘀通經, 使脾陽得振, 脾氣健運, 經脈溫通, 氣血充盈, 血行通暢。按5本草綱目6之意, 丹參既能破宿血, 又能補新血, 調經脈, 其功類四物, 但較四物補血力弱, 而活血力強。二診患者精神好轉, 氣虛得到緩解, 而月經仍少, 故加枸杞子、菟絲子補益腎精、溫腎助陽, 進一步加強氣血的生化。

陳老師認為五臟是人體生命活動的中心, 但其中腎、脾二臟作為先天和後天之本, 對保持人體健康和皮膚榮潤尤其重要。脾主運化, 是氣血化生之源,尤其對面部氣血起著決定性作用, 故中醫素有陽明胃脈榮於面的論述。腎精秉承於父母, 又需要脾運化的水谷精微的不斷化生和滋養; 脾運化水谷精微又需要腎中陽氣的溫煦。所以脾與腎在生理、病理上相互影響、相互為用, 治療上注意健脾助運以促進氣血生化, 填補腎陽以溫煦脾的運化。

醫案4

患者, 女, 34 歲, 初診時間: 2003 年4 月15 日。

主訴: 顏面起斑5~ 6 年。5~ 6 年前, 因工作緊張勞累, 面部起褐色斑, 逐漸加深、擴大。時感腰膝酸軟,月經後期且量少, 經前乳房脹痛, 口乾喜飲, 失眠多夢, 大便乾燥, 舌紅少苔有裂紋, 脈沉細。有乳腺增生病史4 年, 平素常感心煩。現兩顴、前額可見淡黑褐色斑, 邊界不整, 界限清晰。辨證: 肝腎陰虛, 氣血瘀滯。

治則: 滋補肝腎, 養血活血。方葯: 熟地10 g,當歸10 g, 川芎10 g, 白芍30 g, 桃仁10 g , 紅花10 g, 澤蘭15 g, 柴胡10 g, 益母草15 g, 山萸肉15 g,枸杞子15 g, 山藥10 g, 黃精10 g, 女貞子15 g, 旱蓮草15 g , 郁李仁10 g, 枳殼10 g。上方21 劑, 水煎服, 每日1 劑, 早晚飯後分溫服。

二診: 因/ 非典0流行而2 個月未就診, 自訴在家堅持服用上方, 面部色斑基本消退, 皮膚有光澤, 雙顴部尚可見殘留的綠豆大小數塊淺黑色斑。

現症:月經後期3~ 5 d, 經量增加, 但經期仍感乳房脹痛,睡眠轉安, 情緒穩定, 大便正常, 舌紅少苔有裂紋, 脈沉細。前方去枳殼加阿膠10 g, 再進14 劑, 囑患者服用後如見效, 可照方再服用14 劑。2 個月後患者帶他人到皮膚科就診, 告知其病基本治癒。中醫人網站www.tcmer.com

按: 該患者工作勞累緊張, 夜不能寐, 日久腎陰耗傷而腰膝酸軟; 腎水不足, 不能上濟心火, 故失眠多夢; 腎陰虧虛, 精血不足, 故月經後期且量少; 腎水不足, 水不涵木, 陰虛肝旺, 故性情急躁、行經乳脹;口乾、喜飲、便干、舌紅少苔有裂紋、脈沉細等, 均為一派陰虛內熱之象。治療上陳老師用熟地、山藥、山萸肉, 取六味地黃丸之意, 加黃精平補腎、脾、肝三臟之陰; 以女貞子、旱蓮草取二至丸之意滋肝腎、養陰血; 枸杞子益腎填精; 當歸、川芎、白芍、桃仁、紅花配熟地取桃紅四物之意養血活血、化瘀消斑。柴胡、枳殼理氣解郁, 益母草、澤蘭活血通經, 協同使用使氣機條暢, 沖任調和; 元陰不足, 陰液虧少, 無以行舟,故以郁李仁潤腸通下。全方以滋補腎之陰為主, 兼以養血活血、化瘀消斑。二診月經基本如期而至, 唯血量偏少, 故減理氣的枳殼加補血的阿膠, 以加強養血之力。

陳老師認為腎貯藏著秉承於父母的先天之精和水谷精微的後天之精, 故腎陰又稱元陰, 是人體陰液的根本, 是生長、發育和生殖的物質基礎, 腎的陰陽既要充盛, 又要相對平衡、協調。如果腎陰虧損, 使精不化血、精不化氣, 則精血、腎氣都會不足, 月經的異常就會隨之而來; 精血虧虛, 頭面失榮, 或陰不制陽, 虛火上炎, 熏灼面部, 血熱滯結則發生黃褐斑。因此陳老師在治療用藥時, 以滋陰補腎為主, 輔以養血活血, 達到精血充盛, 陰平陽秘; 沖任條暢, 化瘀消斑的功效。同時又根據腎為水火之臟, 腎之陰陽互根互生的理論, 在滋補腎陰時又常常用菟絲子、杜仲等溫補腎陽, 以陽中求陰。但如果患者陰虛火旺的證候明顯, 則慎用之, 否則常常加重虛火的上炎, 致使顏面生瘡長痘。

