操作實訓指導

一、測量血壓

1. 準備物品

（1） 血壓計：右手平端，使其始終保持水平。

（2） 備好聽診器。

（3） 紙和筆：放在口袋中。

2. 平靜一下心情，想一下操作步驟。

3. 和受檢者一同入場。醫生在前，患者在後，把血壓計放在床頭桌（或檢查床）上，二人一同面向老師鞠躬。

（面向老師）老師好，我叫***，我操作的項目是測量血壓，請老師多指教。

（面向受檢者）根據您的情況我要給您測量一下血壓，這項檢查對您沒有任何傷害，請配合，不要緊張。請先休息10分鐘。

（面向老師）10分鐘已到，可以進行測量。

（面向受檢者）請您脫掉鞋，頭朝這邊（用手指示一下）躺在檢查床上，充分暴露右上臂。

4. 打開血壓計及水銀槽的開關，調整血壓計及手臂的位置（使其掌面向上）。

（面向老師）血壓計零點、肱動脈及右心房在同一水平。

5. 拿出袖帶，整理橡皮管，擠空袖帶內的殘氣。

將袖帶綁在右上臂上：高矮：袖帶下緣距肘窩2-3cm

鬆緊：可插入一指

試一下袖帶的鬆緊度。

6. 正確使用聽診器：觀察並調整兩耳件的角度向前。聽診器從下頜向上戴到耳朵上，胸件放在一邊。

7. 左手食指和中指橫放於肘橫紋處找到並觸著肱動脈搏動，右手拿著氣囊，用拇、食指控制閥門，關閉閥門並向袖帶內充氣，使水銀柱勻速、快速上升。

待肱動脈搏動消失後，再將汞柱上升20-30mmHg。

8. 將聽診器胸件按在肘部肱動脈處。

9. 緩慢放氣，使汞柱以2mm/s速度緩慢下降，同時仔細聽診肱動脈搏動聲，第一聲「咚」音處為收縮壓的值，「咚」音變調或突然消失處為舒張壓的值。

（面向老師）該受檢者的血壓為：**/**mmHg，下面進行第二次測量。

10. 擠一下袖帶中的殘氣,使水銀柱降至零刻度，重試一下袖帶的鬆緊度。（鬆緊合適就可以進行第二次測量，袖帶松應重綁袖帶）。

11. 用同樣的方法進行第二次測量。

測量完畢解下袖帶。（面向受檢者）請整理衣服，休息。

12. 整理好血壓計（袖帶折好，氣囊放在右下角，閥門向下；血壓計右傾45度關上水銀槽開關）

13. 以第二次測量值為準進行記錄。

記錄格式：BP：收縮壓值/舒張壓值mmHg（如：BP:120/80mmHg）。

14. 將記錄紙雙手交給老師，退回原位。

（面向老師）該受檢者血壓正常，依據是：

（1）正常血壓值：收縮壓為90-139mmHg，舒張壓為60-89mmHg。

（2）高血壓為：血壓達到或超過140/90mmHg或其中一項者。

（3）低血壓為：血壓低於90/60mmHg者。

（4）正常脈壓為：30-40mmHg。

我的操作完畢，請指教。

15. 等老師指示可以退場後，二人同時鞠躬，退場。（注意：退場前將考場恢復原樣，攜物品退場）

二、檢查瞳孔對光反射

1. 準備物品：手電筒(可放在大衣口袋裡)

2. 和受檢者一同上場。

（面向老師）老師好，我叫***，我操作的項目是檢查瞳孔對光反射，請老師多指教。

3. （面向受檢者）根據情況，我要給您檢查一下眼睛，這項檢查對您沒有任何傷害，請您配合不要緊張。

擺好檢查椅：其中一把椅子背對光源，另一把相對擺放。

（面向受檢者）請您坐在檢查椅上（指示受檢者坐在背光的那把椅子上）。

4. （面向老師）瞳孔對光反射包括直接對光反射和間接對光反射，首先進行直接對光反射的檢查。

醫生相對而坐（調整椅子的位置，注意距離，以醫生能同時看清患者兩側瞳孔為宜）。

5. 拿出手電筒，打開光源，先觀察瞳孔的原始大小，然後手電筒光源從側方迅速劃向前方照射瞳孔，觀察到瞳孔縮小後，立即移開光源，注意繼續觀察瞳孔複位情況。檢查完一側，用同樣的方法檢查另一側。

（面向老師）受檢者直接對光反射靈敏，下面進行間接對光反射的檢查。

6. 醫生用手隔擋於兩眼之間（注意不要漏光），用手電筒光照射一側瞳孔，觀察對側瞳孔縮小情況，瞳孔縮小後，立即移開光源，注意繼續觀察瞳孔複位情況（用餘光觀察光照是否準確，光線照射到瞳孔的同時，目光應注視著光照對側的瞳孔）。檢查完一側，用同樣的方法檢查另一側。

（面向老師）受檢者間接對光反射靈敏。

7. 檢查完畢，關掉手電筒光源，（面向受檢者）請您休息。

8. （面向老師）直接對光反射：遇光照後，瞳孔立即縮小，移開光源後，瞳孔迅速複位;間接對光反射：一側眼遇光照後，對側眼瞳孔立即縮小。

瞳孔對光反射遲鈍或消失見於：1)昏迷病人，2)直接對光反射消失見於：視網膜感光障礙，視神經（傳入）障礙或動眼神經損傷。3)間接對光反射消失見於：光照側視網膜病損，光感傳入障礙或對側動眼神經功能損傷。

