中國慢病防治基層醫生診療手冊：糖尿病分冊圖表集（一）
從即日起，小編將連續四天為大家送上《中國慢性疾病防治基層醫生診療手冊》—（糖尿病分冊）的內容。今天，我們先來看一看糖尿病的診斷和治療以及血糖監測這兩方面的內容。
來源：《中國糖尿病雜誌》
《中國慢性疾病防治基層醫生診療手冊》（以下簡稱《手冊》）項目於2014年由北京大學人民醫院胡大一教授率先發起，旨在提高基層醫生的臨床業務水平，為基層醫生提供針對慢性疾病的臨床使用指導手冊。
我國已有超過1.1億的糖尿病患者，約佔全球糖尿病患者的三分之一。面對我國已成為糖尿病第一大國的嚴峻現實，在2015 年，北京大學人民醫院紀立農教授於牽頭組織全國40餘位糖尿病專家編撰《中國慢性疾病防治基層醫生診療手冊》—（糖尿病分冊），旨在規範糖尿病的治療、提高基層醫院糖尿病的綜合管理能力。
該《糖尿病分冊》內容涵蓋糖尿病的預防和診斷、血糖監測、常用口服降糖藥物、胰島素、糖尿病併發症、心血管危險因素控制、糖尿病教育、住院患者血糖管理八個章節。目前《糖尿病分冊》已定稿，並於近日發表在《中國糖尿病雜誌》2015年8月刊中。
目前《手冊》項目已完成的《心血管病分冊》、《糖尿病分冊》將在中國縣醫院聯盟所覆蓋的 1000 多家縣醫院進行推廣，同時配合視頻會、現場會等多種會議活動能夠形式，以不斷提高基層醫務人員的慢性疾病診療水平為目標，改善我國居民健康狀態，延長平均壽命，為我國經濟的可持續發展做出貢獻。《手冊》充分考慮基層醫務人員和基層醫療機構的具體情況，注重實用性，今後還將納入其他常見慢性疾病。
第一章 糖尿病的診斷和預防
一、糖尿病的臨床表現
糖尿病是一種慢性進展性疾病，除T1DM起病較急外，T2DM早期輕度高血糖時常無臨床自覺癥狀。血糖明顯升高者可出現「三多一少」的典型癥狀，即多尿、多飲、多食、體重下降。有時也可表現為反覆感染或感染遷延不愈(泌尿系感染、生殖道感染、皮膚癤腫、肺結核等)，傷口不易癒合，皮膚瘙癢，反應性低血糖，視力模糊等。
二、我國採用的糖尿病的診斷標準
目前，常用的糖尿病診斷標準有1999年WHO標準和2003年ADA標準。我國目前採用1999年WHO糖尿病診斷標準，將靜脈血漿血糖作為糖尿病診斷指標，不採用HbA1c作為糖尿病的診斷標準[1](表1)。
三、OGTT
受試者禁食8~10h後行OGTT。空腹前臂采血測定血糖。將75 g無水葡萄糖粉(如用1分子水葡萄糖則為82.5 g；兒童則予1.75 g/kg，總量不超過75 g)溶於300 ml溫水中，在5 min內全部服下。從第一口開始計時，於2 h後再次前臂采血測血糖。血標本應儘早送檢。試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運動，但也無需絕對卧床。試驗前3~7天停用避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等藥物；前3天碳水化合物攝入量不少於150 g/d。
四、毛細血管血糖、尿糖能否用於糖尿病的診斷
毛細血管血糖和尿糖均不能用於糖尿病的診斷，糖尿病的診斷應依據靜脈血漿血糖值。
五、應激情況下暫時性血糖升高能否作為糖尿病的診斷依據
在急性感染、創傷或其他應激情況下可出現暫時性血糖增高。若沒有明確的糖尿病病史，不能以此時的血糖值診斷糖尿病。須在應激消除後複查，再確定是否患有糖尿病等。
