漫話心律失常：常見室上性心動過速及心電圖表現

圖 2 竇性心動過速示例圖

圖 3 房速伴 2:1 房室傳導：P 波頻率在 160-180 次/分，II 導聯負向，aVR 導聯正向，和竇律明顯不同

圖 4 房速發作時的「溫醒」現象，注意 P 波形態和頻率的逐漸變化

圖 5 Bix 法則：II、III、aVF 可見倒置的 F 波，位於 RR 之間，另一 F 波重疊在 QRS 波內，形成房室 2:1 傳導，造成特有的「150 次」現象

圖 6 減慢房室傳導後，F 波清晰可見，房撲診斷一目了然

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房顫

前面提到的竇速、房速、房撲等，節律均相對規整，而發顫發生時，P 波完全消失，代之以 f 波，頻率常在 340 次/分以上，變得完全沒有規律，稱之為 iregular iregular，即無規律的平方。甚至部分患者房顫持續時間長，心房纖維化，f 波振幅極低，低到在心電圖上無法識別，只能通過絕對不齊的 RR 間期反推房顫的節律（圖 8）。房顫示例見圖 7。

圖 7 房顫：可見振幅相對較高的 f 波

圖 8 f 波振幅極低，只能以 RR 間期絕對不齊反推為房顫

圖 9 規律的窄 QRS 波心動過速，頻率 200 次/分左右，無可辨別的 P 波

圖10 AVNRT：可見 I 導聯的假性 q 波，II 導聯的假 s 波及 V1 導聯的假 r 波，均由逆傳 P 波引起。

圖11 12 導聯心電圖可見明顯預激，長 II 導聯提示為 PSVT，可見 R 波中間的逆傳 P 波

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學習室上速的建議

（1）結合多份心電圖進行比較：

室上速是心律失常領域的藝術，藝術在於精雕細琢，多份圖的比較，如竇律圖、發作起始、發作終止等不同情況圖的比較，可以幫助你從細微處入手，發現線索，破解心律失常的本質。如逆 P 的觀察、假性 q 波、假性 s 波、假性 r 波的識別均在於此。

（2）結合臨床及病史：

千萬不能一葉障目，不見泰山，心電圖是為臨床診斷而服務的，不能為了讀圖而讀圖，患者年齡、性別、心律失常是否具有突發突止的特點、是否有血流動力學障礙等一系列臨床信息，可以幫助我們進行初步的判斷和鑒別診斷。如兒童及年輕人房室折返性心動過速常見，心臟擴大的患者合併房顫的幾率增高等。

（3）巧妙分類：

室上速種類繁多，根據傳導系統解剖及室上速發生的部位分類，有助於記憶，如發生於竇房結的竇速、竇房結折返性心動過速，發生於心房的房速、房撲、房顫三部曲，交界區參與的 AVNRT，旁道參與的 AVRT 等，多結合心動過速的機制進行巧妙分類有助於記憶。

（4）主動學習，結合腔內電生理，進一步提高：

當然，我這裡只能是拋磚引玉，為大家介紹最基礎的室上速判讀，如果想對室上速有進一步學習和理解，閱讀相關專著、進行腔內電生理學習是必不可少的。

來源：瑞穎常青