我的操作完畢，請老師多指教。

10. 等老師示意可以退場後，二人同時鞠躬，退場。（注意：退場前要將考場恢復原樣並帶走你所用的操作物品。）

三、檢查氣管有無移位

1. 和受檢者一同上場

2. 醫生（面向老師）老師好，我叫***，我操作的項目是檢查氣管有無移位，請老師多指教。

3. （面向受檢者）根據情況，需要給您的頸部做一項檢查，這項檢查可能會給您帶來一些不適，請您配合不要緊張。

(面向受檢者)請您坐在檢查椅上，充分暴露頸部。醫生與受檢者相對而坐。

4 . (面向受檢者) (邊說邊擺)請您頭放端正，雙上肢自然下垂。

5. 將食指和無名指分別固定於兩側胸鎖關節(位於鎖骨小頭下方凹陷處)對稱位置上，手掌與受檢者胸骨相平行，中指遠端在胸骨上窩處上下觸摸氣管，再移向兩側觸摸氣管旁間隙(位於氣管與胸鎖乳突肌之間)是否相等，再次觸摸氣管，找到並將指端固定於氣管正中處，手掌貼在胸壁上。

6．觀察中指與食指、無名指指端之間的距離是否相等。

(邊觀察邊說)受檢者氣管位置居中。

(面向受檢者)請您整理衣服休息。

7．（面向老師）氣管居中的依據：中指觸在氣管前正中線上，中指距食指、無名指指端之間的距離相等。氣管移位的依據：中指觸在氣管前正中線上，中指距食指、無名指指端之間的距離不相等，氣管移位側距離小。

氣管移向健側見於：一側大量胸腔積液，一側胸腔積氣，縱隔腫瘤。

氣管移向患側見於：阻塞性肺不張，廣泛胸膜粘連、肥厚。

我的操作完畢，請指教。

8． 等老師指示可以退場後，二人同時鞠躬，退場。(退場前將考場恢復原樣)

四、肺和胸膜觸診檢查

1． 和受檢者一同上場。

2． （面向老師）老師好，我叫***，我操作的項目是肺和胸膜觸診檢查，請老師多指教

3． （面向受檢者）您好，根據您的情況，我要對您的胸背部進行一項檢查，該項檢查對您沒有任何傷害，請您配合不要緊張。

4． 擺好椅子，請您充分暴露胸背部坐在檢查椅上。

5． （面向老師）肺和胸膜觸診檢查包括三項內容：胸廓擴張度，語音震顫，胸膜摩擦感。首先檢查胸廓擴張度，檢查方法：醫生面對受檢者將兩手掌平放在受檢者兩側胸廓的對稱部位上或在其深呼氣末，展開兩手輕貼於胸壁對稱部位，兩拇指指端對位於前正中線處，囑其深呼吸，仔細感覺和觀察兩手掌或拇指動度是否相等。(先說後做或邊說邊做)

注意事項：與受檢者相對而坐。

囑受檢者「請您深呼吸」。

在其深呼氣末檢查者兩手置於胸廓下面的前側部，虎口盡量張開，兩拇指分別沿兩側肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側對稱部位，手掌和伸展的手指輕貼於前側胸壁。

再囑其「深呼吸」。

同時觀察兩拇指指端距前正中線分開的距離是否相等。(只檢查一處即可)

６．起立，（面向老師）該受檢者兩側胸廓擴張度相等，無增強或減弱，下面進行語音震顫的檢查，其方法為：將兩手掌或手掌尺側緣，輕輕平放在胸廓兩側的對稱部位上，讓受檢者拉長音重複說「一」，仔細感覺手下顫動是否相等，有無增強或減弱，並在原部位雙手交叉對比。

注意事項：檢查三處即可：前胸上部一處，下部前側胸一處（檢查前胸下部時手掌要向兩側帶上一點側胸），肩胛下區一處。

與受檢者相對而坐，檢查時雙手放於胸廓對稱部位上，五指併攏，手掌緊貼受檢者胸壁，囑受檢者：請您拉長音低音跟我說「一」（醫生要示範正確，再讓受檢者模仿），仔細感覺手下顫動是否相等，有無增強或減弱，然後在原部位雙手交叉對比。檢查背部時囑受檢者：請您轉身，雙手交叉抱肩。

7．檢查完畢，起立(面向老師)： 該受檢者兩肺語音震顫正常，無增強或減弱。下面進行胸膜摩擦感的檢查，檢查方法是：將手掌平放在胸廓上，囑受檢者深呼吸，仔細感覺有無似皮革摩擦樣感覺。