六、糖尿病分型
目前，我國採用1999年WHO糖尿病病因學分型體系，根據病因學證據將糖尿病分為T1DM、T2DM和特殊類型糖尿病等。
七、詢問病史時應注意的問題
1. 有無糖尿病、高血壓、高血脂、肥胖家族史，如有，應說明親屬關係。特別注意家族中有無25歲以前發病的糖尿病患者或耳聾患者。
2. 女性有無多胎妊娠、巨大胎兒、死胎史或GDM史。
3. 有無女性避孕藥、腎上腺皮質激素、噻嗪類利尿劑或干擾素等長期用藥史。
4. 有無皮質醇增多症、肢端肥大症、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進、慢性胰腺炎等病史。
八、T1DM和T2DM
1. 病理生理學特徵：T1DM的病理生理學特徵是分泌胰島素的胰島β細胞數量顯著減少和消失，胰島素分泌嚴重下降或絕對缺乏。T2DM顯著的病理生理學特徵為胰島素調控葡萄糖代謝能力的下降(IR)伴隨胰島β細胞功能缺陷所導致的胰島素分泌減少/或相對減少。
2. 區別：血糖水平不能區分T1DM或T2DM。DKA不是T1DM獨有，T2DM有時也會出現。T1DM發病年齡通常<30歲；起病迅速；中度至重度的臨床癥狀；體重明顯減輕；體型消瘦；常有尿酮升高或DKA。T2DM多見於中老年人；體型偏胖；起病隱襲;往往無癥狀，如果無感染等情況；一般不發生DKA(表2)。
3. 可協助分型診斷的實驗室檢查：空腹或餐後C-P濃度明顯降低或缺如；出現自身免疫標記性抗體，如GADAb、ICA、人胰島細胞抗原2抗體(IA-2A)等。
4. 分型困難時的處理原則：如果無法確定T1DM或T2DM分型，可先做一個臨時性分型診斷用於指導治療，然後依據對治療的反應再重新評估和分型。C-P和GADAb及其他與T1DM相關的自身免疫標記物的檢測有助於鑒別診斷，但不作為建立診斷的必要證據。分型困難者應轉診到三級醫院的糖尿病中心。
九、特殊類型糖尿病
特殊類型糖尿病是病因學相對明確的糖尿病。隨著對糖尿病發病機制研究的深入，特殊類型糖尿病的種類會逐漸增加，因此臨床上應注意尋找糖尿病的可能病因。
1. 主要的特殊類型糖尿病：胰島β細胞功能遺傳性缺陷，如青年人中的成年發病型糖尿病(MODY)、線粒體基因突變糖尿病；胰島素作用遺傳性缺陷，如胰島素受體突變;胰腺外分泌疾病，如慢性胰腺炎、胰腺囊性纖維化；肢端肥大症、庫欣綜合征等;藥物和化學品所致糖尿病，如糖皮質激素、α-干擾素、二氮嗪等；巨細胞病毒感染等；抗胰島素受體抗體，僵人綜合征；唐氏綜合征、特納綜合征、Wolfram綜合征等。
2. GDM：GDM是在妊娠期發生的不同程度的糖耐量異常。不包括妊娠前已存在的糖尿病。
(1) GDM診斷標準：我國目前使用衛生部2011年7月1日發布的行業標準進行GDM診斷標準。在妊娠24~28周行OGTT，1個以上時間點血糖值高於標準即可診斷[2-3]。(表3)
(2) 糖尿病合併妊娠與GDM的區別：在糖尿病診斷之後妊娠者為糖尿病合併妊娠；在妊娠期間首次發生或發現的IGT或糖尿病為GDM。在妊娠24~28周行OGTT達診斷標準者應診斷為GDM。需注意的是，GDM患者中可能包含了一部分妊娠前已有IGT或糖尿病、在孕期首次被診斷的患者。
十、T2DM的危險因素
