妊娠期甲亢治療的 6 個注意事項

孕前風險告知

首先向患者及家屬充分告知口服抗甲狀腺藥物時懷孕，給孕婦及胎兒帶來的不良影響及風險。

母親的併發症包括：流產、早產、貧血、妊高症、胎盤早剝、充血性心力衰竭、甲亢危象、間接感染、Ⅰ型糖尿病等。

胎兒及新生兒的併發症包括：早產兒、死胎、死產、畸形、胎兒宮內發育遲緩、小於胎齡兒、胎兒窘迫、新生兒窒息、胎兒和/或新生兒甲減、胎兒和/或新生兒甲亢等。

孕前控制甲亢及孕期監測

在懷孕前控制甲亢，所用藥物劑量調整至最小。懷孕早期，口服丙基硫氧嘧啶（PTU），如果患者無明顯肝功能受損及白細胞下降，也可以整個孕期都服用該葯，或者在孕中期換用甲巰咪唑（MMI），以減少對肝臟的損傷。整個孕期，避免抗甲狀腺藥物（ATD）過度治療，以免導致胎兒甲狀腺腫及甲減。甲亢控制目標是孕婦血清 FT4 值接近或者輕度高於參考值上限，每 2-6 周監測 1 次。

同時監測 TRAb，判斷孕婦及胎兒的預後。妊娠 24-28 周時測定血清 TRAb 對評估妊娠結局是有幫助的。TRAb 高於參考值上限 3 倍以上提示需要對胎兒進行密切隨訪。

產後監測及治療方案調整

對於產後的患者應該在 2 周左右複查甲功及 TRAb、TPOAb、TGAb。因為 Graves" 病（GD）在妊娠早期可能加重，妊娠中、晚期可逐漸緩解，妊娠晚期有 20-30% 的患者可以停用 ATD，而分娩後，GD 癥狀常會加重。所以應該及時檢查甲功，及時調整藥物劑量。如果服藥 1.5-2 年，複查甲功正常，TRAb 陰性，可考慮停葯，以減少哺乳期藥物對新生兒的影響。停葯後繼續嚴密觀察產婦甲功及抗體變化。

哺乳期用藥

哺乳期抗甲狀腺藥物首選 PTU，因為該藥物的乳汁排泌量遠遠低於 MMI，但是該葯的肝臟毒性較大，所以也可以選擇 MMI，哺乳期口服這兩種藥物的安全劑量分別是：PTU＜150 mg/d，MMI＜15 mg/d。建議先哺乳，然後服藥，4 小時後擠掉乳汁，棄去不用，再次哺乳。

新生兒甲功及甲狀腺相關抗體監測

新生兒出生後 3 天，必須採集足跟血檢測促甲狀腺素（TSH），如果 TSH 有問題，應該進一步採集靜脈血檢測 TT4、TSH、TPOAb 以及 TRAb。TPOAb 高於正常提示甲減的可能性大，TRAb 升高提示甲亢的風險較高。

新生兒甲減診斷標準：

新生兒 1-4 周：TSH＞7mIU/L，TT4＜84nmol/L。有條件的醫院，也可根據當地實驗室新生兒甲功的正常值範圍判斷新生兒的甲功有無異常。如果母親孕期口服抗甲狀腺藥物，新生兒發生甲減的可能性較大，而甲減對新生兒大腦及骨骼發育的影響是很大的，所以該病的治療原則是早期診斷，足量治療。

應在產後 4-6 周之內啟動甲狀腺激素治療。選擇左甲狀腺素（L-T4）進行治療。L- T4 起始劑量 10-15 μg/kg/d。治療目標是使血清 TT4 水平儘快達到正常範圍，並且維持在新生兒正常值的上 1/3 範圍，血清 TSH 值一般不作為治療目標值。因為增高的 TSH 要持續很長時間（下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調整需要時間）。

一過性新生兒甲減的治療一般要維持 2-3 年，根據甲狀腺功能的情況停葯。發育異常者則需要長期服藥。

新生兒甲亢的治療

新生兒甲亢分為暫時型和持續型兩種。前者較常見，多由於母親妊娠期患有 GD，母體內的 TRAb，主要是甲狀腺刺激抗體通過胎盤到達胎兒，刺激胎兒甲狀腺，引起甲亢。新生兒體內的甲狀腺刺激抗體平均持續 1 個月，可以延長至產後 4 個月，隨著甲狀腺刺激抗體消失，甲亢多於 1-3 月內緩解，不需要治療。持續型甲亢較少見，系 TSHR 突變所致，需要應用抗甲狀腺藥物進行治療。

編輯：汪小魚

圖片：Shutterstock.com

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