注意事項：檢查兩處即可：前胸一處，側胸5~7肋間一處（找准）。

檢查時雙手放於胸廓對稱部位上，五指併攏，手掌緊貼受檢者胸壁，囑受檢者：請您深呼吸，（前胸呼吸兩次，側胸呼吸三次）仔細體會有無似皮革摩擦樣感覺。

8．檢查完畢，起立(面向老師)：未觸及胸膜摩擦感（未觸及似皮革摩擦樣感覺）。

（面向患者）請您整理衣服休息。

9．(面向老師) 我的操作完畢，請老師多指教。鞠躬，等老師示意可以退場後，將考場恢復原樣退場。

五、肺部正常呼吸音聽診檢查

1. 準備物品：聽診器

2. 和受檢者一同上場。

3. （面向老師）老師好，我叫xxx，我操作的項目是肺部正常呼吸音聽診檢查，請老師多指教。

4. （面向受檢者）您好，根據您的情況，需要給您聽診肺部，這項檢查對您沒有任何傷害，請您配合，不要緊張。

請您坐在檢查椅上，脫掉上衣，充分暴露胸背部。

5. 醫生相對而坐。

（面向老師）現在環境安靜，可以進行聽診。

6. （面向受檢者）請您稍張口做均勻呼吸。

7. 正確使用聽診器（方法同測血壓）。

8. 自肺尖開始，由上而下，按先前胸、側胸，後背部的順序沿肋間進行聽診。

聽診注意事項：

① 應沿肋間進行並在左右對稱部位對比聽診；

② 前胸：肺尖（鎖骨上窩）聽一處即可，每個前肋間隙至少聽兩處以上（心前區不與對側對比不減分）；側胸：每個肋間隙可聽一處；背部：肺尖（肩胛上區）及肩胛間區聽一處即可，肩胛下區每個肋間隙至少聽兩處以上；

③ 肺底應聽到前胸第六肋間，側胸第八肋間，背部第十肋間，聽診肺尖肺底時應讓受檢者深呼吸；

④ 每處均應至少聽一個完整的呼吸周期；聽診過程中應在需要時囑受檢者「深呼吸、恢復平靜呼吸、雙手叉腰、轉身或雙手交叉抱肩」等以方便檢查。

9. 醫生起立。

（面向老師）該受檢者兩肺呼吸音聽診檢查正常，能夠聽到三種呼吸音，分別是：支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音和肺泡呼吸音。（邊說邊指）支氣管呼吸音分布在喉部、胸骨上窩、背部6.7頸椎及1.2胸椎部附近。支氣管肺泡呼吸音分布在胸骨角附近及肩胛間區3.4胸椎水平。肺泡呼吸音分布在分布在除支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音以外的肺泡部位。

（面向受檢者）請您整理好衣服休息。

（面向老師）支氣管呼吸音的特點是：呼氣時間長、音強、調高，聲音似將舌抬高，張口呼氣時發出的「哈—」音。肺泡呼吸音的特點是：吸氣時間長、音強、調高，聲音似上齒咬下唇，吸氣時發出的「呋—」音。支氣管肺泡呼吸音的特點是：吸氣音似肺泡呼吸音的吸氣音 ，音略強，調略高；呼氣音似支氣管呼吸音的呼氣音，但因略弱，調略低；吸氣和呼氣時間、響度、音調大致相等。

10. （面向老師）我的操作完畢，請老師多指教。鞠躬，等老師示意可以退場後，將考場恢復原樣，攜物品退場。

六、叩診檢查心濁音界

１．準備物品：記號筆、測量尺2把（上場後物品放置有序）

２．和受檢者一同上場。

（面向老師）老師好，我是***，我操作的項目是叩診檢查心濁音界，請老師多指教。

3．（向受檢者）您好，根據情況，需要檢查一下您的心臟，該檢查不會給您帶來任何傷害，請您配合。請您脫掉鞋，頭朝*側躺在檢查床上，充分暴露前胸。

4．方法：醫生站於受檢者右側。

① 叩出心右界：正確辨認胸骨角，找到第二肋骨、第二肋間，自第二肋間沿右鎖骨中線從上向下叩出肝相對濁音界（勻稱體型者位於第五肋間），從肝相對濁音界上一肋間開始，由外向內叩診心濁音界。仔細辨別叩診音的變化，當清音變濁音時，用筆做標記。以同樣的方法依次向上叩至第2肋間。

② 叩診心左界：從左側第2 肋間開始，由外向內叩診心左界，並做標記。然後依次向下叩至第5、６肋間。

　注意事項：叩診時受檢者雙上肢應放於軀幹兩側。板指方向：與肋骨垂直（坐位）或與肋間平行（仰卧位），採用間接叩診法輕叩心濁音界，板指移動距離不要過大，移動時不要帶動皮膚，做標記要準確。

5．畫出前正中線（畫虛線）：測量受檢者兩乳頭間距，取中點，與臍做連線；左鎖骨中線（畫虛線）：通過乳頭做前正中線的平行線。

6．用測量尺按順序準確測量每一肋間所做標記到前正中線的厘米數。（注意測量垂直距離，必要時用兩把尺子）

邊量邊敘述：該受檢者心臟相對濁音界距前正中線的距離依次為：心右界第二肋間*cm，第三肋間*cm，第四肋間*cm；心左界第二肋間*cm，第三肋間*cm，第四肋間*cm，第五肋間*cm；左鎖骨中線距前正中線的距離為*cm。

