冬季心梗頻發，怎麼治？

06-10

前言

心肌梗死(以下簡稱「心梗」)是發生突然、死亡率很高的疾病，救治時「刻不容緩」，早一分鐘到醫院，就多一份生還的希望。儘早開通血管不但能挽救瀕臨死亡的心肌，還能夠減少心臟破裂、室壁瘤、致命性心律失常等併發症，對於提高生活質量具有重要意義。

心梗的救治刻不容緩，而公眾乃至基層醫務人員對於心梗卻存在很多認識誤區，導致諸多患者產生遺憾的健康結局。

劇烈胸痛不能只考慮心梗

心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時缺血與缺氧所引起的以發作性胸痛或胸部不適為主要表現的臨床綜合征。特點為胸部陣發性、壓榨性疼痛，可伴有其他癥狀。疼痛主要位於胸骨後部，可放射至心前區與左上肢，勞動或情緒激動時常發生，每次發作持續3～5 min，可數日1次，也可1日數次，休息或用硝酸酯類藥物後消失。如果能早日就診，應用藥物或介入治療，可以明顯減少心梗的發作。

如果胸痛持續時間＞20 min，尤其是劇烈而持久的胸骨後疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌損傷標誌物的增高及進行性心電圖變化，甚至並發心律失常、休克或心力衰竭，則很可能是急性心梗。

男性年齡＞56歲、女性年齡＞65歲，高血壓、吸煙、血脂異常、肥胖、糖尿病、冠心病家族史等都是冠心病的高危因素，這些人群發生胸痛應首先考慮心肌缺血或心梗。

如果胸痛是突發的、劇烈的胸背部撕裂樣疼痛，甚至突發心衰、暈厥、猝死，尤其是伴有高血壓時，則要高度警惕主動脈夾層。當然，急性肺動脈栓塞、食管自發性破裂和賁門黏膜撕裂綜合征、急性心包炎等也可表現為持續而劇烈的胸痛。但如果患者既往已經確診冠心病或心梗，即便胸痛不典型，發生胸痛後也應首先考慮心肌缺血或心梗可能。因為確實有相當一部分心肌缺血或心梗患者(甚至可高達近1/3)表現為不典型的胸痛，甚至在糖尿病患者、老年患者也可以無明顯胸痛。

那些易被忽視的心梗前癥狀

在我國的心梗患者中，約1/3的患者癥狀不典型。最多見的癥狀是上腹部不適(甚至表現為胃痛)，可伴有噁心、嘔吐、腹脹，有欲排大便的感覺；也可以表現為頸部和肩臂痛、下頜痛、牙痛、咽痛，或咽部有梗阻感等，可謂是千奇百怪。

上腹痛　笑星侯耀文的猝然離世給大家又一次敲響了警鐘，原來腹痛也可以是心絞痛甚至心梗引起的。確實如此，持續的中上腹部疼痛或不適，是最易被誤診的非典型胸痛癥狀。

患者常常誤認為自己得的是胃炎、消化性潰瘍、膽囊炎，甚至闌尾炎等，即便到醫院就診也是看消化科或普通外科，經過一系列檢查卻找不出病因，反而延誤了心絞痛或心梗的最佳治療時機。

建議：心臟病高危人群如果突然出現腹部疼痛，必須及時進行心電圖等檢查(幾分鐘即可出結果)。在排除冠心病心絞痛或心梗的前提下，進一步進行其他檢查。

牙痛或下頜痛　有相當一部分心梗患者會表現為牙痛或下頜痛，甚至表現為牙酸不適，而典型的心前區或胸骨後疼痛卻並不明顯，這些癥狀常常與活動、生氣、激動等有關，早期在休息後或含服硝酸甘油後幾分鐘內緩解，醫學上稱之為「心源性牙痛或下頜痛」。這主要是由於發生心梗後，鄰近神經的一種牽涉性疼痛。

建議：對那些在口腔科進行檢查無明顯異常，或牙齒疾病不重但處理後仍有明顯牙痛，甚至拔牙後疼痛仍未緩解的患者，需及時到心內科就診，進行心電圖等相應檢查。

左後背痛、左肩痛或左上肢痛　心梗還會引發另一些牽涉性疼痛，主要包括左肩部、左後背部、左上肢甚至左手指部疼痛。尤其是這些部位疼痛與前胸痛一起發作時，需格外引起警惕。這些牽涉痛也可因勞累、情緒激動等因素而誘發。

胸悶不適　胸部不適、氣短、乏力、頭暈、噁心等癥狀也有可能是心梗的另類表現。醫生在診斷時應將胸悶和胸痛列入同等重要的考量地位，特別是對於具有吸煙、高血糖、高血壓、高血脂等冠心病高危因素的患者。一定不要輕視胸悶，尤其是＞56歲的男性和＞65歲的女性患者。

睡眠中痛醒、大汗　如患者在睡眠中突然痛醒、伴有大汗、瀕死感，也應引起注意。這常常是由於向心臟供血的冠狀動脈發生痙攣引起部分心肌突然的血流中斷，如不緩解則會進展為急性心梗。

