慢性細菌性前列腺炎中醫治療診斷方法/中醫治療方藥方劑

06-10

慢性細菌性前列腺炎　　

疾病名稱（英文)	chronic bacterial prostatitis
拚音	MANXINGXIJUNXINGQIANLIEXIANYAN
別名	中醫：白濁
西醫疾病分類代碼	男性生殖器疾病，
中醫疾病分類代碼
西醫病名定義	慢性細菌性前列腺炎通常是細菌經尿道逆行侵犯前列腺所致，偶因血行感染或急性前列腺炎轉化而來，亦可繼發於膀胱炎和腎盂腎炎。
中醫釋名
西醫病因
中醫病因	濕熱之因有四： 1．飲食不節嗜食辛辣膏粱厚味，或煙酒大過，致脾胃運化失常，釀生濕熱，濕熱下注而致本病。 2．性事不潔性生活不潔，或婚外不潔性生活史，濕毒之邪內侵前列腺而為病。 3．忍精不泄青壯年相火妄動，所願不遂而又擔心失精傷身，常手淫忍精不泄，腺液排泄不暢，濕濁留滯，復遇下陰不潔，如包皮過長，污垢不清等，毒邪內侵與濕濁相搏。 4．它病不愈：急性細菌性前列腺炎不愈轉為慢性，濕熱之邪不去；或慢性尿道炎、膀胱炎、腎盂腎炎等膀胱濕熱，流注前列腺。
季節
地區
人群	本病青春期前很少發生，多發於青壯年。
強度與傳播
發病率
發病機理	慢性細菌性前列腺炎的感染途徑為尿路逆行感染、鄰近直腸菌直接或經淋巴播散、全身其他病灶的血源性傳播等。最重要的途徑是有菌尿液返流進入與後尿道相通的前列腺導管中，前列腺結石常伴有慢性細菌性前列腺炎即是很好的說明。許多資料表明，前列腺結石成份與尿路結石十分相似，有很多尿液中常見成分而非前列腺液成分，前列腺結石可堵塞管道使細菌繁殖而導致感染。有菌尿液返流進入前列腺致病，如汽車司機等職業易患本病，可能與開車駕駛姿式使前列腺導管更接近水平，同時顛簸又易致尿液返流。慢性前列腺炎的致病菌，革蘭氏陰性細菌主要為大腸桿菌、變形桿菌和綠膿桿菌等；革蘭氏陽性細菌主要為類鏈球菌、金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌等，一般認為除腸球菌外，革蘭氏陽性細菌感染率非常低。支原體感染造成慢性前列腺炎，繼發男子不育已引起臨床重視。大多數學者認為，在不育男子中，需進行支原體常規檢查和治療。支原體有T-支原體和人型支原體，寄生在正常男性生殖道內，人型支原體一般不會引起生殖道感染。其他病原體如衣原體、病毒、厭氧菌、黴菌及滴蟲等致慢性前列腺炎亦有報道。
中醫病機	本病的病機特點是濕熱之邪久郁不清，致腺體脈絡瘀阻，腺管排泄不暢，呈現瘀濁阻滯的病理改變。濕熱不清，常易傷陰傷陽，出現寒熱、虛實錯雜之象。其病位在下焦「精室」，與肝、腎二經關係最為密切。臨床多為寒熱、虛實錯雜之證，瘀濁阻滯為其病理基礎。
病理	前列腺組織中有淋巴細胞、單核細胞等浸潤，部分腺管內有大量炎性分泌物存在，且管腔變狹窄，纖維組織增生，分泌物引流不暢，腺體質地變硬。本病起病緩慢，對膀胱頸部的影響不大，很少導致膀胱頸部的功能改變而出現梗阻。
病理生理
中醫診斷標準
