芳美聯袂話內異——周應芳教授&張信美教授聯合專訪：子宮內膜異位症的國際診治現狀及進展

編者按

子宮內膜異位症是生育年齡女性的多發病、常見病，發病率呈明顯上升趨勢，嚴重影響著育齡婦女的健康和生活質量，也是不孕症的主要原因之一。子宮內膜異位症也到導致女性慢性盆腔痛的主要原因。在《2017年婦科教育論壇暨第二屆婦科新進展高峰論壇及第三屆國際子宮內膜異位症疾病和慢性盆腔疼痛熱點問題研討會》上，中國婦產科在線採訪到大會主席周應芳教授和執行主席張信美教授，兩位教授就此次會議對國內子宮內膜異位症的規範診治的作用影響，國內外子宮內膜異位症診治現狀、研究方向以及治療情況的發展方向，複發性卵巢巧克力囊腫治療方面的特殊性以及手術的難點及重點，子宮腺肌症的治療方案和治療時機選擇等方面做了詳細的講解。

1、中國婦產科在線：

兩位專家好，首先祝賀「2017年婦科教育論壇暨第二屆婦科新進展高峰論壇及第三屆國際子宮內膜異位症疾病和慢性盆腔疼痛熱點問題研討會」的成功召開，也感謝兩位專家能夠接受中國婦產科在線的採訪，為我們講解和分享在子宮內膜異位症與子宮腺肌病的相關問題和經驗。

周教授您好，您作為中國醫藥教育協會婦科專業委員會主任委員，請您談談本次會議的特色以及對國內子宮內膜異位症的規範診治能起到什麼樣的作用？

此次大會是中國醫藥教育協會婦科專委會第二次大會，也是第三屆國際子宮內膜異位症和慢性盆腔痛高峰論壇。大會聘請了60多位國內的專家講者，以及來自日本、澳大利亞、台灣等地區的多位專家講者，他們分別介紹了目前在子宮內膜異位症相關領域的最新進展，授課方式圖文並茂，生動活潑。《2017年婦科教育論壇》是由大會主席郎景和院士題詞，由中國醫藥教育協會婦科專業委員會主辦，浙江大學醫學院附屬婦產科醫院承辦，張信美教授為執行主席。在我國的醫藥方面有三大協會：中華醫學會，以醫療、研究、科研臨床為主；中國醫師協會，管理醫生，包括維權，以人為主；中國醫藥教育協會，以培訓、教育和制定行規標準為主。此次會議以教育和培訓為主，因此，請郎院士題詞《婦科教育論壇》，其實就是為了培養年輕醫生，規範醫療與手術、用藥。大家可以看到，國內外許多專家都講到了臨床規範化的處理、治療與用藥，還有一些前沿性知識。今後的教育論壇，還將以對醫生與患者做教育為主繼續開展下去，做更多工作。浙江大學婦產科醫院為此次會議的舉辦做出了巨大的貢獻，另外，也感謝中國婦產科在線媒體的支持。

張教授，您作為這次大會的執行主席，為大會的順利舉辦做了大量的籌備工作，非常辛苦，也請您談談這次大會對整個婦產科學術領域以及浙江省婦產科領域的發展起到什麼樣的作用？

感謝中國婦產科在線的採訪。此次會議是在中國醫藥協會的指導下舉辦，我們所做的工作，也都是在周教授的指導下完成。我們浙江省子宮內膜異位症學組，每年都會舉辦關於子宮內膜異位症方面的會議，也想使會議更加具有特色。在此次會議之前，子宮內膜異位症與慢性盆腔疼痛方面也已經舉辦了「馨美」慢性盆腔疼痛非手術治療精品培訓班。因此，感謝中國醫藥教育協會、感謝周教授把這次會議安排在浙江省召開，使浙江省專家能夠得到同全國專家進行溝通交流的機會，提高浙江省子宮內膜異位症學組的學術地位。最後，感謝所有參加會議的專家及為此次會議所做的一切，謝謝大家。

