左旋甲狀腺素治療甲減的演變

針對臨床數據的研究表明左旋甲狀腺素單葯治療在使患者T3濃度恢復正常上，效果並不一致。儘管臨床意義不明確，但通過左旋甲狀腺素聯合碘塞羅寧（又名LT3）增加血清T3 、導致體重下降並改善部分患者心理功能。

在1970年以前，甲減主要通過甲狀腺片（干甲狀腺、甲狀腺粉）治療，給予的劑量以使基礎代謝率和血清蛋白結合碘濃度恢復正常。甲狀腺毒副作用並不少見，但可通過減少劑量補救。雖然甲狀腺片的有效性存在個體差異且左旋甲狀腺素成本已經下降，因為擔心左旋甲狀腺素單葯治療導致T3相對缺乏，當時甲狀腺素片仍然是首選藥物。

在上世紀70年代，在血清促甲狀腺激素（TSH）放射免疫測定發展後，甲減治療方法改變發生了改變，因為測定結果顯示典型劑量（左旋甲狀腺素每天200–400 μg）高於治療劑量，並發現大部分循環T3來自甲狀腺外T4的轉換。

基於此，血清TSH水平正常化已成為治療目標以避免醫源性甲狀腺毒症對骨骼和心臟的不利影響。左旋甲狀腺素應用劑量也已經大幅度下降。左旋甲狀腺素單葯治療的安全性得到保證。如今，大部分患者通過左旋甲狀腺素單葯治療在血清TSH濃度正常化和癥狀緩解上可得到滿意治療效果。左旋甲狀腺素在恢復T4及脫碘酶調節外周T3生成上已經得到廣泛接受。

經過這個治療轉變後，一些接受左旋甲狀腺素治療的患者（約12%）報道仍存在甲減癥狀，此外，這些患者還可能同時存在一定的心理問題。這種所謂生理上合理的治療方案也劃分出一類新的甲狀腺功能正常患者，如接受左旋甲狀腺素治療血清TSH正常但仍存在甲減癥狀的患者。

事實上，接受左旋甲狀腺素治療的患者其他甲狀腺激素指標或許並不能完全恢復正常；基礎代謝率可能仍低於正常值；血脂異常可以持續存在；隨著T3濃度的降低，血清T4：T3比值升高。值得注意的是，由於以TSH為治療目標，血清T4：T3比值升高並未引起足夠的關注。研究人員通過對甲減大鼠研究發現，如果血清 TSH保持在正常範圍，左旋甲狀腺素單葯治療使血清T3恢復正常相對困難。這可能與T4介導2型脫碘酶（D2）下調相關。

現有臨床證據表明左旋甲狀腺素單葯治療並不會使所有患者甲狀腺功能指標恢復正常。而左旋甲狀腺素單葯治療不會使得部分TSH正常患者T3恢復正常的潛在機制還有待進一步研究。隨著治療策略的不斷完善，相信所有患者都會達到臨床和生化正常。

信源：New insights into the variable effectiveness of levothyroxine monotherapy for hypothyroidism.The lancet. Diabetes & endocrinology

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