（向受檢者）請您穿好衣服休息。

6．（面向老師）該受檢者心濁音界正常。依據為：正常心臟相對濁音界距前正中線的距離依次為：心右界第二肋間2~3cm，第三肋間2~3cm，第四肋間3~4cm；心左界第二肋間2~3cm，第三肋間3.5~4.5cm，第四肋間5~6cm，第五肋間7~9cm；左鎖骨中線距前正中線的距離為8~10cm。

7．(面向老師)我的操作完畢，請老師多指教。鞠躬，等老師示意可以退場後，將考場恢復原樣，攜物品退場。

附：

叩診手法：檢查者以左手中指第二指節緊貼於叩診部位，其他手指及手掌稍微抬起，勿與體表接觸，右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指第二指骨的前端，叩擊方嚮應與叩診部位的體表垂直。叩診時，應以腕關節或（和）掌指關節的活動為主，避免肩關節及肘關節參與運動。叩擊動作要靈活、短促、富有彈性。叩擊後右手應立即抬起，以免影響叩診音。一個叩診部位，每次只須連續叩擊2~3下，如未能獲得明確的印象，可再連續叩擊2~3下，不間斷的連續叩擊，反而不利於叩診音的分辨。叩擊力量要均勻一致，才能正確判斷叩診音的變化。

七、正常心臟瓣膜聽診區聽診檢查

1. 準備物品：聽診器

2. 和受檢者一同上場。

3.（面向老師）老師好，我叫xxx，我操作的項目是正常心臟瓣膜聽診區聽診檢查，請老師多指教。

4.（面向受檢者）您好，根據您的情況，需要給您聽一下心臟，請您配合。

請您坐在檢查椅上，解開衣扣，充分暴露前胸。

5. 各心臟瓣膜聽診區在體表的聽診部位為（用食指指准）

（邊說邊指）（1）二尖瓣聽診區位於：心尖部，即左鎖骨中線內側第5肋間。

（2）三尖瓣聽診區位於：胸骨體下端近劍突處，稍偏左或稍偏右。

（3）主動脈瓣第一聽診區位於：胸骨右緣第2肋間。

（4）主動脈瓣第二聽診區位於：胸骨左緣3.4肋間。

（5）肺動脈瓣聽診區位於：胸骨左緣第2肋間。

6.（面向老師）我的聽診順序是：二尖瓣聽診區、主動脈瓣聽診區、主動脈瓣第二聽診區、肺動脈瓣聽診區、三尖瓣聽診區。（或：二尖瓣聽診區、肺動脈瓣聽診區、主動脈瓣聽診區、主動脈瓣第二聽診區、三尖瓣聽診區。）

7. 按自己所述的順序進行聽診。（二尖瓣聽診區聽診不少於1分鐘，其他瓣膜聽診區聽診不少於半分鐘）

8. (面向受檢者)請您整理好衣服休息。

9. （面向老師）該受檢者心臟瓣膜聽診區聽診檢查正常，在各瓣膜聽診區均能聽到第一心音和第二心音，其特點為：

第一心音標誌著收縮期的開始，音調低，時間長，最響部位位於心尖部，距下一心音時間間隔短，與心尖搏動同時出現，第二心音標誌著舒張期的開始，音調高，時間短，最響部位位於心底部，距下一心音時間間隔長，在心尖搏動之後出現。

10.（面向老師）我的操作完畢，請老師多指教。鞠躬，等老師示意可以退場後，將考場恢復原樣，攜物品退場。

八、用雙手觸診法檢查肝

1. 準備物品：直尺、記號筆

2. 和受檢者一同上場。

3. （面向老師）老師好，我叫xxx，我操作的項目是用雙手觸診法檢查肝，請老師多指教。

4. （面向受檢者）您好，根據您的情況，需要給您檢查一下肝臟，這項檢查可能會給您帶來一些不適，請您不要緊張，配合檢查。

請您脫掉鞋，頭朝這邊（手指示）躺在檢查床上。醫生站在受檢者的右側。

請解開腰帶，充分暴露腹部(上界暴露到劍突，下界暴露出兩側髂前上棘，若受檢者暴露不夠充分可協助其充分暴露)雙下肢屈曲分立於檢查床上。

5. 暖手。

6. （面向老師）現在光線充足，手溫適宜，可以進行檢查。

7. 訓練腹式呼吸，找腹直肌外緣。

（面向受檢者）將手輕放於受檢者腹壁上，請您稍張口，作慢而深的腹式呼吸，也就是吸氣時把肚子鼓起來，呼氣時把肚子凹下去。給受檢者口令，讓其吸氣------呼氣------吸氣------呼氣------。手隨受檢者呼吸運動腹壁起伏而起伏。

（面向受檢者）請您稍抬頭。右手於腹壁上，向腹直肌方向輕推，辨認右側腹直肌外緣。

8. 觸診。

a) 左手掌面平托於受檢者右後胸壁11~12肋部位，拇指置於季肋部按壓右下胸壁，限制其吸氣時胸壁擴張。醫生右手掌平放於受檢者右下腹腹直肌外緣處，髂前上棘連線水平。2~5指併攏，食指與中指指端橈側緣（或食指與中指指端）對向右肋緣，腕關節自然伸直，手掌貼在腹壁上。

b) 隨受檢者的腹式呼吸，腹壁起伏，呼氣時，右手輕柔壓向腹深部；吸氣時，右手在繼續施壓中隨腹壁抬起，向前上迎觸肝下緣。若未觸及，於再次呼吸時逐漸向上方滑動觸診，直至季肋緣。

c) 用同樣的方法沿前正中線自中腹部（臍水平）向劍突下觸探肝左葉。

注意：前進的速度在下腹部時可稍快，越近肋弓緣應越慢，肋弓下應多進行幾次觸診，以免漏掉肝輕度腫大者；觸診過程中應給受檢者口令，囑其吸氣、呼氣時速度適當放慢；觸診時運用掌指關節的力量。

