【2017·歲末巨獻】郁琦教授：生殖內分泌的哲學思考
提到哲學，許多人都認為哲學很深奧。實際上，哲學是對三個問題的解答。
第一個問題「我是誰」，人是一種動物，人與動物的區別在於會思考問題，因為人的大腦賦予了人思考的能力將會提出無窮無盡的問題。大腦是人體的一個器官，人死亡後大腦也會死亡。所謂的「我是誰」，實際上是一個偽命題，人除了大腦以外，與其他動物並無明顯的區別，從進化角度來講，大腦的出現是一個偶然因素，人體的大腦比其他動物的大腦都大，只是一系列偶然的基因突變，比如下頜咬合關係、直立行走、顱腔增大和更早出生，使得大腦也有了增大的空間。人實際上為這一系列變化付出了慘痛的代價，比如對堅硬東西的撕咬能力比動物要差，各種由於直立才會罹患的疾病，等等，但這無疑是一個非常重要的變異。實際上意識是人獨有的，有了大腦，才會有意識，才會想出這三個本來不存在的問題。人顯然是進化的產物。
第二個問題「我從哪裡來」。從最初兩個單細胞結合到一起，到發育成一個胎兒，但具體細節不清楚。這在做生殖的醫生來說，根本不是問題。但困擾哲學家的，實際上不是人的物理和化學產生來源，而是意識，也就是人的意識是從何而來？生殖內分泌專家可以看到人的生物起源，這與任何生物都沒有本質區別，但什麼時候產生了意識？如何產生的？這其實也是進化的產物。
第三個問題「我到哪裡去」，這是哲學家常常問的第三個問題，也和生殖內分泌有很大的關係，即更年期的管理。隨著人體的衰老，各個器官功能逐漸喪失，隨著大腦功能的衰退，意識也逐漸喪失。
醫生是研究人體的，對這三個問題有自己的看法，婦科生殖內分泌醫生則是最接近能回答這三個問題的人。因為，婦科內分泌醫生了解人體的基本特點，來龍去脈，在疾病的診療過程中，比宗教的哲學家更具有，也更需要哲學辯證的思維能力。
生殖內分泌學是針對女性生殖內分泌系統相關疾病進行診斷、治療和相關研究的學科，內分泌（下丘腦-垂體-靶腺軸）決定人體的性別、高矮、胖瘦等特徵。生殖內分泌軸是研究下丘腦-垂體-卵巢軸的，體現女性生殖內分泌功能是否正常的標誌是月經，如果一位女性的月經正常、規律，她的生殖內分泌功能則正常。按月排卵的動物有很多，所有的靈長類動物都是按月排卵，按月來月經，其他動物如貓狗，可能半年才會排一次卵，所有生物存在於這個世界上的最終目的就是繁衍，這是生物的本能，人和動物沒有區別。因此，生殖內分泌系統非常重要，因為生殖內分泌系統是保證生殖的，生物體內其他系統服務的目標就是生殖，為了能正常繁衍。
女性每月都會來月經，以大腦作為最高中樞，人的情緒如果受到影響，就有可能影響到月經，甚至整個人體的環境也會發生變化，從而可能導致停經。而其他靈長類動物，沒有獨立的意識，通常以下丘腦為最高控制單元，它們的月經卻不會受到情緒的影響。因此，雖然人體的生殖內分泌系統與其他動物沒有區別，但人有大腦，大腦集中控制人體的各個系統（包括生殖內分泌系統），使人體各個系統可以正常運作。
生殖內分泌基礎
生殖內分泌是婦產科的內科學基礎，特定的內分泌系統使得女性的內外生殖器具有特殊性，在系統發生變化而導致的疾病時，各種治療和手術方式也不一樣。生殖內分泌所要解決的問題不僅限於病理狀態，比如IVF-ET的控制性超促排卵過程。超促排卵並非是針對沒有排卵的人，而是要獲取更多的卵母細胞來進行體外受精，為此，將使用超生理劑量的促性腺激素使卵巢排出多個卵母細胞，取出後行試管嬰兒。其實，最初的試管嬰兒是取一個卵細胞，但是經過了無數次的失敗發現取一個卵細胞不行，取10-15個卵細胞是行試管嬰兒的最佳獲卵數，如果太多，卵母細胞的質量會下降，患者併發症增加。用藥物調節成熟卵母細胞數量時，婦科內分泌知識非常重要。每個病人的身體情況不一樣，每個醫院針對的病人群體也有所區別，如病人為卵巢低儲備狀態（竇卵泡數小於5個），應從內分泌角度出發，制定個體化的促排卵方案。