中醫診斷	（一)抓住病機特點慢性細菌性前列腺炎是濕熱為病，腺體瘀濁阻滯，腺液排泄不暢，故治療過程中需緊緊圍繞瘀濁阻滯這一特點來辨證用藥，無論何證都要選用祛瘀排濁之品，如穿山甲、皂角刺、天花粉、敗醬草、薏苡仁、冬瓜仁、浙貝母、石菖蒲等。（二)注重局部辨證辨證過程中除全身整體辨證外，還要注重前列腺指檢及各種理化檢查的局部辨證。濕熱證者，前列腺多腫大，可有灼熱感，白細胞多有成堆；瘀血證者，前列腺質地偏硬，可有結節但結節光滑，EPS按出較困難，可見紅細胞，卵磷脂小體減少明顯。（三)分清寒熱虛實濕熱為病，常易阻遏陽氣和傷陰、傷陽，故治療時需分清寒熱虛實。濕熱阻遏陽氣者，臨床除見濕熱證外，還有會陰、睾丸、下腹部畏寒怕風感；濕偏勝易傷陽，而見足心發涼、大便溏或全身怕冷等陽虛癥狀；熱偏勝易傷陰，而感手足心熱，潮熱盜汗，口乾等陰虛癥狀。（一)濕熱證：1．臨床表現：本型病程較短，尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，尿有餘瀝，小便有灼熱感，尿黃赤，會陰部、肛門、後尿道墜脹不適或疼痛，排尿終未或大使時尿道口有乳白色分泌物，伴口苦口乾，肛門灼熱，大便或干或溏。前列腺略腫大，有壓痛，多有熱感；EPS鏡檢，白細胞多有成堆現象，或滿視野，卵磷脂小體減少可不明顯；EPS細菌培養陽性率高。舌紅，苔黃膩，脈弦滑稍數。2．證候分析：濕熱為病，排出物及分泌物多且滯澀而不暢。故濕熱之邪留滯前列腺，前列腺液分泌較多且排泄不暢，見排尿終未或大便時尿道口常有乳白色分泌物。前列腺導管直接於前列腺尿道底精阜兩側，與後尿道相通，濕熱波及尿道出現尿頻、尿急、尿痛、尿道灼熱感及排尿不盡等尿路癥狀；前列腺與直腸毗鄰，濕熱波及直腸出現肛門墜脹不適或疼痛、灼熱感等直腸刺激征；濕熱入絡，阻礙氣血，故見前列腺略腫大、壓痛，且有發熱感。口苦口乾，小便黃赤，大便或干或溏滯，舌苔黃膩，脈弦滑稍數，是濕熱常見之象。（二)瘀血證1．臨床表現：本型病程較長，前列腺注射史多見。疼痛明顯，常見會陰部、後尿道刺痛，痛引睾丸、陰莖、腹股溝或小腹，尿頻，排尿不適，尿有餘瀝，排尿時尿道刺痛，尿道口乳白色分泌物反不常見，性生活次數常因疼痛而減少（主要是射精疼痛)，伴憂愁思慮、煩躁不安、失眠多夢等精神抑鬱症，前列腺觸摸質地偏硬，大小正常或偏小，或有結節，但結節光滑；EPS較難按出，鏡檢白細胞可出現成堆，但不似濕熱型大量成堆，亦可見紅細胞，卵磷脂小體明顯減少。舌質偏暗，脈弦澀。2．證候分析：前列腺濕熱久郁不清，入絡不散而血絡不通，瘀血阻滯，故前列腺質地偏硬，甚則出現結節。瘀血阻滯，不通則痛，出現會陰部、後尿道刺痛，痛引睾丸、陰莖、腹股溝或小腹，排尿時尿道刺痛；性生活亦因前列腺瘀血阻滯，射精時收縮不利而疼痛。前列腺由於血脈瘀滯，腺液分泌減少且腺管排泄不暢，故尿道口乳白色分泌物反不常見，EPS較難按出。由於前列腺部位疼痛不解，導致患者煩躁不安、憂愁思慮、失眠多夢。瘀阻絡傷，EPS鏡檢常可見紅細胞。舌質偏暗，脈弦澀為瘀血之舌脈。（三)寒熱錯雜證1．臨床表現：本型病程長，常達數月或數年。