9. （面向老師）未觸及受檢者的肝臟，如果觸及肝臟應按下述內容辨別是否正常：

10. 大小：觸及肝臟者，應划出前正中線和右鎖骨中線，（劃線）在受檢者平靜呼吸狀態下進行測量。以右鎖骨中線和前正中線上肝下緣為準，肝下緣距右肋下緣〈0.5cm，距劍突下〈3cm者為大小正常。

（面向受檢者）請您整理好衣服休息。

質地：分三種程度： = 1 * ROMAN I質柔軟如觸口唇； = 2 * ROMAN II質韌如觸鼻尖； = 3 * ROMAN III質硬如觸前額。正常肝質柔軟。

表面形態和邊緣：正常肝表面光滑無結節，邊緣薄而整齊，厚度一致。

壓痛：正常肝無壓痛。

搏動：正常肝觸不到搏動。

11. （面向老師）我的操作完畢，請老師多指教。鞠躬，等老師示意可以退場後，將考場恢復原樣，攜物品退場。

九、膽囊觸診檢查

1. 和受檢者一同上場。

2. （面向老師）老師好，我是***，我操作的項目是膽囊觸診檢查，請老師多指教。

3. （面向受檢者）您好，根據您的情況，需要給您檢查一下腹部，該項檢查可能會給您帶來一些不適，請您配合不要緊張。請您脫掉鞋，頭朝*側躺在檢查床上，充分暴露腹部，雙下肢屈曲，自然分立。

4. 醫生站在受檢者的右側，暖手。

5. （面向老師）現在環境採光好，手溫適宜，可以進行檢查。

訓練受檢者腹式呼吸，找腹直肌外緣（同肝臟觸診）

6. 以單手滑行觸診法觸診膽囊，觸診要領同肝臟觸診，自右下腹部沿腹直肌外緣觸向右肋緣膽區。

7. （面向老師）未觸及該受檢者膽囊，如膽囊腫大可在此處（同時在受檢者腹壁上畫出膽區）觸及梨形或卵圓形包塊。下面進行Murphy征的檢查。

8. 受檢者取仰卧位，醫生站其右側，先辨認出膽囊點（右肋緣與腹直肌右緣交點處），將左手掌平放在受檢者右肋下部，以拇指指腹勾壓於右肋下膽囊點處。醫生注視受檢者面部表情，然後囑其：請您深吸氣，觀察吸氣過程中是否因拇指按壓處疼痛而突然屏氣，或出現痛苦表情。

囑受檢者：請您整理好衣服休息。

9. （面向老師）該受檢者Murphy征陰性，若為Murphy征陽性於吸氣過程中因拇指按壓處疼痛而突然屏氣，有此現象者，見於急性膽囊炎。

10. (面向老師)我的操作完畢，請老師多指教。鞠躬，等老師示意可以退場後，將考場恢復原樣退場。

十、脾觸診檢查

1． 準備物品：圓珠筆、直尺、紙等（上場後物品放置有序）

2． 和受檢者一同上場。

3． （面向老師）老師好，我是***，我操作的項目是脾觸診檢查，請老師多指教。

4． （向受檢者）：您好，根據您的情況，需要給您作一下腹部檢查，該項檢查對您沒有任何傷害，請您配合不要緊張。請您脫掉鞋，頭朝*側躺在檢查床上。

5． （面向老師）對可疑重度脾腫大者採用仰卧位——單手觸脾法。受檢者仰卧，下肢屈曲，醫生站其右側。右手用淺部觸診法自左下腹部——下腹部——右下腹部——右側腹部——臍部——左下腹部逐次向上方觸探。若有脾腫大，可觸及其（腫塊）邊緣，並應觸清輪廓。若未觸到腫塊又懷疑中度脾腫大者，用仰卧位——雙手觸脾法。暖手。

（向受檢者）：請您充分暴露腹部，雙下肢自然屈曲分立。

（面向老師）：現在環境採光好，手溫適宜，可以進行觸診。

訓練受檢者腹式呼吸（同肝臟觸診），醫生用左手繞過其胸前托於左側、後胸壁7~10（或8~11肋）處，右手掌平放於下腹壁，食指、中指指端橈側緣對向左肋緣，隨受檢者呼吸時腹壁起伏，從臍部和左下腹部逐漸觸至左肋緣（手法同觸肝）。

（向受檢者）：請您整理衣服休息。

（面向老師）：未觸及該受檢者脾臟。

如懷疑輕度脾腫大者可採用右側卧位——雙手觸脾法觸診：受檢者右側卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，張口腹式呼吸。醫生面向受檢者，躬身或稍下蹲位檢查，左手托於其左側後胸壁7~10肋（或8~11肋）處，右手平置於臍部，食指、中指指端橈側緣對向左肋緣，隨受檢者呼吸時腹壁伏起，逐次觸向左肋弓之內下（手法與肝相同）。脾稍有腫大此法極易觸及。