T2DM的危險因素包括不可改變的危險因素和可改變的危險因素。不可改變的危險因素包括年齡、家族史或遺傳傾向、種族、GDM史或巨大兒生產史、多囊卵巢綜合征、宮內發育遲緩或早產。可改變的危險因素包括糖尿病前期、MS、超重、肥胖、抑鬱症、飲食熱量攝入過高、體力活動減少、使用可增加糖尿病發生風險的藥物致肥胖或糖尿病的社會環境等。預防糖尿病的發生應通過積極的生活方式干預，糾正可改變的危險因素。
1. 高危人群：年齡≥40歲；有IGR史;超重(BMI≥24 kg/m2)或肥胖(BMI≥28 kg/m2)和/或中心性肥胖(WC男≥90 cm，女≥85 cm)；靜坐生活方式;一級親屬中有T2DM家族史;有巨大兒(出生體重≥4 kg)生產史或GDM史；SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg，或正在接受降壓治療；HDL-C≤0.91 mmol/L(≤35 mg/dl)、TG≥2.22 mmol/L(≥200 mg/dl)，或正在接受調脂治療；動脈粥樣硬化性心、腦血管疾病患者；有一過性類固醇糖尿病病史者；多囊卵巢綜合征患者；長期接受抗精神病藥物和/或抗抑鬱藥物治療者。在上述各項中IGR者是最重要的T2DM高危人群。
2. 利用糖尿病危險因素評分表發現糖尿病高危人群：糖尿病風險評分表(表4)是一種發現糖尿病高危人群的篩查工具，總分≥25分者為糖尿病高危人群，應行OGTT檢查以明確其糖代謝狀態。
十一、強化生活方式
強化生活方式干預可延遲或預防T2DM的發生。具體目標：(1)使超重或肥胖者BMI達到或接近24 kg/m2，或體重至少減少5%~10%；(2)至少減少每日飲食總熱量400~500 kcal；(3)飽和脂肪酸攝入佔總脂肪酸攝入的30%以下；(4)中等強度體力活動，建議至少保持在150 min/周。
十二、能否使用藥物干預預防T2DM
有研究顯示，二甲雙胍等藥物可降低糖尿病前期發生糖尿病的風險。然而，由於目前尚無充分的證據表明藥物干預具有長期療效和衛生經濟學益處，我國暫不推薦使用藥物干預的手段預防糖尿病。
第二章 血糖監測
一、血糖監測的重要性
血糖監測是糖尿病綜合治療中的一個重要組成部分，也是進行糖尿病管理的有效手段。有規律地進行血糖監測有助於鼓勵患者積極地參與糖尿病管理，為醫護人員提供數據以制定個體化降糖方案，評價降糖治療的效果，並指導治療方案的調整。
二、常用血糖監測方法及優缺點(表5)
1. 自我血糖監測(SMBG)：利用血糖儀測定「實時」末梢血糖。
2. HbA1c：反映最近2~3個月平均血糖水平，是目前認可的長期血糖控制水平的「金標準」。
3. 糖化血清白蛋白(GA)：反映近期2~3周平均血糖水平，短期內血糖變化較HbA1c敏感。
4. 動態血糖監測(CGM)：通過葡萄糖感應器監測皮下組織間液的葡萄糖濃度間接反映血糖水平，連續監測3 d血糖，提供連續、全面、可靠的全天血糖信息。
需要注意的是，上述4種血糖監測方法都不能用於診斷糖尿病，而是多用於糖尿病治療過程中血糖的監測和評估。
三、末梢血糖和靜脈血糖的差異
末梢血糖是用血糖儀檢測的毛細血管全血葡萄糖，靜脈血糖是靜脈血清或血漿葡萄糖。由於臨床上靜脈血糖採用較為精密的血生化儀測定，準確度較高，較為可信，所以診斷糖尿病的標準是以靜脈血糖為準。目前，各機構和組織推薦的糖尿病診斷標準中所說的血糖都是指用葡萄糖氧化酶或己糖激酶法測定的靜脈血漿葡萄糖濃度。末梢血糖不能用於診斷糖尿病，只能用於評估糖尿病患者血糖控制情況。
