治療急性腹瀉切勿踏入止瀉藥、抗生素雷區

在基層醫院，我們經常可以看到「腹瀉則止瀉」、「盲目應用抗生素」等現象。實際上，針對不同病情的患者，臨床處理原則是不同的。以下就急性腹瀉治療中基層醫生常見的問題和容易踩到的「雷區」敘述如下。Q&A問題1是否需要止瀉？將腸道內的「毒物」經腹瀉的方式快速排出體外，是機體重要的保護性措施。急性腹瀉一開始不要用止瀉藥，而感染性腹瀉出現發熱者非但不止瀉，還要用瀉藥。對便次多、排水便的菌痢患者也要通便，不能止瀉。根據中醫「通因通用、急下存陰」的治則，可用中藥促進排便，促進排出毒物，具有解毒、退熱、殺菌、抑菌的作用。如用新清寧及瀉熱湯(大黃15g，芒硝9g，元參15g，甘草6g，北京友誼醫院研製)，分次口服或灌腸治療。提示：明確感染性腹瀉者應禁用止瀉藥，診斷不明又未能排除嚴重疾病時，應慎用止瀉藥。問題2如何退熱？感染性腹瀉患者，除腹瀉之外還有發熱，有的發熱>39℃。一般可應用中藥退熱，根據中醫反治法的理論、「通因通用」的法則，常以「通腑」療法治療本症。一些清熱解毒中藥能激活網狀內皮系統的吞噬作用，提高機體的免疫力。常用「攻下法」通導大便，排出體內異常的水液滯留，驅毒熱於體外，具有清除邪氣和推陳致新作用。筆者的經驗是用元參15g，芒硝9g，大黃15～30g，甘草6g，1～2劑/日。對高熱不便，或少便的更應用此法。傳統配方中大黃有增加大腸張力，促進其運動，促進排便，消炎抗菌和退熱作用。「通腑」在治療菌痢中也起到關鍵性作用。在臨床工作中，我們也發現凡是腹瀉重，甚至水樣便者，反而體溫不太高，而且病情也容易好轉。提示：感染性腹瀉患者一般伴有發熱，這類患者一般不用西藥退熱，因為服用此類藥物退熱之後，可能出現大汗，容易使患者脫水，體溫也容易反跳升高。問題3是否需要輸液？

一般患者，病情不重，可不用輸液。非老年患者，能進食水者可吃稀飯加鹹菜、米湯或糖鹽水，以補充水分及熱量；如不能進食，噁心嘔吐很重，腹瀉也重者可酌情靜脈補液，注意水、電解質和酸鹼平衡，特別是老年患者，要確實保證患者入量。老年患者腹瀉、發熱、嘔吐、脫水容易造成血容量減少，腎血容量減少，腎功能減退；血容量減少，血液瘀滯，可誘發心腦血管病，應引起注意。

腹瀉按照病因不同分為感染性和非感染性腹瀉，只有明確是細菌感染，才應用抗感染藥物。

①感染性腹瀉：腸道的各種感染導致腸道滲出增加，分泌旺盛，糞便中含有滲出物、炎性細胞和血液。

②非感染性腹瀉：主要是腸腔滲透壓增高，腸黏膜通透性異常或胃腸運動加快所致。糞便中無炎性細胞、滲透壓較高，可含有未消化的食物。

感染性腹瀉要針對性地給予抗生素或抗病毒藥物對於感染性腹瀉，如細菌性、病毒性、真菌性、原蟲性，或非感染性腹瀉合併感染，或菌群失調、假膜性腸炎等，往往病情較重，發熱、腹痛、腹瀉次數多，可發生脫水、酸中毒甚或休克。這種情況應給予積極治療，除了輸液，糾正水、電解質、酸鹼平衡失調外，要針對性用抗生素或抗病毒藥物。根據大便培養結果選用敏感的抗生素，在培養結果未出前，根據臨床經驗選用抗生素。如為細菌性痢疾、沙門菌感染、大腸桿菌腸炎、弧菌性腹瀉，可選用氟喹諾酮類；如為難辨梭狀芽胞桿菌腸炎，則用甲硝唑、萬古黴素；如為病毒性腸炎，則用利巴韋林(病毒唑)及干擾素。大蒜素、大蒜腸溶片的主要成分為蒜氨酸，對多種球菌、百日咳桿菌、白喉桿菌、痢疾桿菌、傷寒及副傷寒桿菌、大腸桿菌、結核桿菌等有抑菌和殺菌作用，尚未發現不良反應，可作為首選。本葯對真菌感染有抑制作用，對阿米巴原蟲、陰道滴蟲、蟯蟲等也有抑制和殺滅作用。也可選用利復星等藥物，先口服給葯，如口服有困難或病情重者，則靜脈給抗生素。提示：腹瀉一般不需應用抗生素，如果已明確有感染，這些患者中也有相當一部分是病毒感染，應用抗生素治療無效。因此，只有當明確細菌感染時，才應用抗生素。作者：劉鳳奎 王浩（首都醫科大學附屬北京友誼醫院 ）
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