６．觸及腫塊後應觸清其周邊界線和形態。中、重度腫大之脾有3個特徵：1）腫塊右緣多能觸及1~2個切跡；2）手指難以從腫塊表面和左肋緣下插入其間；3)結合叩診發現腫塊濁音與脾濁音界相延續。

７．觸及中、重度脾腫大在平靜呼吸狀態下，採用三線測量法按厘米計量脾的大小： 1線：左鎖骨中線上肋弓緣至脾下緣距離；2線：左鎖骨中線與左肋弓緣交點至脾尖最遠處的距離；3線:脾右緣極點至前正中線的距離，若在正中線以右用「+」號標示，若在正中線以左用「—」號標示。輕度脾腫大者只測量1線。

８． 在備用紙上繪圖，將圖交給老師。

９．（面向老師）:我的操作完畢，請老師多指教。鞠躬，等老師示意可以退場後，將考場恢復原樣，攜物品退場。

十一、檢查腹部有無移動性濁音

10. 和受檢者一同上場。

11. （面向考官）老師好，我叫xxx，我操作的項目是檢查腹部有無移動性濁音，請老師多指教。

12. （面向受檢者）您好，根據您的情況，我要對您的腹部進行一項檢查，這項檢查對您沒有任何傷害，請您配合，不要緊張。

請您脫掉鞋頭朝這邊（手指示）躺在檢查床上。

請解開腰帶，充分暴露腹部，雙下肢伸直。

13. 醫生站在受檢者的右側，暖手。

14. （面向考官）現在光線充足，手溫適宜，可以進行檢查。於上腹部、中腹部、下腹部分別進行叩診，辨別受檢者腹部叩診音響。

（面向考官）該受檢者全腹叩診為鼓音，如果腹部移動性濁音陽性則演示為：（邊描述聲音邊操作）仰卧位：自臍開始沿臍水平線，先向一側叩診至腋前線與腋中線之間，後從該點向對側叩診至對側腋前線與腋中線之間，叩出中鼓側濁。（兩側叩出濁音2聲）板指不離開腹壁，呈中鼓側濁。（面向受檢者）請您左（或右）側卧位。（向手所在的對側卧位）上側叩出兩聲鼓音，報：原濁音區變為鼓音區，繼續向下叩診，最後叩出濁音4聲後，報：濁音區比平卧位時範圍擴大。再向對側卧位，檢查方法同上。

15. （面向受檢者）請您整理好衣服休息。

16. （面向考官）像這樣濁音區和鼓音區隨體位變動而變化，呈上鼓下濁的變化，即為移動性濁音。腹部叩出移動性濁音，可判定腹腔有積液存在，且量在1000ml以上。

17. （面向考官）我的操作完畢，請老師多指教。等老師示意可以退場後，.鞠躬退場。

十二、檢查角膜反射、腹壁反射

1. 準備物品：濕棉絮（做好的干棉絮，水杯放於托盤內）叩診錘（放在大衣口袋內）

2. 和受檢者一同上場。

3. （面向老師）老師好，我是***，我操作的項目是檢查角膜反射、腹壁反射，請老師多

指教。

４．（向受檢者）：您好，根據您的情況，需要給您進行幾項檢查，該檢查可能會給您帶來一些不適，請您配合不要緊張。請先坐在檢查椅上。

（面向老師）首先檢查角膜反射。

將棉絮蘸水，與受檢者相對而坐。

（向受檢者）：請您看我的手指，用手指引導受檢者視線向檢查側的內上方，（對於昏迷或眼裂過小者用拇指撥開上眼瞼）另一隻手持濕棉絮從側方進入，輕觸同側角膜外緣，觀察眼瞼閉合情況。以同樣的方法檢查對側。檢查完畢將棉絮放回托盤。

５．（面向老師）：該受檢者角膜反射靈敏。

⑴依據為：1) 直接反射：棉絮刺激後，該側眼瞼迅速閉合。2）間接反射：棉絮刺激後，對側眼瞼迅速閉合。

⑵反射中樞：在腦橋。

⑶臨床意義：（刺激一眼同時觀察對側）1）直接反射消失，間接反射存在，見於同側面神經麻痹。2）直接反射和間接反射均消失，見於同側三叉神經病變。3）深昏迷者兩側角膜反射消失。