再比如，絕經被認為是生理的自然現象，但60-70年以前，絕經並不是一個普遍現象。在50年代，人類平均壽命為40多歲，很少涉及絕經問題。現在，隨著人類平均壽命的延長，中國進入老齡化社會，女性絕經的問題成為一個熱門話題。但同樣是世界人口大國的印度，卻很少談及這一問題，因為目前生活在印度的人類平均年齡26歲左右，絕大多數都是年輕人。絕經是一種老年疾病，隨著人類壽命的延長，加強對絕經管理的關注勢在必行。
婦科內分泌的另一個特點是疾病的治療很多基於控制而非治療，內分泌疾病大多屬於慢性疾病，病因尚不明確，治療上應以控制疾病的發展，預防其所帶來的危害為目的，因為在目前來講暫不能達到治癒的目的。如多囊卵巢綜合征患者，如果有人說能治好多囊卵巢綜合征，那麼這人一定是一個騙子。要處理她們的問題，就要了解正常女性的生理特徵，正常女性月經規律，體態均勻，無痤瘡、多毛，能正常生育，只要符合這些特點，別的問題就可以不考慮，沒有必要深究原因。多囊卵巢綜合征病因不清，診斷標準尚未統一，臨床表現也有所不同，實驗室檢查和輔助檢查差異很大，屬於不能治癒的遺傳性疾病，但遺傳方式還不明確，就需長期服藥控制，控制好則與常人無異，控制不好則會出現進行性發展，如出現糖代謝異常導致糖尿病、脂代謝異常導致心血管疾病，發生子宮內膜癌，不育等。
多囊卵巢綜合征的診斷標準為：卵巢多囊改變、排卵障礙、高雄激素血症或高雄激素表現，其中最不重要的就是卵巢多囊改變。但多囊卵巢綜合征的診斷也要做一些檢查，排除血脂、血糖異常以及先天性腎上腺皮質增生。排除先天性腎上腺皮質增生或者腎上腺腫瘤，很多情況下不用檢查雄激素，高雄激素有一個基本的判斷，就是多毛痤瘡。但如果患者多毛嚴重、聲音變粗、陰蒂肥大、就要考慮先天性腎上腺皮質增生或者腎上腺腫瘤，這兩種疾病可以通過檢查孕激素水平來區分，如孕激素水平高，說明是先天性腎上腺皮質增生。
多囊卵巢綜合征患者治療的原則是要求患者養成良好的生活習慣，所有治療PCOS的方法都不是治療PCOS本身，而是為了控制和預防PCOS可能帶來的問題，應採取基於循證醫學的規範化和個體化的對症治療，向患者介紹遠期併發症，需基於生活方式調整的長期治療。PCOS患者不同年齡和治療需求不同，臨床處理要依據患者主訴、治療需求、代謝改變。
生殖內分泌是最能體現醫學發展以及最能體現經驗醫學、循證醫學、價值醫學的關係的學科，基於現有的醫療和經濟水平使患者利益最大化，為患者量身定做一個個體化的診療路徑。對於生殖內分泌疾病，首先應找到需要解決的問題，找到疾病的定義，了解疾病病理生理基礎，尋找病因，根據檢查結果制定治療方案。醫生所負責的是治療過程，而不是治療的結局，有可能治癒、緩解，也有可能無效，但目前大多數患者的疾病可以得到很好的控制。如不育，很多原因都可以導致不育，但病人並不是100%不能懷孕，不育需要經過嘗試，病程標準是一年。不育病因複雜，包括女性生殖道結構異常、輸卵管和卵巢功能異常，男性精液異常和輸精障礙，男女雙方因素包括精神因素及免疫因素等。