尿道不適、尿頻、尿有餘瀝，會陰部、睾丸不舒或疼痛，疼痛有時遊走不定，或在小腹、少腹，或在腰背、骶部。伴腰膝酸軟，下腹部、會陰、睾丸伯冷，足心發涼，或手足心發熱，潮熱盜汗，口乾；遺精，性慾減退，陽痿，早泄；全身乏力，精神不振，憂愁思慮，煩躁不安，失眠多夢，健忘，甚則恐懼、自卑、憤怒，嚴重者有自殺傾向；大便或干或溏，小便時清時黃。前列腺觸診正常或偏大、偏小、偏硬，EPS按取時易時難；鏡檢卵磷脂小體明顯減少，白細胞時多時少，反覆不定。舌質偏暗，脈弦細或細數。2．證候分析：本型癥狀複雜，既有寒證又有熱證，既有陰虛證又有陽虛證，且精神抑鬱症明顯。這些癥狀時有時無，臨床辨證需抓住病和特點。濕熱阻遏陽氣，則見睾丸、會陰、下腹部怕冷；傷陽，則足心發涼、大便溏；傷陰，則手足心熱、潮熱盜汗、口乾；尿頻、尿有餘瀝、排尿不適仍濕熱未清之象；疼痛遊走不定是瘀阻氣滯不暢之症；精神抑鬱、性功能障礙皆是病程日久，前列腺炎癥狀未改善所帶來的一系列憂鬱傷神癥狀。舌質偏暗，脈弦細或細數是病程日久之舌脈。
西醫診斷標準
西醫診斷依據	目前國內臨床主要把前列腺液（EPS)鏡檢作為重要診斷指標之一，只要白細胞≥10個／HP或見成堆，即診為慢性前列腺炎，且多劃歸於慢性細菌性前列腺炎範疇內治療。
發病
病史
癥狀	癥狀：本病起病緩慢，癥狀複雜且無特異性，可分為局部和全身癥狀，主要表現在疼痛、尿路癥狀、生殖系統癥狀和精神抑鬱症等方面。 1．疼痛主要表現為會陰部、肛門、後尿道墜脹不適或疼痛，或恥骨上、腹股溝部、腰骶部、睾丸、陰莖等處不適隱痛，或隔以下、膝以上有不同程度的反射痛。 2．尿路癥狀常見尿道口有乳白色分泌物，尤其在排便等腹壓增加情況下出現，尿頻、尿急、尿痛、尿有餘瀝、排尿困難，排尿時尿道常有燒灼感，夜尿增多。 3．生殖系統癥狀可見性慾減退、陽痿、早泄、射精疼痛、血精、遺精等性功能紊亂和精液液化不良；精子活力低下、活率減少、畸形精子增多及精子凝集等男性不育現象。 4．精神抑鬱症出現精神不振、憂愁思慮、煩躁不安、失眠、多夢、健忘等現象；甚者焦慮、恐懼、憤怒、自卑，嚴重者有自殺傾向。 5．其他癥狀主要有疲倦乏力、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、納呆、大便秘或溏等症。
體征	體征：直腸指檢前列腺可有輕度壓痛，大小正常或偏小或稍腫大，質地略偏硬，一般不存在結節。若經過前列腺注射或病程很長，腺體往往偏小，質地硬，有結節，但結節光滑，且前列腺液難以按出。若兼有前列腺增生者，腺體增大，中央溝常消失。
體檢
電診斷
影像診斷	前列腺B超慢性前列腺炎時，前列腺包膜反射多不光滑，內部反射正常或減少，其它斷面形態、左右對比、各斷面變化及衰減等一般均正常。