下面進行腹壁反射的檢查。將椅子放回。

６．（向受檢者）：請您脫掉鞋，頭向*側躺在檢查床上，充分暴露腹部，雙下肢屈曲。

用叩診錘尾端（或鈍竹籤）按順序在肋緣下腹壁、平臍腹壁、腹股溝上內方位腹壁迅速的由外向內輕劃皮膚，左右對稱，觀察腹壁反應。

註：檢查時應層次分明，同側三條線不要起於一點，也不要形成交叉。

（向受檢者）請您整理衣服休息。

７．（面向老師）：該受檢者腹壁反射靈敏，正常時，受刺激部位腹壁肌肉收縮。

中樞位於胸髓：上7~8節段，中9~10節段，下11~12節段。

臨床意義：1）雙側上、中、下腹壁反射均消失見於昏迷者或急腹症。2）一側反射消失見於錐體束病損。

８． (面向老師)：我的操作完畢，請老師多指教。鞠躬，等老師示意可以退場後，將考場恢復原樣，攜物品退場。

十三、檢查膝腱反射、跟腱反射

12. 準備物品：叩診錘

13. 和受檢者一同上場。

14. （面向老師）老師好，我叫xxx，我操作的項目是檢查膝腱反射、跟腱反射，請老師多指教。

15. （面向受檢者）您好，根據您的情況，我要給您作一項檢查，這項檢查對您沒有任何傷害，請您配合，不要緊張。

請您坐在檢查床上，脫掉鞋襪，充分暴露膝關節。

16. （面向老師）首先檢查膝腱反射。

17. 受檢者坐在檢查床上，放鬆小腿，自然懸垂，檢查者站其右側，左手輕放在受檢者膝關節上方股四頭肌上，以感受其收縮，右手持叩診錘，先確認一下膝腱的位置，然後持叩診錘適當用力叩擊髕骨下方股四頭肌腱。觀察小腿前伸的速度與幅度。然後用同樣的方法檢查對側。注意兩側叩擊力量大小應一致。

18. （面向老師）受檢者膝腱反射正常存在。中樞位於腰髓2~4節。下面檢查跟腱反射。

19. （面向受檢者）請您頭朝這邊（用手指示）躺在檢查床上。

20. 受檢者仰卧位，檢查者站其右側。首先協助受檢者將右下肢屈膝屈髖，外展外旋，然後用左手扶推足跖部，使踝關節成90°，右手持叩診錘垂直叩擊跟腱。觀察腓腸肌收縮使足向跖面屈曲的速度與幅度。協助受檢者將右下肢伸直。用同樣的方法檢查對側。注意兩側叩擊力量大小應一致。

21. （面向受檢者）請您整理好衣服休息。

22. （面向老師）受檢者跟腱反射正常存在。中樞位於骶髓1~2節。

上述反射均為深反射，深反射減弱或消失見於：神經根炎、脊髓前腳灰質炎、骨關節肌肉疾患、腦脊髓的急性損傷初期。深反射亢進主要見於：錐體束損害。

23. （面向老師）我的操作完畢，請老師多指教。鞠躬，等老師示意可以退場後，攜物品退場。

十四、檢查病理反射、陣攣

4. 準備物品：叩診錘

5. 和受檢者一同上場。

（面向老師）老師好，我是***，我操作的項目是檢查病理反射、陣攣，請老師多指教

3.（向受檢者）：您好，根據您的情況，我將對您的身體進行一項檢查，該項檢查可能會給您帶來一些不適，但不會有任何傷害，請您配合不要緊張。請您脫掉鞋襪，頭朝*側躺在檢查床上。

4.（面向老師）：該項檢查包括七項內容：巴賓斯基征、奧本海姆征、戈登征、查多克征

霍夫曼征、髕陣攣、踝陣攣，首先進行巴賓斯基征的檢查。

5.（向受檢者）（邊說邊操作）檢查方法：受檢者仰卧位，下肢伸直，檢查者站於右側，左手托扶踝部，右手持叩診錘以尾端劃足底外側，從足根至第5跖趾關節處轉向拇指方向（力量由小到大，速度由慢到快）。以同樣的方法檢查對側（檢查另一側時不用再敘述）。

檢查時眼睛應注視著陽性表現部位並應引出跖反射。

6.（面向老師）：該受檢者雙側巴賓斯基征陰性。

陽性表現拇指緩緩背伸，其餘四趾扇形外展。

臨床意義：該征陽性是錐體束損害的重要體征之一。

下面進行奧本海姆征的檢查。

7.（向受檢者）（邊說邊操作）檢查方法：受檢者仰卧，下肢可伸直或屈曲分立，醫生用姆、食指沿脛骨嵴前緣兩側用力由上向下涅壓推滑。以同樣的方法檢查對側。

8.（面向老師）該受檢者雙側奧本海姆征陰性，下面進行戈登征的檢查。

9.（向受檢者）（邊說邊操作）檢查方法：體位同巴賓斯基征，檢查者用一手握於腓腸肌部部位，拇指和其他四指分開適度用力捏壓腓腸肌。　以同樣的方法檢查對側。

10.（面向老師）該受檢者雙側戈登征陰性，下面進行查多克征的檢查。

11.（向受檢者）（邊說邊操作）檢查方法：體位同巴賓斯基征，檢查者用叩診錘以尾端在外踝下方沿足背外側從後向前劃。　以同樣的方法檢查對側。

12.（面向老師）該受檢者雙側查多克征陰性，奧本海姆征、戈登征、查多克征的陽性表現、臨床意義與巴賓斯基征相同。下面進行霍夫曼征的檢查。

13.（向受檢者）（邊說邊操作）檢查方法：醫生左手托持受檢者受檢手腕上方，用右手中指及食指夾持中指中節遠端稍上提，使腕關節稍背伸，然後用拇指迅速彈刮中指指甲前端。用同樣的方法檢查對側。