四、各時間點血糖監測的意義和適用範圍
SMBG監測頻率和時間需根據患者實際需要來決定，與治療措施(是否接受胰島素的治療)、血糖有無達標等因素有關。監測可選擇一天中不同的時間點，如餐前、餐後2 h、睡前及夜間(一般為02：00~03：00)。FPG不等於「早晨沒吃飯的血糖」，而是指8~10 h未進食的過夜血糖。FPG反映胰島素基礎分泌狀況。2 hPG是指第一口進食開始計算時間的早、午、晚餐後2 h血糖，主要反映胰島素餐後分泌狀況。餐前血糖一般指午餐前和晚餐前血糖，有助於發現無癥狀及醫源性低血糖。睡前血糖一般適用於注射胰島素，特別是注射中長效胰島素者，可判斷藥物治療效果及是否需要睡前加餐，預防低血糖發生。夜間血糖指凌晨02：00~04：00的血糖，用於了解有無夜間低血糖，在出現不可解釋的空腹高血糖時應監測夜間血糖，以分辨空腹高血糖出現的原因(是「蘇木傑現象」或「黎明現象」)，及時調整藥物。隨機血糖是指除以上指定血糖監測時間外的任意時間血糖，便於隨時捕捉特殊情況下的血糖變化，作為臨時調整治療的依據(表6)。
五、SMBG方案制定
1. 胰島素治療患者的SMBG方案制定：(1)胰島素強化治療包括多次胰島素注射或胰島素泵治療，患者在治療開始階段應每天監測血糖5~7次，建議涵蓋空腹、三餐前後、睡前，如有低血糖表現需隨時測血糖;如出現不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖，應監測夜間血糖。達到治療目標後每日監測血糖2~4次。(2)基礎胰島素治療者在血糖達標前每周監測3天FPG，每2周複診1次，複診前1天加測空腹、三餐後和睡前5個時間點血糖；血糖達標後每周監測空腹、早餐後和晚餐後血糖，每月複診1次，複診前1天加測5個時間點血糖。(3)每日2次預混胰島素治療者在血糖達標前每周監測3天FPG和3次晚餐前血糖，每2周複診1次，複診前1天加測5個時間點血糖；血糖達標後每周監測3次血糖，即空腹、早餐後和晚餐後，每月複診1次，複診前1天加測5個時間點血糖(表7)。
2. 口服降糖葯治療患者的SMBG方案制定：(1) 短期強化監測方案適用於有低血糖癥狀，旅行，感染等應激狀態，正在對用藥、飲食或運動方案進行調整，HbA1c水平升高，剛進入一個新的生活環境，如入學、開始新工作或改變工作時間，需獲得更多的血糖信息等情況。在獲得充分的血糖數據並採取了相應治療措施後，可調整為交替配對SMBG方案，監測法為每周7 d交替監測早餐前後、午餐前後或晚餐前後血糖。(2) 餐時配對方案適用於口服降糖葯治療患者血糖控制穩定時，建議每周3 d，分別配對監測早餐、午餐和晚餐前後的血糖水平，幫助患者了解飲食和相關治療措施對血糖水平的影響[4](表8)。
3. 生活方式治療患者的SMBG方案制定：單純生活方式干預的患者，建議每周選擇1 d測空腹、三餐後和睡前5個時點血糖，以指導營養和運動方案。經積極生活方式干預HbA1c仍不達標應儘早開始藥物治療。
六、保持血糖儀測定結果準確
選擇精準性好且有良好售後服務保障的合格血糖儀，嚴格按規範操作；避免采血量不足、局部擠壓、血糖儀代碼與試紙條代碼不一致、試紙保存不當、使用過期的試紙或取血部位消毒後殘留酒精等影響血糖監測的準確性的情況；及時校準血糖儀；新購買血糖儀、啟用新的試紙條、血糖儀更換電池後、SMBG結果與HbA1c或臨床情況不符，或懷疑血糖儀不準確時須進行校準。