實驗室診斷	1．EPS鏡檢白細胞≥10個／HP，或白細胞有成堆現象，即可診斷。嚴重者見大量成堆白細胞，或白細胞滿視野。卵磷脂小體明顯減少，甚者消失。若一個腺管有炎症，常偶見一小堆白細胞。2．EPS培養先排空小便，清洗龜頭，按摩取EPS置於培養基中培養。如為慢性細菌性前列腺炎可發現培養基內有大量細菌生長，常見的有大腸桿菌、腸球菌和金黃色葡萄球菌。但要注意，陰性者可因培養方法及排菌為間歇性等因素所致，無菌性前列腺炎也並不意味沒有病原體。3．細菌學定位檢查（四段培養)這是慢性前列腺炎較為準確的診查方法。可將前列腺炎、尿道炎或尿路感染加以區別。飲水憋尿，清洗龜頭，用無菌瓶接最先排出的10ml尿液（VB??)代表尿道標本；排尿200ml棄之，用第2隻無菌瓶接10ml尿液（VB??)代表膀胱標本；按摩前列腺取前列腺液（EPS)置消毒培養皿中代表前列腺標本；按摩後再排尿，用第3隻無菌瓶接10ml尿液（VB??)代表前列腺及後尿道標本。然後將標本分別進行細菌培養計數檢查，若VB2菌數多，為膀胱炎，治療後再檢查；EPS或VB，菌數＞5000個／ml，而VB??和VB??菌數＜3000個／ml，或EPS菌數最多，為慢性細菌性前列腺炎；若治療過程中，VB??、VB??轉陰，而EPS、VB??仍陽性，進一步表明為慢性細菌性前列腺炎；VB??無菌，VB??中細菌數明顯大於EPS和VB??，應考慮為尿道感染；VB??等四個標本均無菌，可考慮為無菌性前列腺炎。4．精液檢查前列腺炎時，精液推片染色進行細胞分類（油鏡)，常發現白細胞比例較高，但該檢查很難作為前列腺的定位診斷，必要時，輔以EPS鏡檢，以明確定位。精液培養亦如此。5．免疫球蛋白測定正常前列腺液中含有IgG、IgA。慢性前列腺炎時，EPS中IgG、IgA、IgE升高，且IgA升高尤為明顯。治療後，免疫球蛋白數值隨治療效果而改變，故免疫球蛋白測定可作為輔助診斷和評定療效的1個指標。6．EPS的鋅測定前列腺中有1種抗菌因子（PAF)，其主要成分是鋅。慢性前列腺炎時，EPS-Zn含量明顯降低，且細菌培養陽性較培養陰性者，降低更明顯。但是，EPS-Zn含量降低與體內Zn水平無關。治療後EPS-Zn升高正常者多痊癒，癥狀改善而EPS-Zn不正常者常易複發，是前列腺低Zn致慢性前列腺炎，還是慢性前列腺炎到前列腺低Zn，至今尚未揭示，但口服Zn製劑並不能補充前列腺中Zn含量。7．EPS的pH測定正常人EPS的pH值為6．3～6．6。慢性前列腺炎時，pH值常＞7。EPS的pH值有助於慢性前列腺炎的診斷和治療評定。
血液
尿
糞便
腦脊液
其他診斷
免疫學
組織學檢驗
西醫鑒別診斷	慢性細菌性前列腺炎由於癥狀無特異性，常需與膀胱炎、慢性尿道炎，無菌性前列腺炎和前列腺痛等相鑒別。（一)慢性尿道炎、膀胱炎雖有尿頻、尿急、尿痛等尿路癥狀，但前列腺指檢正常，EPS鏡檢及培養亦正常，即前列腺無病理變化。四段培養常能定位鑒別。（二)無菌性前列腺炎癥狀表現與慢性細菌性前列腺炎基本相同，但本病前列腺指檢腫脹、質軟，按摩後EPS易排出、量多、質稀薄、無混濁，且EPS鏡檢、培養均正常。（三)前列腺痛是盆底張力性肌肉痛，臨床表現為會陰部和恥骨上區疼痛或壓痛，有排尿障礙等，但前列腺本身無病變，即有關前列腺的指診及理化檢查均無異常。
中醫類證鑒別
療效評定標準