3、中國婦產科在線：

子宮內膜異位症是生育年齡女性的多發病、常見病，發病率呈明顯上升趨勢，可達10-15%，子宮內膜異位症手術占普通婦科手術的30%左右，內異症所引起的痛經、下腹痛及性交痛嚴重影響著育齡婦女的健康和生活質量，也是不孕症的主要原因之一。兩位教授都是子宮內膜異位症領域的權威專家，請兩位教授談一下國內外子宮內膜異位症診治現狀、研究方向以及治療情況的發展方向。

子宮內膜異位症是生育年齡女性的多發病、常見病，發病率占生育年齡女性的15%，但實際上，內異症的患病率遠遠高於這個數字。根據我們醫院的資料顯示，對所有進行腹腔鏡手術的患者進行調查，發現大概有50%手術患者存在子宮內膜異位症，30%的患者存在子宮內膜異位囊腫，當然大部分患者並沒有臨床癥狀。但各個醫院調查的患者的患病率並不相同，這與專業有關。總體來講，子宮內膜異位症已經成為國際上關注的疾病，國際上每3年召開一次世界範圍內的子宮內膜異位症大會。我國內異症發病率和國外相同，相當高，可引起痛經、不孕、盆腔包塊等。我國對子宮內膜異位症也非常重視，不定期召開關於子宮內膜異位症的學術會議，中華醫學會婦產科分會也成立了子宮內膜異位症學組。去年，在郎景和院士的領導下，子宮內膜異位症學組修訂了國內子宮內膜異位症診治指南，發表在中華婦產科雜誌第三期。實際上，由於不可能給所有的女性進行有創的腹腔鏡診斷，子宮內膜異位症在人群中的發病率很難調查。目前，國內外子宮內膜異位症的診斷主要依靠病史，如繼發性漸進性痛經、不孕、盆腔包塊等，另外依靠婦科檢查以及超聲檢查，包括陰道超聲、直腸超聲，甚至CT、核磁共振、血清學檢查如CA125等，國內外也不過這些。因此，對於有臨床癥狀的子宮內膜異位症患者，診斷已經不成問題。但檢查一般有創的較多，將來的發展方向是向無創性檢查發展。子宮內膜異位症的標誌物檢查，國內外都尚在研究當中。在子宮內膜異位症的治療方面，中國也同國際接軌，腹腔鏡手術開展得非常普遍，而且效果很好。治療內異症的的藥物，國外有的，國內絕大多數也都有，這都不成問題，但是需要重視的是，子宮內膜異位症的治療除了手術之外，術後還要強調長期的藥物治療與管理，張信美教授在這方面積累了非常多的經驗，並取得了大量研究成果，下面再請張信美教授談一下自己的經驗。

剛才周教授將子宮內膜異位症的發展概況講解得非常詳細。目前，子宮內膜異位症的病因不清，在診斷與治療方面還存在一些困惑。國內子宮內膜異位症的診治水平與國外基本沒有差別，有些甚至超過國外。近年來，深部子宮內膜異位症發病率較高，可能由於既往大家在這方面關注的很少。深部子宮內膜異位症的治療可能涉及多學科聯合治療，因此如何減少深部子宮內膜異位症手術併發症方面，值得進一步研究。另外，子宮內膜異位症的疼痛與慢性盆腔疼痛很難區分，疼痛治療比較困難。如臨床有一例患者，有子宮內膜異位症，慢性盆腔疼痛，後來發現患者其實是神經性疼痛，口服藥物之後好轉。因此，在如何區分是子宮內膜異位症引起的疼痛還是其他原因引起的疼痛方面，還存在很大的困難，如何診斷、評價疼痛，包括綜合地治療，飲食與子宮內膜異位症的相關性等方面，可能也是今後的內異症的研究方向。

4、中國婦產科在線：

這次會議採用專題講座、病例討論、視頻演示等多種形式，涵蓋婦科疾病微創治療的新理念和新方式，為廣大醫療工作者提供了良好的學習交流平台，周教授在此次大會上與大家分享了複發性巧克力囊腫的治療策略及腔鏡技術要點，能不能請您談一下複發性卵巢巧克力囊腫在治療方面有哪些特殊性，以及腹腔鏡卵巢囊腫剔除術的難點及重點？

