給糖尿病病人做手術，搞不好就是一個「坑」字！

所以，外科醫生在面對糖尿病患者時，一定要謹慎，謹慎，再謹慎！否則，搞不好、這台手術就成為了一個為你和病人都挖好的「坑」。

作者 | 孫鋒

來源 | 孫鋒醫生

隨著糖尿病病人發病率的增高，合併外科疾病且需外科手術治療的也日益增多。與非糖尿病人相比，糖尿病患者由於存在糖代謝紊亂及伴隨疾病，其手術風險要大得多。

所以，外科醫生在面對糖尿病患者時，一定要謹慎，謹慎，再謹慎！否則，搞不好、這台手術就成為了一個為你和病人都挖好的「坑」。

手術作為一種急性應激反應，可使糖尿病患者的血糖顯著升高，容易誘發感染，嚴重者可誘發酮症酸中毒等急性併發症，增加麻醉的風險性，甚至危及生命。糖尿病患者圍手術期的血糖管理是決定其能否安全度過手術危險期、影響手術成敗及患者預後的重要因素。

手術相關因素加重糖代謝紊亂

術前麻醉、術中創傷及術後疼痛等應激情況可造成胰島素拮抗激素（如兒茶酚胺、皮質醇、胰高血糖素、生長激素等）分泌增多，加重胰島素分泌不足和胰島素抵抗，導致糖原分解增多、肝糖輸出增加及糖異生作用增強，加重糖代謝紊亂。

1. 中、小手術可使血糖升高1.11mmol/L左右；

2. 大手術可使血糖升高2.05mmol/L～4.48mmol/L；

3. 麻醉劑可使血糖升高0.55mmol/L～2.75mmol/L。

圍手術期由於禁食、手術創傷及術後分解代謝增加，導致蛋白質、脂肪大量分解產生有機酸，容易導致酮症酸中毒。此外，麻醉致使患者對低血糖的反應性降低，再加上術後禁食、靜脈營養補充不足、胰島素劑量調整不當等因素，使糖尿病患者發生低血糖的風險大大增加。

糖尿病增加患者術中術後的風險

一方面，合併糖尿病會顯著增加患者手術的危險性。病程較長的糖尿病患者往往合併冠心病、高血壓、腦血管疾病及糖尿病腎病等併發症，手術耐受性較差，手術意外和麻醉風險均顯著高於非糖尿病者。應激、失血、麻醉、酮症傾向及低血糖反應等均可使糖尿病患者處於邊緣狀態的心腎功能失代償，導致圍手術期死亡率升高。

另一方面，合併糖尿病會增加患者術後併發症，如酮症酸中毒、非酮症高滲性昏迷、感染及傷口不易癒合等等。患者細胞和體液免疫功能低下，白細胞趨化及吞噬作用下降，機體抵抗力降低，而高糖環境特別適宜細菌生長，致使術後容易感染。同時，由於傷口感染、營養及血運欠佳、組織修復能力較差，導致術後切口不易癒合。

術前怎樣檢查和評估？

據統計，對於接受手術治療的患者，患有糖尿病但未經診斷者的死亡率是非糖尿病者的18倍，是已確診糖尿病患者的3倍。故糖尿病被漏診、漏治會大大增加患者的手術風險，甚至危及生命，因此，術前檢查與評估實屬必要。

通過術前全面檢查（包括血糖、電解質、腎功、二氧化碳結合力、尿酮體、心電圖等項目），可以全面了解患者是否存在糖代謝異常及水電解質紊亂、有無併發症及/或合併症以及心腎等主要臟器的功能狀態，準確評估患者對麻醉及手術的耐受性及風險大小，提前做好各項術前準備，以確保手術安全順利。

圍手術期危險因素包括：

1. 年齡＞65歲；

2. 糖尿病病程超過5年；

3. 空腹血糖＞13.9mmol/L；

4. 合併心腦血管疾病或糖尿病腎病；

5. 手術時間＞90分鐘及全身麻醉等等。

合併上述危險因素越多，術中或術後代謝紊亂對患者預後的不利影響越大，發生手術併發症的風險和死亡率越高。

術前血糖管理目標

若糖尿病患者術前高血糖未得到有效控制，則手術危險性增加，且容易並發感染、酮症酸中毒和非酮症高滲昏迷。血糖高於11.1mmol/L，可影響傷口癒合。

為了把手術及術後的危險性降到最低，應在術前把患者的血糖儘可能控制得理想一些，但也要防止矯枉過正，因為低血糖會增加心、腦血管事件，其危害性絲毫不遜於高血糖，因此，控糖目標應當個體化。

1. 擇期手術：應把空腹血糖控制在7.8mmol／L（140mg/dl）以下，餐後兩小時血糖控制在11.1mmol／L（200mg/dl）以下。

2. 急診手術：隨機血糖應控制在13.9mmol/L（250mg/dl）以下。

3. 眼科手術等一些精細手術：對血糖要求更加嚴格，應控制在5.8～6.7mmol/L（105～120mg/dl）。

如空腹血糖＞10mmol/L（180mg/dl）、隨機血糖＞13.9mmol/L或糖化血紅蛋白（HbA1c）水平＞9%，應推遲非急診手術。