從質疑到感恩，我們用診斷鑄造療效！

導 讀把病人攔截在去醫院的路上；把病人攔截在去手術室的路上；把病人攔截在複發的路上；把病人攔截在無法享受美好生活的路上。——這四個攔截是中國好脊柱講師團，也是我們中健骨科的核心理念和努力方向！要做到這「四個攔截」，精確診斷，永遠是必須放在第一位的！沒有精確的診斷，治療效果也就無從談起，遠期保健更是空中樓閣。近日，中健骨科迎來了一位患者。起初，她對我們嗤之以鼻，結果又是怎樣的呢？請聽小編徐徐道來~病案資料一、患者資料患者，女性，42歲。二、主訴腰臀部疼痛伴左下肢側後方疼痛麻木一年余。三、現病史患者訴：6年前無明顯誘因出現腰部疼痛伴左側大腿側後方、小腿後側方麻木，腰部僵硬，各方活動受限。當地醫院診斷為：腰椎間盤突出症，並予後路開窗減壓手術治療。術後患者在家休養半年後，癥狀逐漸消失。1年前起，無明顯誘因，上述癥狀複發，並逐漸加重；特別在早上睡覺醒來，感覺腰部僵硬活動困難。行走時，左下肢牽扯感明顯。在廣州某知名醫院就診，醫生診斷為：腰椎間盤突出症術後複發；要求入院進行二次手術治療。

患者一位親戚是醫務人員，當他得知這個情況後，強烈反對患者接受二次手術，並建議患者來中健就診。患者起初並不情願，認為「這麼有名的大醫院都說是椎間盤突出，都說要做手術，一個小門診還能有什麼辦法呢？」但在親戚的再三勸導下，終於還是很不樂意地來到中健就診。四、專科檢查（一）觸診檢查1、腰部無明顯壓痛、叩擊壓；2、左側髂後上棘水平位置較低；左側骶髂關節平第三骶椎水平處壓痛（+），骶三角左側短，左下肢長，右下肢短；3、左側臀部外上區：臀上神經出口處壓痛（++）臀中肌、臀小肌區域壓痛（++）；4、右側腹肌、髂肌緊張，壓痛（+）；5、直腿抬高試驗（-），臀部及大腿後側牽扯感。（二）影像學檢查MRI示：1、L5/S1中央偏左型突出2、符合後路開窗減壓術後

五、初步診斷1、骨盆旋移症（左側髂骨後傾）2、臀上神經、坐骨神經卡壓六、治療方案1、龍氏手法糾正骨左髖骨錯位2、臀上神經出口及支配區針刀局部松解3、腹肌筋膜松解與激活、重建腹壓4、骨盆穩定訓練七、治療經過首次治療時，我們先以諾亞第拉伸療法放鬆患側臀部肌群，再用龍氏骨盆區手法「單髖過伸衝壓法」「側卧牽抖法」整復患者左側髂骨後傾錯位。最後，在左側髖骨大切跡上緣（臀上神經出口）處用小針刀進行局部松解治療後，患者左側腰臀部疼痛及下肢麻木癥狀明顯緩解。

次日複診，患者訴，夜間睡眠時，臀部疼痛減輕，下肢麻木感明顯緩解；但睡醒後腰臀部疼痛及下肢麻木感有複發，癥狀程度中等。二次治療後，我們在對左側臀中肌、臀小肌條索壓痛區再用小針刀進行局部松解。患者反映腰臀部「輕鬆了許多」，下肢的麻木感也緩解了許多。第三天患者複診時，反映睡覺時的不適已緩解大半，醒來後沒有明顯的不適和腰部僵硬感。其後兩次治療，在手法調整骶髂關節錯位、拉伸臀部及下肢肌群的基礎上，重點進行患者髂腰肌離心收縮功能訓練、腹肌筋膜松解、重建腹壓，以提高骨盆穩定性。