無論何種情況，都應先進行試孕，即使行輸卵管造影提示輸卵管上舉、扭曲，但只要輸卵管是通暢的，就可以先試孕半年。任何一個或幾個環節都可以影響生育過程，不育可由單因素造成，也可由多因素造成，因此，要全面分析夫妻雙方不育的原因。制定切實可行的治療方案是有的放矢治療不育的前提，從無創到有創，從簡單到複雜，先檢查男方精液，後檢查女方有無排卵，然後檢查輸卵管是否通暢，行輸卵管通液、子宮碘油造影、腹腔鏡檢查等。
需要做到試管嬰兒時，試管嬰兒的特點是費用較高，無醫療保險，成功率低，有一定風險。患者就醫的目的是儘可能減少花費，爭取儘可能高的妊娠機會。因此要有很好的胚胎培養技術和冷凍技術。囊胚培養要降低多胎率，逾越4-8細胞發育阻滯期，符合生理過程，選擇更優質的胚胎。胚胎冷凍可以減低治療費用，增加累積妊娠率，減少患者卵巢刺激，避免卵巢過度刺激綜合征（OHSS）。
對於新的技術，如種植的遺傳學篩查（PGS），高齡患者是否進行PGS還存在爭議，推薦PGS的學者認為，≥40歲患者流產率高達80%以上，其流產的主要原因是染色體非整倍體改變，PGS聯用微陣列CGH、SNP-array等技術可顯著改善IVF的臨床結局。但有研究指出，高齡女性使用PGS妊娠率和活產率不但沒有提高，反而顯著下降。還有研究指出，高齡女性使用PGS不能提高種植率，且不被推薦為高齡女性的常規治療。對於年輕患者，獲得胚胎較多，利用此技術進行胚胎篩選，可能獲益。
生殖內分泌與精準醫學的理解差異精準醫學是現在最熱門的話題，精準醫學的概念是以各種疾病的發生和對治療的反應均由基因所決定這一基本思路，在疾病發生之前尋找到這一疾病發生基因的攜帶者，對疾病加以預防，甚至可以設計胚胎的基因，使這一疾病不出現。一旦患病後，也要根據病人基因的不同，設計不同的治療方案，有針對性的選擇最敏感的藥物進行治療。但生殖內分泌所有的疾病，除了性發育異常，都沒有定位於基因，尤其是不育，尚不能採用精準醫學的思路去進行，也沒有相應的基礎，但是可以用樸素的思路來理解精準醫學。
生殖內分泌的精準醫學就是把簡單的事情做得精準，如測量基礎體溫，是一種很好的檢查方法，但在臨床中醫生總覺得病人測量不準確，病人感覺太麻煩，但如果醫生有一種方法，能使患者準確的測量基礎體溫，也就是精準醫學。基礎體溫是人在基礎狀態下體溫的測定，利用現代科技的高敏感性探頭，結合互聯網 ，進行真正意義上的基礎體溫的自動精準測定，一晚上測量三萬多個體溫，尋找出最平穩一段時間的體溫，自動傳輸，上傳到移動終端，自動繪圖，畫出基礎體溫的圖形，根據圖形做各種提醒，精準醫學無處不在。
生殖內分泌是轉化醫學的孵化器。轉化醫學的基本概念，就是從臨床工作中發現不能解決的問題，將問題提到實驗室，經實驗室研究出結果後，再回到臨床應用，臨床據此應用後再發現新的問題，然後在進入實驗室尋找答案，如此循環往複，推動醫學的發展。絕經是一個在進化中被忽略的問題，只有人類的平均壽命70歲以後，絕經才是一個需要解決的問題。在漫長的進化過程中沒有任何一個階段是需要人類各個器官工作50年以上的，既然我們超越了自然，就需要用回歸自然的方法進行綜合的管理。
絕經的管理包括健康的生活方式，認識絕經相關疾病的高危人群，進行醫療干預緩解癥狀。絕經管理應儘早開始，絕經10年以內或者60歲以前是最佳啟動時間。國內對此的認知非常欠缺，需要生殖內分泌醫生多做工作，多加宣傳，造福大眾。
