【病例】急性胸痛 心電圖異常 心臟同工酶檢測無異常

來源：醫脈通 2011-10-21 病例描述 患者，男性，42歲，胸疼 一名42歲的男子因心前區和胸骨後胸鈍痛到醫院就診，起病急並伴撕裂感疼痛，癥狀持續3天。患者稱在此期間一直不適。在暗示狀態下及身體運動時疼痛加重。患者否認有近期病毒感染的任何癥狀，而且最近他也沒有進行疫苗接種。患者無高血壓、冠心病、心臟手術史、糖尿病或高脂血症病史，也無心血管疾病家族史。患者未使用過處方葯，未過度使用非處方葯或中藥，並否認非法使用毒品。 相關檢查 患者反應正常，無發熱但仍有不適。四肢血壓160/102 mm Hg，頸動脈和肱動脈脈搏平穩，對稱。脈搏正常103bpm。心臟檢查顯示主動脈區舒張早期雜音，無奔馬律、心包摩擦音或敲擊音，然而，心音稍顯遙遠。患者肺部聽診清楚。腹部檢查未見異常。顱神經完好無損，未見神經功能障礙。 進行了心電圖（ECG）檢查（圖1）。系列心臟同工酶檢測表明無心肌損傷。

圖1心電圖檢查

圖2 心電圖顯示ST段廣泛性瀰漫性抬高 診斷：近端主動脈夾層動脈瘤 鑒別診斷 A、心包炎；B、急性心肌梗死；C、高鉀血症；D、近端主動脈夾層動脈瘤 討論 體檢發現的與急性胸痛有關的舒張期雜音還需進行以下情況緊急評價。 這一病例證明了胸痛患者病史和體格檢查的重要性。心電圖（圖2）顯示ST段廣泛性瀰漫性抬高，但沒有相反的ST段壓低，除aVR和V1外，其它所有導聯PR段壓低。這種表現是心包炎的特點。 雖然心電圖結果提示心包炎，但其他嚴重的疾病可以出現類似癥狀或引起心包炎，這就需要緊急評估和治療。患者癥狀發作時突然出現撕裂感，是急性主動脈夾層動脈瘤的經典表現，對於急性心肌梗死患者來說是不典型的。急性心肌梗死患者可能有一個勞力型心絞痛病史，或他們可能有胸骨後壓迫感，且無明顯固定的部位（這是經典表現）。

此外，患者的體格檢查可提供重要的診斷線索。患者患有重度高血壓，這本身就是一種非特異性表現。胸痛和高血壓患者總是出現主動脈瓣區（右上胸骨邊緣）舒張期雜音，就需要緊急評估需要近端主動脈病變。雖然患者雙臂血壓相同，但並不排除主動脈夾層動脈瘤。相反，血壓相同只是表明如果存在夾層，那麼夾層未影響鎖骨下動脈的血液循環。作為患者初步評估的一部分，該患者進行了胸片檢查，結果顯示縱膈擴大，這也是一種非特異性發現，應在上述細節表現的基礎上及時進行深度橫斷面成像研究。在我們這裡病例中，急診科醫生繼續使用靜脈造影進行進一步的胸部CT掃描，結果提示胸主動脈近端夾層動脈瘤。 參考文獻 1、Bourland MD. Aortic dissection. In: Rosen P, Barkin R, Braen GR, et al, eds. Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice. 3rd ed. St. Louis:CV Mosby;1992:1384. 2、Charles MA, Bensinger TA, Glasser SP. Atrial injury current in pericarditis. Arch Intern Med. 1973;131:657-62. 3、Crawford ES. The diagnosis and management of aortic dissection. JAMA. 1990;264:2537. 4、Feldman JA. Thoracic and abdominal aortic aneurysm. In: Tintinalli JE, Krome RL, Ruiz E, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. St.Louis: Mosby;1992:3:247. 5、Elefteriades J.A. Thoracic aortic aneurysm: reading the enemy"s playbook. Curr Probl Cardiol. 2008;33:203-77. 6、Wikipedia contributors. John Ritter. Wikipedia, The Free Encyclopedia. March 5, 2009, 17:11 UTC. Available at:http://en.wikipedia.org/w/index.php?title=John_Ritter&oldid=275200748 Accessed April 9, 2009. 7、Greenberg DI, Davia JE, Fenogolia J, McAllister HA, Cheitlin MD. Dissecting aortic aneurysm manifesting as acute pericarditis. Arch Intern Med. 1979;139:108-9. 8、Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, Bruckman D, Karavite DJ, Russman PL, et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insight into an old disease. JAMA. 2000;283:897-03. 9、Saner HE, Gobel FL, Nicoloff DM, Edwards JE. Aortic dissection presenting as pericarditis. Chest. 1987;91:71-4. 10、Spittell PC, Spittell JA Jr, Joyce JW, Tajik AJ, Edwards WD, Schaff HV, et al. Clinical features and differential diagnosis of aortic dissection: experience with 236 cases (1980 through 1990). Mayo Clin Proc. 1993;68:642-51. 11、Kasher JA, El-Bialy A, Balingit P. Aortic dissection: a dreaded disease with many faces. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2004;9:211-18. 版權聲明：本文系醫脈通獨家稿件，版權為醫脈通所有。歡迎轉載，請務必註明出處（醫脈通）

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