肢體骨折術後康復臨床路徑

（2016年版）一、肢體骨折術後康復臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一臨床診斷為肢體骨折，且已行手術治療。（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-物理醫學與康復分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《康復醫學（第5版）》（人民衛生出版社）1.臨床表現：（1）疼痛（2）腫脹（3）運動障礙(4)感覺障礙2.影像學檢查：X線檢查是確定骨折部位、程度及骨折類型的常規檢查。（三）康複評定。根據《臨床診療指南-物理醫學與康復分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《康復醫學（第5版）》（人民衛生出版社）。入院後3天內進行初期康複評定，住院期間根據功能變化情況，於4-15天左右，進行一次中期評定，出院前進行末期評定。評定內容包括：1、骨折癒合情況2、關節活動範圍的評定3、肌力評定4、肢體長度及圍徑的評定5、感覺功能的評定6、日常生活活動能力的評定(四)治療方案的選擇。根據《臨床診療指南-物理醫學與康復分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《康復醫學（第5版）》（人民衛生出版社）。（1）物理因子治療（2）運動療法（3）手法治療（4）作業治療（5）矯形器與其他輔助器具的裝配與使用（四）標準住院日。標準住院日為14-21天（五）進入臨床路徑標準。1.第一診斷必須符合肢體骨折術後，骨科明確診斷，且已行手術治療。2.病情穩定，有康復治療需求3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目（可根據患者近一月內的檢查化驗結果進行選擇）。1.必查項目（1）血常規、尿常規、大便常規；（2）肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能；（3）相應部位血管彩超；（4）胸片及相關部位X線檢查；（5）心電圖檢查。2.可選項目：肌電圖檢查（七）康復方案。根據《臨床診療指南-物理醫學與康復分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《康復醫學（第5版）》（人民衛生出版社）。1. 臨床常規治療2.康復治療(1)體位擺放(2)物理因子治療③運動療法(3)手法治療(4)矯形器與其他輔助器具的使用(5)作業治療（八）出院標準。1.臨床病情穩定。2.肢體功能逐步恢復良好，理解並掌握患肢安全活動方法。（十）變異及原因分析。1.既往嚴重基礎疾病而影響或其他損傷嚴重，影響第一診斷者需退出路徑。2.住院期間出現再次骨折、骨折長期不癒合，內固定脫落、骨化性肌炎及出現嚴重併發症，需要進一步診治或轉科治療，需退出路徑。3.病程較長，關節攣縮嚴重，可導致住院時間延長和住院費用增加。二、肢體骨折術後康復臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肢體骨折術後，且已行骨科手術治療。患者姓名：性別： 年齡： 門診號：住院號：住院日期：年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日14-21天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作o 詢問病史及體格檢查o 早期康複評定o 開出輔助檢查項目o 開出飲食要求o 閱讀X線、CT等影像學資料，評估骨折癒合情況o 做出初步診斷o 篩查是否適合康復治療o 簽訂相關醫療文書及項目實施協議o 完成首次病程記錄和入院記錄□ 主治醫師查房□ 書寫病程記錄□ 完成上級醫師查房記錄□ 完成初期康複評價，制定康復治療方案□ 完成初期康複評價記錄□ 觀察病情變化，並及時與患者家屬溝通病情及預後□ 根據患者功能情況，制訂康復計劃（PT、理療等）□ 開始康復訓練□ 主任/副主任醫師查房□ 根據患者病情調整治療方案和檢查項目□ 完成上級醫師查房記錄□ 向患者及家屬介紹病情及相關檢查結果□ 相關科室會診□ 複查結果異常的化驗檢查□ 繼續康復訓練重點醫囑長期醫囑：□ 康復醫學科護理常規□ 二級護理□ 飲食□ 評估手術刀口癒合情況□ 物理因子治療臨時醫囑：o 血常規、尿常規、大便常規；o 肝功、腎功、血脂A（含HCY）、凝血系列(含INR)；o 乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體；o 心電圖、骨折處X光片、CT；長期醫囑：□ 康復醫學科護理常規□ 二級護理□ 飲食□根據病情選擇補充鈣質的藥物□ 其他用藥依據病情下達□ 運動療法□ 關節鬆動訓練□ 物理因子治療臨時醫囑：□ 複查結果異常的化驗指標□ 申請康復治療□ 初期康複評定長期醫囑：□ 康復醫學科護理常規□ 二級護理□ 飲食□ 根據病情選擇補充鈣質的藥物□ 其他用藥依據病情下達□ 運動療法□ 關節鬆動訓練□ 物理因子治療臨時醫囑：□ 依據病情需要下達主要護理工作□體位擺放□入院宣教及護理評定□正確執行醫囑□每日護理評估□心理與生活護理□正確執行醫囑□每日護理評定□心理與生活護理病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第4-15天住院第16-20天（出院前日）住院第21天（出院日）主要診療工作□ 主治醫師查房3次/周□主任/副主任醫師查房2次/周□ 書寫病程記錄□ 完成上級醫師查房記錄□ 繼續觀察病情變化，並及時與患者家屬溝通□ 康復治療□ 完成中期康複評定，調整康復治療方案□ 完成中期康複評定□ 根據患者康複評定情況，調整治療方案和檢查項目□ 三級醫師查房□ 康復醫學科查體，評估骨折癒合情況及功能變化情況□ 根據患者康複評定情況，調整治療方案和檢查項目□ 書寫病程記錄□ 完成上級醫師查房記錄□ 向患者及家屬介紹病情及相關檢查結果□ 康復治療□ 完成末期康複評定□ 三級醫師查房□ 康復醫學科查體，評估骨折癒合情況及功能變化情況□ 書寫病程記錄□ 根據患者病情擬定出院後治療方案和需要定期複查項目□ 出院前康復指導□ 辦理出院手續重點醫囑長期醫囑：□ 康復醫學科護理常規□ 二級護理□ 飲食□ 根據病情選擇補充鈣質的藥物□ 其他用藥依據病情下達運動療法□ 關節鬆動訓練□ 物理因子治療臨時醫囑：□ 中期康複評定□ 依據病情需要下達長期醫囑：□ 康復醫學科護理常規□ 二級護理□ 飲食□根據病情選擇補充鈣質的藥物□ 其他用藥依據病情下達臨時醫囑：□ 複查血常規、生化及其他異常化驗□ 依據病情需要下達□ 末期康複評定出院醫囑：□通知出院□依據病情給予出院帶葯及出院康復指導□出院帶葯主要護理工作□正確執行醫囑□每日護理評定□心理與生活護理□ 指導患者辦理出院手續□ 出院康復指導□出院帶葯服用指導□康復護理指導□告知複診時間和地點病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名
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