醫案5

患者, 女, 36 歲, 初診時間: 2002 年5 月22 日。中醫人站www.tcmer.com

主訴: 顏面褐斑3 年。3 年前產後約1 年開始面部起褐斑, 逐漸增多, 分布於雙頰及太陽穴, 顏色暗黑無澤。平素手足不溫, 月經期時感腰膝酸冷, 月經量少色暗, 畏寒納呆, 大便時溏, 夜寐欠安。舌淡胖質暗, 苔白, 脈沉。有家族史。

辨證: 脾腎陽虛, 氣血瘀滯。

治則: 溫腎健脾, 活血化瘀。方葯: 仙茅6 g, 仙靈脾10 g, 鹿角霜15 g , 枸杞子10 g, 杜仲10 g, 党參10 g , 菟絲子15 g, 黃芪10 g, 當歸10 g, 川芎10 g,白芍20 g, 熟地10 g, 澤蘭10 g , 紅花10 g, 茯苓15 g , 僵蠶15 g 。上方28 劑, 水煎服, 每日1 劑, 早晚飯後溫服。

二診: 顏面色斑變淺, 但面積無明顯縮小, 月經量增加, 顏色轉紅, 且經期腰膝酸冷消失, 大便成形,舌淡質暗, 苔白, 脈沉。前方加丹參20 g, 囑患者再服28 劑。三診: 顏面色斑呈淺褐色, 面積縮小約50%, 邊界模糊不清, 畏寒納呆消失, 舌淡紅, 苔白,脈沉。囑繼服前方月余鞏固療效。

按: 患者平素手足不溫, 形寒畏冷, 腰膝酸冷, 納呆便溏, 舌淡胖質暗, 苔白, 脈沉, 為脾腎陽虛之象。治療以仙茅、仙靈脾合菟絲子、杜仲、鹿角霜溫脾腎助陽; 黃芪、党參、茯苓健脾益氣, 助脾之運化; 熟地、枸杞益腎填精, 當歸、川芎、白芍、紅花、澤蘭養血活血, 祛瘀生新; 僵蠶清熱祛風通絡, 善搜絡邪而走頭面, 以散虛火上炎而致血熱滯結, 全方溫腎健脾, 使脾得腎陽溫煦, 腎得水谷之精充養, 同時益精養血,祛瘀生新。經過治療, 二診時患者形寒肢冷消失, 月經量增加, 大便成形, 脾腎陽虛初步緩解, 氣血漸旺,在此基礎上再加丹參加強養血活血之力, 終使色斑消退。中 醫人www.tcmer.com

腎藏精, 主精氣之生髮, 腎中之陽乃一身陽氣之根本。黑色內應於腎, 腎陽不足, 命門火衰, 不能鼓動精血周流上承, 面頰不得精血榮養, 血滯為瘀而生黑斑, 外顯腎臟本色。陳老師認為本病其本在腎虧陽虛, 其標在氣鬱血瘀, 因此治療上採取補益元陽,和血養營之法, 令陽氣漸壯, 生髮鼓動有力, 陽生陰長, 精血充沛, 血脈流暢, 頰麵皮膚得養, 色斑逐漸消退。

從以上醫案中看出, 陳老師認為肝藏血, 主疏泄, 其色主青; 脾統血, 為氣血生化之源, 其色主黃;腎藏精, 為精、血、津之源, 其色主黑。肝、脾、腎三髒的功能失常, 均會導致氣血悖逆、氣血瘀滯, 或氣虛血虧、運行滯澀的病理變化。黃褐斑的病機在臟乃肝、脾、腎三臟功能失調, 在氣血則為氣血瘀滯、運行滯澀。因此陳老師臨診治療黃褐斑總是以臟腑辨證的理論進行辨證論治; 同時強調氣血瘀滯、運行滯澀不能上榮於面, 顏面失於榮養是發生本病的病機關鍵。提出/ 有斑必有瘀, 無瘀不成斑0的觀點, 並根據/ 久病入絡0的中醫理論認為/ 久病必瘀0。遣方用藥在辨證論治的基礎上, 無論病在何臟, 她都強調/ 治斑不離血0, 常用當歸、川芎、紅花、桃仁、赤芍、澤蘭、益母草、莪術、香附、鬱金等行氣活血、化瘀消斑的中藥, 是陳老師臨證用藥的突出特色

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