複發性巧囊就是卵巢巧克力囊腫剝除術後重新長出新的巧克力囊腫，包括兩種可能：?手術不徹底，導致舊的病灶重新長大；?新的巧囊病灶發生。這兩種情況並不容易鑒定，統稱為複發性巧克力囊腫。複發性巧克力囊腫的治療比初次困難，腹腔粘連更嚴重，如果患者有生育要求，由於第一次手術對卵巢造成了一定的傷害，卵巢儲備功能往往低下。複發性巧克力囊腫的處理原則秉承著患者是否有生育要求，無生育要求的大的複發性卵巢巧克力囊腫以手術治療為主，如患者有生育要求，首先要評估卵巢儲備功能，如果卵巢儲備功能良好，依然可以手術治療，如果卵巢儲備功能下降，除外惡性腫瘤後，可進行卵巢巧克力囊腫穿刺術，後再行IVF等處理。總之，對於複發性卵巢巧克力囊腫的治療風險較大，難度也大，因此，醫生要盡量讓患者一生只做一次巧克力囊腫手術，這樣可以避免多次手術對患者造成傷害，但這很難。

5、中國婦產科在線：

張教授，您在本次大會上與大家分享了《子宮腺肌症手術時機與選擇》，請您談一下在子宮腺肌症的治療方案和治療時機方面有哪些要點，不同人群的治療方案與時機的選擇？

近幾年，由於子宮腺肌病的發病率越來越高，並有年輕化趨勢，且治療困難，目前大家對子宮腺肌病開始重視起來。子宮腺肌病的治療方案選擇總體不容易，首先要考慮患者的年齡及是否生育，根據患者年齡及是否需要保留生育功能來選擇個體化的治療方案。如年輕、有生育要求的患者，首先選擇輔助生殖技術治療，除非有大的局灶性的子宮腺肌瘤，可以先手術治療，再行輔助生育技術治療。對於瀰漫性子宮腺肌病，一般均不主張先手術治療，而是應該先行輔助生育技術治療。對於有生育要求的子宮腺肌病患者，不論手術與否均需要考慮子宮結構功能問題，如果子宮的結構存在問題，妊娠後容易引起流產與早產。如患者無生育要求，需要考慮兩個問題，第一是月經過多的問題，這就要考慮患者子宮的大小，如果子宮<孕8周，可以直接放曼月樂環；而>孕8周的，應該行GnRH-a治療兩、三個療程後再放置曼月樂環。放壞之前要先探查宮腔大小，如果宮腔還是很大，還不能放置，需要繼續應用GnRHa治療。另外，也不能在GnRH-a治療停止後，月經來潮後再放置，因為停止GnRH-a治療後宮腔有可能增大，這就是我們講的關於治療時機的選擇。當然，月經過多也可以行其它治療方法，如射頻子宮內膜切除術。雖然目前人們對子宮腺肌病的四型分類法沒有取得一致見解，但我們的經驗是非常有用的。如I型為內在型，這類病人單純行射頻治療後，可能會使治療失敗，如同時放置曼月樂顯著提高療效。因為放置曼月樂對月經過多與痛經的治療效果很好。對於痛經患者，還是考慮首先應用曼月樂，當然也可以應用口服避孕藥，但口服避孕藥需要考慮年齡以及有無基礎疾病等因素。如果放置曼月樂之後痛經不見緩解，還可以口服米非司酮，但此藥物的用量與用法還有待於進一步研究。如果藥物治療無效，則考慮手術治療。子宮腺肌病的分型及具體治療方法，許多報道都不一致，這些問題還有待於進一步的研究。

中國婦產科在線：非常感謝兩位教授的耐心解答，我們相信在各位教授的不斷努力和探索下，子宮內膜異位症患者的治療效果一定會大大提高，減輕的患者的痛苦，再次對兩位表示感謝！

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