2型糖尿病合併神經病變和糖尿病足的治療

點評專家：中日友好醫院內分泌代謝病中心主任 楊文英教授

病歷資料

患者中年男性，55歲，因「左足潰爛半月」入院，既往診斷2型糖尿病13年，診斷為糖尿病視網膜病變，糖尿病腎病，糖尿病周圍神經病變，糖尿病性胃腸功能紊亂，糖尿病足，糖尿病下肢血管病變。高血壓、腦梗塞病史6年。查體：血壓 128/84 mmHg，BMI 23.13 kg/m²，腰圍 92cm，伸舌稍左偏，左側鼻唇溝變淺，右側肢體肌力4級，左側肌力5級。空腹血糖 11.6 mmol/L，餐後2小時血糖 14.5 mmol/L，甘油三酯 2.1mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇HDL-C 1.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇LDL-C 2.97 mmol/L，尿糖 2+，肌酐（Cr）82.9μmol/L，多普勒彩超提示：雙側頸總動脈軟斑形成，左側頸總動脈，左側頸內動脈混合斑形成,雙下肢動脈硬化。應用諾和銳胰島素泵治療基礎率28u，早5u 中5u 晚5u，血糖控制不佳。

核心討論問題：

1.糖尿病足的血糖控制標準。

2.2型糖尿病胃腸神經功能紊亂的血糖理想標準，及指導治療。

3.人胰島素和類似物在低血糖和安全性方面有什麼優勢和區別。

專家在線點評概述：

1. 糖尿病足的血糖控制目標。

糖尿病足伴潰爛者較好地控制血糖可幫助感染的控制，有助於傷口癒合。住院危重症患者的血糖控制目標為空腹7-8mmol/l， 餐後8-10 mmol/l，糖尿病足血糖目標可參照此標準。對於老年患者，心血管病變較重者，應放寬血糖控制目標，不應單為了治療糖尿病足而過度控制血糖造成低血糖風險增加。患者經胰島素泵強化治療，以27日血糖譜為例，基礎點位血糖水平仍較高，而餐前5u胰島素已可較好的降低餐後血糖，可上調基礎胰島素劑量，餐前胰島素劑量已經比較合適。每日胰島素總劑量一般為0.8U/kg左右，患者目前基礎胰島素劑量仍有上調空間，目標為將三餐前血糖控制在7.0mmo/L左右。糖尿病足的處理應先評估糖尿病血管病變情況，血管情況不佳的糖尿病患者，很難單純通過局部換藥而治癒。可用超聲等方法評估下肢血液供應狀態，足背動脈搏動情況是評估下肢血管病變的簡單方法。患者有卒中史，血管病變應較嚴重，如下肢血管病變嚴重，足很難保住。

2. 胃腸神經功能紊亂的治療。

胃腸神經病變為糖尿病神經併發症，較難治療。胃腸神經病變對患者生活質量影響很大，病人很痛苦，胃蠕動功能下降會出現腹脹、噁心、嘔吐，腸蠕動功能下降會出現便秘與腹瀉交替，可伴腹痛。治療上，基本治療包括控制血糖、營養神經治療。胃排空障礙患者對固體食物排空障礙明顯，對流質飲食排空較好。患者可選擇流食，同時使用胃腸動力葯，改善胃腸排空。流質飲食的升糖指數較高，可選用胰島素類似物治療，胰島素類似物起效較快，可較好控制餐後血糖升高。患者餐後血糖升高不明顯，可能與胃排空障礙，食物吸收緩慢有關，目前需要較大劑量的基礎量是與之符合的。同時患者應少量多餐，三個主餐可給予胰島素類似物，三個小的加餐可以用基礎率覆蓋。胃腸動力葯如莫沙必利可以增加全胃腸道動力，對增加胃腸蠕動有較好效果，便秘好轉可以減少細菌滋生，便秘之後的腹瀉也會有所好轉。劑量可以是1# tid，三餐前服用，應該規律服用一段時間，不能不規律用藥。應用緩瀉劑對便秘也有好處。總之，一方面給予血糖控制和營養神經，但是起效較慢；另一方面給予飲食調整和胃腸動力葯，可能在短期內使癥狀有所改善。

3.人胰島素和類似物在低血糖和安全性方面有什麼優勢和區別。

人胰島素相對於動物胰島素已是一大進步，人胰島素與人體分子結構相近，減少了抗原性，安全性較好。但人胰島素也存在局限，六聚體的短效人胰島素解離成單聚體需半小時，患者需要餐前半小時注射胰島素，才能使胰島素高峰與血糖高峰重合。而速效胰島素類似物分子解聚為單體較快，半小時達到胰島素峰值，與餐後血糖升高相對應，可餐時注射。速效胰島素類似物起效快，血葯濃度的高峰比較集中，餐後血糖控制更佳，同時三小時後血葯濃度較低，減少下餐前低血糖的發生。總之，速效胰島素類似物的優點：①餐時注射比較方便，②起效快，餐後血糖控制更佳，③減少餐前低血糖。超長效胰島素類似物比中效胰島素作用時間更長，同時峰值更平穩，低血糖發生減少。

速效胰島素類似物加入延長作用時間物質如魚精蛋白合成預混胰島素類似物30或50，保持了超短效胰島素類似物的優點，如餐後血糖控制更好同時餐前低血糖更少。薈萃分析表明，同等劑量同劑胰島素類似物與人胰島素比較，類似物療效較好，注射更方便，更重要的是安全性上胰島素類似物與人胰島素相比嚴重低血糖和夜間低血糖降低了約50%。總之，胰島素類似物優點更多，更適合臨床使用。

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