14.（面向老師）該受檢者雙側霍夫曼征陰性，陽性表現：拇指屈曲內收其餘三指輕微掌屈反應。臨床意義：此項為上肢錐體束征，見於上頸髓第4節段以上的錐體束病變。

下面進行踝陣攣的檢查。

15.（向受檢者）（邊說邊操作）檢查方法：受檢者雙側取仰卧位，膝、髖關節稍屈，檢查者站其右側，左手托扶受檢者國窩部固定下肢，右手伸直，五指併攏，托於受檢者足底前端並急速用力推其踝關節背曲，且維持推力。用同樣的方法檢查對側。

16.（面向老師）該受檢者雙側踝陣攣陰性，陽性表現：踝關節出現節律性屈曲動作。

臨床意義：見於錐體束損害。

下面進行髕陣攣的檢查。

17.（向受檢者）（邊說邊操作）檢查方法：患者仰卧下肢伸直，檢查者站於其側方，一手用拇指和食指夾住髕骨上緣，用力向遠端快速推動數次，並維持適當推力。用同樣的方法檢查對側。

囑受檢者：請您整理衣服休息。

18.（面向老師）該受檢者雙側此項檢查陰性，陽性表現：髕骨出現節律性往複攣縮運動。

臨床意義：見於錐體束損害。

19.（面向老師）我的操作完畢，請老師多指教。鞠躬，等老師示意可以退場後，將考場恢復原樣，攜物品退場。

十五、檢查腦膜刺激征

1. 和受檢者一同上場。

2. （面向老師）老師好，我叫xxx，我操作的項目是檢查腦膜刺激征，請老師多指教。

3. （面向受檢者）您好，根據您的情況，需要對您進行檢查，該檢查可能會給您帶來一些不適，請您配合，不要緊張。

4. 注意醫生先將枕頭放在一旁。

（面向受檢者） 請您脫掉鞋，頭朝這邊（手指示）躺在檢查床上，雙下肢伸直。

5. （面向老師）腦膜刺激征檢查包括：頸強直、凱爾尼格征、布魯斯基征。

6. （邊說邊操作或面向老師，先敘述再操作均可）首先檢查頸強直。檢查方法：受檢者去枕仰卧兩腿伸直，檢查者站其右側，左手托扶於受檢者枕後，右手平放其胸骨上部，適當用力托頭屈頸，使下頦向胸骨柄方向抵觸。

注意：托頭時應先用雙手輕輕將受檢者頭部托起，再將左手放於枕後，並將手放回

床上，使受檢者的頭枕於檢查者的左手上；托頭時應慢慢托起，慢慢放下；右手應適當用力，以防止托頭時兩肩抬起。

（面向老師）受檢者頸強直陰性，陽性表現：有抵抗感或不能前屈並有痛苦表情。臨床意義：見於腦膜炎、蛛網膜下腔出血或顱內高壓。

7. （邊說邊操作或面向老師，先敘述再操作均可）下面檢查凱爾尼格征。檢查方法：受檢者仰卧，伸直下肢，醫生站其右側，用雙手分別扶托患者膝關節上前方和踝後，抬肢屈其膝髖關節成直角後，雙手反向用力抬高小腿，盡量使膝關節伸直。

注意：檢查者左手先托於受檢者國窩部，右手托於其踝關節後方，將一下肢托起，然後左手再放於受檢者膝關節前上方，輕扶該側下肢，並將該側下肢屈膝屈髖成直角，且要有觀察的動作；應盡量使膝關節伸直，且伸直膝關節的過程中應始終保持髖關節的90°；在膝關節伸直將近135°時，轉頭觀察受檢者有無痛苦表情。

（面向老師）用同樣的方法檢查對側。

受檢者凱爾尼格征陰性，陽性表現：被動伸膝關節過程中，在135°以內出現抵抗感或沿坐骨神經發生疼痛。臨床意義：同頸強直。

8. （邊說邊操作或面向老師，先敘述再操作均可）最後檢查布魯斯基征。檢查方法有三種，即頸征、腿征、恥骨征，首先檢查頸征。檢查方法：受檢者仰卧，雙下肢伸直，醫生站其右側，左手托受檢者枕部，右手按置其胸前，適當反向用力使頭部前屈。

注意：要領同頸強直檢查，但托頭屈頸時應觀察雙下肢。

（面向老師）用同樣的方法檢查對側。

受檢者頸征陰性，陽性表現：雙側膝、髖關節反射性屈曲。

9. （邊說邊操作或面向老師，先敘述再操作均可）下面檢查腿征。檢查方法：體位同上，將受檢者一下肢屈曲推向腹部。

注意：檢查者左手先放於受檢者國窩部，右手握住其踝關節，將一下肢托起，然後左手再放於受檢者膝關節前下方，並用力將該下肢推向腹部。同時觀察另一側下肢。

（面向老師）用同樣的方法檢查對側。受檢者腿征陰性，陽性表現：另一下肢也自動屈曲。

10. （面向受檢者）請您整理好衣服休息。

11. （面向老師，該項只敘述）恥骨征，檢查方法：體位同上，按壓或叩擊受檢者恥骨聯合。陽性表現：雙下肢屈曲。臨床意義：同頸強直。

12.（面向老師）我的操作完畢，請老師多指教。鞠躬，等老師示意可以退場後，將考場恢復原樣，退場。