預後	慢性細菌性前列腺炎本身對身體影響不大，但由於其治癒困難，容易反覆而引起一系列複雜的證候群，對患者造成極大的心身損害，出現精神抑鬱症及性功能障礙等。精神抑鬱症和性功能障礙的發生，反過來又加劇患者對該病的憂慮、恐懼。因此，本病預後尚難滿意，但及早發現、準確治療，病情大多可控制或治癒。
併發症
西醫治療	（一)西藥治療1．根據細菌敏感試驗及藥物的透入性而定。抗生素對前列腺的透入水平：高濃度有TMP、氯林肯黴素、紅霉素、SMZ-TMP；其次是氯黴素、林可黴素；再次是青黴素、氨苄青黴素、強力黴素、卡那黴素、慶大黴素、土霉素、先鋒Ⅰ、先鋒Ⅳ、多粘菌素及呋喃??啶等。值得注意的是TMP、SMz-TMP在前列腺液pH6．4時透入濃度高，而pH＞7時透入濃度低。2．喹諾酮類抗生素對前列腺具有較好的通透性和高效殺菌作用，成為治療該病的首選葯。氟哌酸0．2g，1日3次；或氟嗪酸0．2g，1日3次；或環丙氟哌酸0．5g，每日2次等。3．對T-支原體或衣原體所致慢性前列腺炎，選用紅霉素或四環素。4．利福平與SMZ-TMP聯合用藥，亦是臨床上常用於其它抗生素無效情況下。（二)手術治療：各種藥物治療失敗，且無需生育，或出現前列腺硬化導致膀胱頸部功能障礙而排尿困難者，可考慮手術治療。手術治療治癒率亦僅30％，且創傷性大，易並發陽痿、尿失禁等。
中醫治療	治療以祛瘀排濁為原則，或佐以清熱解毒、利水滲濕，或佐以行氣導滯、疏肝通絡，或佐以養陰，或佐以溫陽。清利濕熱，祛瘀排濁是本病的治療原則。臨床治療，可根據辨證情況，或以清利濕熱為主，或以活血祛瘀為主，或偏於排濁為主。病程日久，還可出現寒熱錯雜之象，或傷於陰，或傷於陽，治療需寒熱之品並投，傷陰加二至丸，傷陽加附、桂。一、辨證論治：（一)濕熱證：治法清熱解毒，祛濕排濁。方葯程氏萆薢分清飲加減。方取黃柏清熱解毒燥濕；萆薢、車前子清利濕熱；石菖蒲祛濕排濁；丹參涼血活血。加虎杖、敗醬草、紅藤、金銀花清熱解毒，活血消癰之品，有助前列腺濕熱清、氣血通；土茯苓、瞿麥等清熱解毒、利水滲濕之品，有助於尿道濕熱去而不流注前列腺，且前列腺濕熱亦有去路，即從尿道去之。大使干者，配大黃；刺痛明顯者，加桃仁、赤芍、穿山甲等祛瘀之品；口乾者，合天花粉，既可養陰生津，又可祛瘀排濁。（二)瘀血證治法祛瘀排濁，軟堅散結。方葯復元活血湯加減。大黃（多用熟大黃)、穿山甲、桃仁、紅花、當歸祛瘀通絡、軟堅散結，且穿山甲有排濁之功；為加強排濁之力，恢復腺體分泌功能，加冬瓜仁、浙貝母、紅藤、敗醬草，並有清熱解毒的作用；柴胡引諸葯入肝經，疏肝解郁通絡；天花粉清瘀熱、排濁。前列腺結節者，合桂枝茯苓丸加水蛭、莪木破瘀消堅；刺痛明顯者，加三七粉；尿道刺痛明顯者，加琥珀粉；精神抑鬱症者，加龍骨、牡蠣，或與柴胡加龍骨牡蠣湯交替服用，或適當服用羚羊角粉。（三)寒熱錯雜證治法寒熱並用，祛瘀排濁。方葯薏苡附子敗醬散加減。方用薏苡仁利濕排濁，附子通陽化氣，敗醬草清熱解毒、祛瘀排濁。加金銀花、蒲公英、土茯苓、丹參、赤芍、當歸、雞血藤清熱解毒、養血活血；冬瓜仁、穿山甲祛瘀排濁。