阿司匹林和硝酸甘油不能隨便服用

「床邊備好一杯水和300 mg阿司匹林，一旦胸痛發生，立即嚼服。」有位患者就診時告訴筆者這是當地鄉鎮醫院醫生告訴他的方法。需要指出的是，這個方法也不一定正確。

因為如果患者的胸痛不是急性心梗，而是主動脈夾層、賁門黏膜撕裂等，嚼服300 mg阿司匹林可能致命。如果既往有冠心病心絞痛或心梗病史，此次發作時間長於15～20 min，或無冠心病史但經急救人員做心電圖證實為急性心梗，則立即嚼服300 mg阿司匹林才是正確的。

同樣，胸痛時硝酸甘油也不能隨便服用。例如青光眼患者，尤其是原發性閉角型青光眼未經手術治療者，應用硝酸甘油後會使眼壓進一步升高，眼痛加劇，甚至出現更嚴重的反應。

對於低血壓患者或平常血壓偏低的患者更應謹慎使用硝酸甘油，因為硝酸甘油會使血壓降得更低(尤其在體位突然變動時更易發生)，從而加重心肌缺血的程度。如果患者正在應用西地那非(萬艾可)，要警惕西地那非能增加硝酸酯類葯的降壓作用，此時若服用硝酸甘油有引起嚴重的低血壓甚至猝死的風險。

網傳「自救法」絕不可輕易聽信

網上廣泛傳播的心梗自救法並不靠譜，不僅不能救命，甚至可能導致患者猝死。這就需要專科醫師、媒體共同去糾正，需要基層醫師對患者進行面對面宣教。

錯誤傳聞1：用力拍打　突發胸痛應立即用力拍打。據說此舉可以加速血液循環，進而緩解癥狀。

分析　以上做法導致的後果非常可怕。這是因為能引起胸痛的急症，首先都需要鎮靜，任何緊張、興奮、活動等，都會使病情加重、惡化甚至猝死。

錯誤傳聞2：針刺放血　胸痛後，立即用針刺破耳朵，擠出血來。據說可以避免猝死，而且還不會留下任何後遺症。

分析　以上說法沒有任何科學依據。而且，針刺放血不但會加劇患者痛苦和緊張情緒，還會引起交感神經興奮，導致心肌對供血需求增加，引起或加重心律失常，甚至猝死。

錯誤傳聞3：劇烈咳嗽　據傳，在沒有葯也沒有任何救援條件下，突發胸痛可以通過劇烈咳嗽自救。另有傳聞，在美國的醫院裡，患有心臟病的人，都要學習「咳嗽自救法」。

分析　其實，在出現某些心臟問題時，患者的血液循環會突然停滯。而所謂「咳嗽自救法」，原理就是要增大胸腔壓力，促進血液循環。然而，雖然咳嗽可以加快冠脈內血液流動，可以終止部分陣發性室上性心動過速或心房顫動，也可以使心臟傳導阻滯暫時得以改善，但在急性胸痛時，劇烈咳嗽並不可取。

由於此舉一是可以激活交感神經，使心肌對供血需求增加；二是可以升高血壓，對心梗、主動脈夾層、肺栓塞等均不利。因此，指望用劇烈咳嗽來搶救急性胸痛實屬天方夜譚。

突發胸痛如何自救

如既往有冠心病(曾有心絞痛或心梗)病史，或有較多的危險因素如高血壓、糖尿病、高脂血症、吸煙、冠心病家族史等，可以讓患者平卧(或坐位、背部有依靠)，儘快撥打120。

有條件者可測量血壓、脈搏。典型的胸痛呈壓榨性、伴胸悶，有時向左肩或左後背放射、伴大汗，不典型癥狀可表現為腹痛、頸痛、牙痛等(以前曾有類似發作，多由活動或用力誘發、休息或含服硝酸甘油後迅速緩解)。可舌下含服硝酸甘油1片，若10 min無效可再含服1片，無硝酸甘油也可含服速效救心丸(有助於緩解胸痛與緊張)。如果家中有氧氣，可儘快給予吸氧。

如已有明確的冠心病史，心絞痛癥狀典型(或與之前心肌缺血、心梗時癥狀相近)，含服硝酸甘油無效，胸痛持續＞15 min，近期無消化道潰瘍、出血病史，可以嚼服阿司匹林300 mg。如無冠心病病史，則最好是急救人員到來後心電圖證實是ST段抬高型心梗再服用阿司匹林。

如伴有血壓明顯增高，可選用硝苯地平緩釋片或控釋片或卡托普利等降壓藥物，使血壓平穩。

如血壓不低但脈搏＞90次/min，或脈搏不齊，可口服倍他樂克25 mg。

如胸悶、憋氣、大汗、不能平卧，血壓不低，可口服卡托普利改善心功能。

作者：北京大學人民醫院心臟中心　張海澄