五次治療後，患者主訴癥狀緩解80%，只剩餘小腿後外側輕微麻木感。後續治療除了適當地調整骨盆外，以臀部、下肢的拉伸和肌能激活訓練為主；均沒有針對腰椎進行治療。末次治療時，在小腿局部行常規針灸治療。八、治療結果前後共計9次治療，腰臀部疼痛及左下肢麻木癥狀均消失，達到臨床痊癒。患者笑逐顏開，「還好當時沒有去做手術！真是感謝你們啊！」病案思考一、腰腿麻痛一定就是腰椎間盤突出症嗎？如果您是我們公眾號的鐵粉，那您一定早已經知道，很多腰腿部的麻痛並不都是腰椎間盤突出引起的。下肢肌筋膜張力過高、肌力失衡、骨盆旋移，甚至是腹內壓不足、呼吸模式異常、盆腔臟器疾病等等，都可能是導致具體病例腰腿痛癥狀的原因。腰椎間盤突出，只是其中原因之一，並且是一個非最主要因素。二、有椎間盤突出就一定是椎間盤突出症嗎？過往，患者主訴腰腿痛，醫生就會讓患者拍片子；一看片子，「椎間盤突出！做手術吧！」但是，患者的主訴癥狀可能與椎間盤突出沒有一點關係！首先，神經激惹性的腰腿部疼痛麻木等不適，其發病部位，必然與受卡壓節段的神經支配區域相對應。如果患者主訴癥狀的部位與椎間盤突出節段的神經支配區不相符——如患者主訴為小腿後側麻木（脛神經支配區，來源於S1、S2脊神經前支）但MRI顯示L4/5椎間盤突出——患者的腰腿部癥狀可能是由別的原因引起的！

其次，即使椎間盤有突出壓迫到神經根，但如果神經根有逃逸空間，也不一定會產生癥狀。

再者，即使突出椎間盤已經壓迫到了神經根，但患者可能還同時伴有骨盆旋移症、神經循行區軟組織高張力等乾性卡壓因素，形成「雙卡綜合征」從而引發癥狀。臀上神經臀上神經（L4~S1），屬於骶叢的分支；由骶叢分出後，與臀上動、靜脈伴行，由梨狀肌上孔出盆腔，行於臀中肌與臀小肌之間，支配臀中肌、臀小肌和闊筋膜張肌。

當L4/5、L5/S1發生錯位、骶髂關節發生錯位（特別是髖骨後傾），或臀部肌肉緊張時，有可能對臀上神經造成卡壓，引起臀部的相關癥狀。如本案例中的患者，其腰臀癥狀就符合臀上神經卡壓的典型癥狀。坐骨神經坐骨神經（L4~5、S1~3）是全身最粗大的神經，多數以一主幹經梨狀肌下孔出盆腔至臀部。在臀大肌深面經坐骨結節與大轉子連線的中點下降到股後部。坐骨神經有兩個主要分支，分別為：脛神經和腓總神經。坐骨神經及其分支支配大腿後部、小腿後部和外側部的皮膚及肌肉。

當相應腰椎發生錯位、骶髂關節發生錯位，或梨狀肌、腘繩肌等肌肉緊張時，有可能對坐骨神經造成卡壓，引起相關癥狀。本案例中的患者，左下肢的癥狀區域就符合臀上神經、坐骨神經卡壓的支配區域。三、案例診療思路「三步定位診斷法」是（龍氏）治脊療法對疾病診斷的重要思路和原則。本案例中，我們根據患者主訴癥狀，通過神經定位診斷，初步把目標放在臀上神經和坐骨神經上。通過觸診診斷，我們在腰部相關區域並沒有找到明確的陽性體征，排除了腰椎錯位導致的神經根性卡壓。而在骨盆區發現了典型的骨盆旋移徵象，並在左側臀部外上區：臀中肌、臀小肌區域發現明確痛點；診斷初步鎖定在骨盆旋移導致的臀上神經和坐骨神經的乾性卡壓上。在影像學診斷中，MRI雖然顯示有椎間盤突出（L5/S1），但突出物並沒有明顯壓迫脊神經根。這也符合了我們前兩步的推斷。最後，根據診斷針對骨盆進行調整取得的顯著的療效，也反過來映證了我們初期診斷的正確性。四、結語明確診斷，是有效治療的前提！我們並不反對手術治療；但我們更希望通過明確診斷，找到患者的確切病根，盡量以非侵入性的治療方案為患者提高生活質量。從患者一開始的不信任，到後來的信服和感激，正是我們通過精確的診斷和有效的治療手段，一步一步爭取過來的！相信不久的將來，「椎間盤突出症」這頂亂扣的大帽子最終會被摘下來；盲目手術的情況也會逐漸減少。精確診斷，合理治療——這一理念將會逐漸傳播開來。因為，我們都走在共同進步的道路上！作者：李俊慶
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