陰虛者，合二至丸；陽虛者，加桂枝、附子溫補命門、通血脈；疼痛明顯者，合復元活血湯或加三七粉；精神抑鬱症嚴重者，急則治其標，用柴胡加龍骨牡蟎湯、百合地黃湯、厚朴半夏湯、甘麥大棗湯、四逆散等辨證化裁，待精神抑鬱症緩解後，再治前列腺炎。二、單方驗方治療1．三七粉3g，每日2次。適宜陰部刺痛的慢性前列腺炎。2．琥珀粉1．5g，每日2次，適宜尿道澀痛、灼熱的慢性前列腺炎。3．當歸10g、浙貝母10g、苦參10g、滑石15g，每日1劑，煎服2次。適宜尿道灼熱，易流分泌物的慢性前列腺炎。該方系《金匱要略》當歸貝母苦參丸加滑石治男子小便不利。4．桂枝10g、茯苓10g、赤芍15g、丹皮10g、桃仁10g，每日1劑，煎服2次。適宜前列腺質地偏硬的慢性前列腺炎。據日本漢方研究，該方對改善前列腺局部充血狀況具有良好的作用。三、理療1．熱水坐浴，水溫42℃～43℃，每日1～2次，每次20分鐘。但未生育者，禁用。2．會陰部TDP治療器照射，每日1次。3．直腸內中藥電離子導入。4．會陰穴激光針刺入照射。四、藥物外治1．野菊花栓1粒，塞人肛門，每日1～2次，連續2周。適宜肛門灼熱之慢性前列腺炎。2．消炎痛栓1粒，塞入肛門，每日1次，連續3天。適宜肛門脹痛之慢性前列腺炎。3．蒲公英30g，紫花地丁30g，土茯苓30g，紅藤30g，三棱10g，莪術10g，皂角刺10g，煎湯先黛後浸洗。適宜前列腺質地偏硬之慢性前列腺炎。
中藥	1．前列康片3～4片，每日3次，每個月為1療程，連服3療程。2．花粉膠囊4粒，每日3次，30天為1療程，連服2～3療程。3．前列舒丸1丸，每日3次，4周為1療程，連服1～2療程。
針灸	1．前列腺穴（位於會陰穴與肛門之中點)，採用提插捻轉手法，重刺激不留針。2．穴分2組，會陰、腎俞；次髎、關元。二組穴位交替使用，每日1次。採用捻轉手法，留針30分鐘，每隔10分鐘行針1次。
推拿按摩	前列腺定期按摩，每周1次。有助於因炎症腺管阻塞的腺液排泄，以利於疾病的康復。
中西醫結合治療	臨床上中西醫結合治療本病，主要是中醫辨證論治與西藥病因治療、對症治療相結合。西藥病因治療有滴蟲病所致，選用滅滴靈、硝唑嗎啉或氟硝達唑殺滅滴蟲；衣原體、支原體感染，選用紅霉素、四環素；淋病雙球菌感染，可用菌必治、淋必治或喹諾酮類抗生素；結核菌引起，選用利福平等抗結核葯。還可用鎮靜劑、安眠劑、解痙鎮痛劑、乙烯雌酚及強的松等作對症治療。
護理
康復
預防	1．鍛煉身體，增強體質，提高抗病能力。2．積極治療原發病灶，如尿道炎、膀胱炎、腎盂腎炎、牙齦炎、扁桃腺炎等；去除誘因，如尿道狹窄、膀胱頸梗阻、前列腺增生、前列腺結石等。3．戒除煙酒、忌食辛辣肥甘刺激之品，以減少前列腺充血程度。4．不宜長時間壓迫會陰部，如騎車、騎馬或久坐。5．飲水宜多而均衡，保證大、小便通暢。6．已婚者不忌房事，保證有規律的性生活。但不論已婚、未婚者，治療期間均應定期行前列腺按摩，每周1次。因為因炎症而阻塞的腺管，通過性生活或手淫排精，是很難使其排出腺液，只有通過按摩，才能促使其排泄通暢。7．出現精神抑鬱症者，應正視病情，調理情志，積極配合治療。
歷史考證