骨科手術預防性使用抗菌葯 這 4 個問題不懂不行

眾所周知，骨科手術術前的抗菌藥物使用可顯著降低切口感染（SSI），但細菌耐葯的問題也愈發突出，那麼怎樣才能科學地術前使用抗菌葯呢？

為此，來自英國 Queen』s Medical Centre 的 Bryson 等人，對骨科手術中抗菌藥物的合理使用做了一個綜述，發表在 BJJ 上。

外科手術中的切口感染最常通過空氣傳播的和通過病人皮膚上的微生物傳播。金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌是最常見的致病菌。髖骨骨折術後 SSI 發生率達 4.97%，且三分之一會合併深部感染，這些病人一半在一年內會死亡。在擇期手術中，感染影響了膝關節置換、髖關節置換等的術後修復。

開放性骨折中，同時使用抗革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的抗菌藥物能最大程度預防感染。在擇期關節置換術中，術前預防性使用抗菌藥物也有明顯的效果。

預防性使用抗菌葯不得不問的幾個問題：

使用時機

為了維持最小抑菌濃度（MIC），抗菌藥物一般在劃皮之前或止血帶充氣之前使用，且在劃皮後 1小時維持 MIC。另有研究表明劃皮後 2 小時維持MIC也可接受，超過 2 小時才使用抗菌藥物風險會急劇增加。

若使用止血帶，則在使用抗菌藥物與止血帶充氣之間至少需要 10 分鐘的間隔。對於開放性骨折的病人，常規推薦的是受傷後 3 小時內用藥 ，但最近研究表明，若在受傷內 66 分鐘用藥可大幅度減少感染的風險。抗菌藥物的使用時機也與其種類有關，比如萬古黴素，考慮到超敏反應，一般需要更長的注射時間。

使用時長

美國骨科醫師學會推薦：預防性使用抗菌藥物的時間不超過 24 小時，現有研究也表明持續使用抗菌藥物（如 7 天）與使用 24 小時在效果上無明顯差異。且單次給葯與多次給葯在預防效果上無明顯差異。

各種抗菌藥物，如何選擇？

1. 頭孢菌素：對金黃色葡萄球菌和部分革蘭陰性菌有效，但無法覆蓋 90% 的凝固酶陰性葡萄球菌和 MRSA，對骨、滑膜和肌肉的穿透性好，但有誘發艱難梭菌感染的風險。

2. 氟氯西林：是一個耐酶青黴素。對金黃色葡萄球菌和部分革蘭陰性菌有效，也無法覆蓋 90% 的凝固酶陰性葡萄球菌和 MRSA，主要為預防感染用。

3. 阿莫西林克拉維酸：為阿莫西林和克拉維酸混合物，克拉維酸是 β 內醯胺酶抑製劑，混合後為廣譜抗菌葯，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌，特別是對耐葯菌株（金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌）有效。

4. 克林黴素：對革蘭陽性和厭氧菌有效，對需氧菌和革蘭陰性菌無效。對骨的穿透性好，對於開放性 1 級、2 級傷口，可起到很好的預防感染的效果，3 級傷口由於革蘭陰性菌比例增加，於是預防效果較差。

5. 喹諾酮類：廣譜抗菌藥物，對革蘭陽性和陰性均有很好的效果，口服生物利用性好，但容易產生耐藥性且誘發艱難梭菌感染的風險大，於是不推薦作為預防性使用。

6. 替考拉寧：是一種糖蛋白類抗菌藥物，覆蓋了包括 MRSA/MSSA 在內的革蘭陽性菌，時效長，毒性低，且可製成丸劑。適用於青黴素過敏時預防性使用。

7. 萬古黴素：是另一個覆蓋了包括 MRSA/MSSA 在內的革蘭陽性菌的糖蛋白抗菌藥物，適用於青黴素過敏時預防性使用。不建議全身用藥，因其易導致萬古黴素耐葯。可以添加在 PMMA 骨水泥中，對關節置換手術預防感染。

8. 慶大黴素：對革蘭陽性和革蘭陰性菌有效，常與氟氯西林聯用。可用來預防 MRSA 感染，慶大黴素是添加在 PMMA 骨水泥中最常見的抗菌藥物，易獲得有效的高抗菌濃度，用來處理受感染的開放性骨折。

留置導尿者和免疫抑制者

研究表明，無癥狀性菌尿（ASB）是人工關節感染（PJI）的一個獨立危險因素。留置導尿管與深部傷口感染有關，特別是在圍術期置入尿管和長期留置尿管的患者。因此在留置導尿者推薦使用抗菌藥物。但對於尿管取出後給予抗菌藥物預防感染的必要性，目前仍無證據支持。

對於免疫抑制的患者而言，若同時使用大量抗菌藥物易誘發真菌感染。在糖尿病患者關節置換術後，其感染概率明顯比非糖尿病患者高。類風濕性關節炎是人工關節感染（PJI）的一個獨立危險因素，特別是在 TNF-α 抑製劑廣泛應用之後相對風險更明顯。HIV 陽性患者術後仍未觀察到有更高的感染風險，也無需增加抗菌藥物。

編輯 | 林奕鵬

責任編輯 | 陳曦

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