惡性腸梗阻內科處理要點

上次值夜班遇到一個惡性腸梗阻的晚期患者，給予對症處理後一夜安靜祥和，今天咱們就來念叨念叨惡性腸梗阻的內科處理要點。我們主要學習無法接受常規手術治療,或手術難以獲益的晚期及終末期癌症合併MBO患者的內科處理。

內容全部來源於《晚期癌症患者合併腸梗阻治療的專家共識》。

哪些腫瘤容易出現腸梗阻？

晚期原發性或轉移性腫瘤並發腸梗阻的發生率為5%~43%。最常見並發腸梗阻的原發腫瘤為卵巢癌(5.5%~51%)、結直腸癌(10%~28%)和胃癌(30%~40%）。鑒於在我國胃癌發病率為消化道腫瘤的首位,胃癌並發MBO的比例可能更高。小腸梗阻較大腸梗阻更為常見(61%和33%),>20%的患者大腸和小腸同時受累。

惡性腸梗阻常見的臨床表現有哪些？

惡性腸梗阻大多緩慢發病,常為不全性腸梗阻。常見癥狀包括噁心、嘔吐、腹痛、腹脹、排便排氣消失等。

臨床推薦哪些影像學手段對惡性腸梗阻進行診斷？

X線腹部平片:診斷腸梗阻的常用檢查方法。推薦在有條件的情況下,將腹部CT掃描作為腸梗阻影像學診斷的首選方法。腹部CT可評估腸梗阻部位及程度,還可能評估腫瘤病變範圍,為決定進一步治療方案(如抗腫瘤治療、手術治療、支架治療或藥物姑息治療等)提供依據,同時還可用於術後隨訪。

惡性腸梗阻的治療目標是什麼？

改善生活質量。

惡性腸梗阻患者每天補液量應該為多少？

液量必須注意權衡補液療效和補液可能導致的不良反應。研究顯示,每日腸外補液量>1 L者,可顯著減輕噁心癥狀。但是補液過多可能導致胃腸道分泌量增加。一般每日補液量為1~1.5 L。

惡性腸梗阻的推薦藥物處理包括哪幾種？

止痛藥(主要為阿片類鎮痛葯)、止吐葯、激素類葯及抗分泌葯，藥物治療的劑量和給葯途徑需個體化。大多數MBO患者不能口服給葯;靜脈給葯最好經中心靜脈置管給葯;可選擇皮下注射、經直腸或舌下途徑給葯。

阿片類藥物

可根據病情選擇嗎啡、芬太尼等強阿片類鎮痛葯。對於無法口服用藥的患者,首選芬太尼透皮貼劑,或嗎啡皮下、肌肉或靜脈注射。哌替啶因鎮痛作用時間短,其代謝產物易產生嚴重不良反應,故不推薦使用。阿片類鎮痛葯的臨床用藥應遵循WHO癌症疼痛治療指南,規範化、個體化用藥。強阿片類葯治療時,應重視個體化滴定用藥劑量,防止噁心、嘔吐、便秘等藥物不良反應。此外,對於未明確病因的腸梗阻患者,應注意使用阿片類葯可能影響病情觀察和手術決策。

抗膽鹼類葯

包括氫溴酸東莨菪鹼、山莨菪鹼等,可用於阿片類藥單葯控制不佳的腹部絞痛。

止吐葯

促動力葯

藥物為甲氧氯普胺(胃復安)。適用於腸梗阻早期、不完全性梗阻。由於促動力類止吐葯可能會引發腹部絞痛,故不推薦用於完全性機械性腸梗阻。

中樞止吐葯

據病情選擇神經安定類藥物,如氟哌啶醇、氯丙嗪和丙氯拉嗪等;或抗組胺葯,如茶苯海明、塞克利嗪。

激素類藥物

地塞米松常用於鎮痛或止吐治療的輔助用藥。但由於用糖皮質類激素有致不良反應的風險,因此使用激素治療MBO時需要權衡其利弊風險。

抗分泌葯

抗膽鹼類

如氫溴酸東莨菪鹼、山莨菪鹼等。相對於抑制平滑肌的蠕動作用,抗膽鹼類葯對胃腸道腺體分泌的抑制作用較弱。由於抗膽鹼類葯具有抑制消化液分泌的作用,因此即使無腹部絞痛的MBO也可以選擇使用。可引起口腔乾燥、口渴等不良反應。

生長抑素類似物

奧曲肽可有效控制MBO的噁心、嘔吐癥狀,其作用優於抗膽鹼類葯。在MBO早期,奧曲肽與促胃腸動力葯聯用,可能逆轉MBO惡性進展,其與促胃腸動力葯、中樞止吐葯等聯用安全有效。國外大量研究證實,與抗傳統抗膽鹼類葯相比,奧曲肽能更好地控制噁心、嘔吐癥狀,減少胃腸道分泌量。對於丁溴東莨菪鹼治療失敗的上部腸道梗阻,奧曲肽仍然有效。同時早期聯用甲氧氯普胺、地塞米松,不僅可緩解癥狀,而且可協同促進腸運動功能快速恢復,逆轉腸梗阻。

長效奧曲肽 單次肌肉注射,每月1次,用藥後的血漿藥物濃度持續穩定,克服了奧曲肽作用時間短、必須每日注射、注射間期藥物濃度波動的缺點。長效奧曲肽可更有效地持續控制MBO癥狀,增強患者用藥的依從性。Matulonis等研究證實,奧曲肽短期治療有效的MBO患者,換用長效奧曲肽,可以安全有效地維持癥狀的持續緩解。推薦用於奧曲肽治療有效、預期生存期>1個月的MBO患者。

參考文獻

本篇所有內容均來自《晚期癌症患者合併腸梗阻治療的專家共識》2007版