目前國內隨著人口老齡化，老年慢性代謝性疾病發病率增加，但國內激素補充的知曉率和接受率低，需要我們生殖內分泌科醫生大力宣教生活方式健康的必要性，消除或者降低絕經激素治療的誤區。中醫的「治未病，缺什麼補什麼」非常符合現代醫學對更年期管理的認知，骨質疏鬆症造成的骨折、心腦血管疾病等一旦發生，治療是十分困難的，通過在醫生的指導下，在適宜人群中補充缺乏的雌激素，預防這些老年慢性代謝性疾病的發生正是「治未病」。
大規模隨機對照雙盲研究顯示，乳腺癌的發生與補充雌激素無關，而與孕激素有關，且主要與孕激素的種類有關。通過研究發現，孕激素含有膜受體，傳統的核受體主要是抑制作用，膜受體可以起到增殖的作用。不同孕激素對於膜受體的親和力不同，使得抑制和增值的呈現也不一樣，天然黃體酮和地屈孕酮不增加乳腺癌風險。從經驗醫學到循證醫學，從循證醫學再到轉化醫學，轉化醫學回到臨床，形成價值醫學臨床路徑的制定，這是生殖內分泌疾病非常好的診療思路體系。
生殖內分泌醫生應有婦科內分泌意識，在儘可能的情況下保護患者的內分泌功能，避免應用對卵巢功能有損傷的藥物，手術中避免對卵巢的機械性損傷。在分析婦科病程過程中，應考慮生殖內分泌紊亂的因素，而不是將器質性疾病作為唯一選擇。
人的衰老變化體現了人體內分泌從出生後的穩定，到青春期的紊亂，育齡期的穩定，過渡期的紊亂以及絕經期的穩定。在紊亂時，可能發生各種各樣的表現，但不能將這些異常表現當做器質性病變。現在，臨床上常認為診斷性刮宮的目的是止血，其實，診刮的目的主要是了解內膜有無病變，只有當懷疑內膜病變時，才進行診刮病理檢查，不懷疑內膜病變時，有許多方法可以控制異常出血。因此，不應有出血就行診刮。診刮一定需要在使用藥物控制不好的情況下才進行，此外，如病人一年之內做過子宮內膜病理檢查，則不需要重複檢查。
目前，我國的大眾科普教育仍需積極普及，許多人仍處於談激素色變的階段，因此，國際上比較通行的兩個應用激素領域：口服避孕藥及絕經激素治療，在中國應用較少。中國女性不能夠從這兩種治療中獲益，主要是由於傳統的思維以及對激素的不了解，總認為應用激素會使人發胖，癌症發生率增加。實際上，生殖內分泌激素的作用十分廣泛，也是人體所必不可少的，如口服避孕藥，長期服用可以起到控制體重的作用，大幅減少總體癌症發生率。整體來講，傳統觀念並不可信，應加強醫生教育、患者教育、大眾教育，這是生殖內分泌醫生的主要職責。
生殖內分泌是一個需要多方面知識的學科，需要縝密的思維，較強的動手能力以及良好的溝通能力。溝通最重要的要素是能使溝通能夠繼續進行，因為爭論是不可避免的，婦科內分泌醫生之間，婦科內分泌醫生與其他專業的醫生之間都可能存在觀點的不同，但是爭論一定要停留在學術層面。生殖內分泌醫生需要有較高的情商，具有與患者、與其他科室醫生、婦產科其他專業醫生和生殖內分泌同事溝通的能力，良好的溝通可以提高患者的依從性。另外，生殖內分泌醫生還需要強大的邏輯思維能力。如子宮肌瘤是否可以補充雌激素，實際上絕經後補充的雌激素，僅僅相當於早卵泡期水平，相當於絕經前激素水平的1/10左右，絕經前在高水平雌激素作用下發生的子宮肌瘤，在絕經後補充的極少量雌激素的作用下，總的趨勢還是會不斷減小。利用生殖內分泌的邏輯思維，就可以很好地回答患者的問題。
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