影響SMBG準確性的因素：(1)血樣來源的影響。血糖儀一般採用的是毛細血管全血葡萄糖，而實驗室檢測的是靜脈血清或血漿葡萄糖。一般採用血漿校準的血糖儀檢測空腹時數值與實驗室數值較接近，而餐後血糖濃度會略高於靜脈血漿葡萄糖濃度；若用全血校準的血糖儀檢測空腹時數值較實驗室低約12%，餐後血糖濃度與靜脈血漿葡萄糖濃度接近。(2)紅細胞壓積的影響。相同血漿葡萄糖水平時，隨紅細胞壓積增加，末梢血糖值會降低。(3)內源性和外源性藥物干擾。非葡萄糖的其他糖類物質、維生素C、高膽紅素等可能使血糖檢測值假性升高；高尿酸可能使血糖檢測值假性降低。
七、HbA1c檢測頻率
HbA1c 可反映近期2~3個月血糖水平，是評價長期血糖控制「金標準」，也是指導臨床調整治療方案的重要依據。鑒於我國各地各實驗室HbA1c檢測方法標準化程度不夠，特彆強調只有參加衛生部質控認證的實驗室測定的、標準化的HbA1c測定值才被認可。標準檢測方法下的HbA1c正常值為 4%~6%，在治療之初建議每3個月檢測1次，一旦達到治療目標可每 6 個月檢查1次。
八、血糖控制目標
糖尿病患者血糖控制目標的首要原則是個體化，應根據患者年齡、病程、預期壽命、併發症或合併症嚴重程度等綜合考慮。大多數非妊娠成年 T2DM患者HbA1c 控制目標為 <7%，FPG 4.4~7.0 mmol/L，PPG<10.0 mmol/L；有嚴重低血糖史、糖尿病病程長和有嚴重併發症和合併症者則將HbA1c目標定為<8.0%；對於部分老年或病情危重者可進一步放寬標準。GDM患者血糖控制目標是空腹、餐前或睡前血糖 3.3~5.3 mmol/L，1 hPG≤7.8 mmol/L，或2 hPG≤6.7 mmol/L；HbA1c儘可能控制在 6.0% 以下。兒童和青少年T1DM患者FPG 5.0~7.2 mmol/L，睡前和夜間血糖5.0~8.3 mmol/L，HbA1c<7.5%。如無低血糖發生，建議HbA1c儘可能控制在7.0%以下。而對於低血糖風險較高或尚無低血糖風險意識的患兒可適當放寬標準。
九、影響HbA1c檢測結果的常見因素
HbA1c是紅細胞中血紅蛋白與葡萄糖的結合產物，因此，任何引起血紅蛋白數量與質量變化的因素都會干擾其測定，對結果產生影響。
1. 溶血性貧血、大量失血、脾腫大、風濕性關節炎、慢性肝臟疾病及接受透析的尿毒症患者，紅細胞壽命縮短，可使HbA1c測定結果假性降低；脾切除、再生障礙性貧血、維生素B12缺乏等患者因紅細胞壽命增加，可使HbA1c測定結果假性升高。
2. 長期大劑量服用維生素C和維生素E可使HbA1c測定結果假性降低；長期大劑量服用乙醯水楊酸鹽、嗜酒會導致血紅蛋白乙醯化，使HbA1c測定結果假性升高。妊娠時血容量增加，使HbA1c測定結果假性降低。嚴重的黃疸、高脂血症使測定結果假性升高。
十、佩戴時應注意的問題
由於CGM監測到的血糖值是組織間液葡萄糖值，而非靜脈血或毛細血管血糖值，所以每日至少監測4次末梢血糖(如三餐前及睡前等)，並將血糖值及時(<5 min)輸入CGMS血糖記錄器，以進行比較。血糖監測期間記錄飲食、運動、治療等事件。患者可根據自己的能力和喜好，選擇書面記錄，也可選擇將事件輸入到CGMS血糖記錄器中。佩戴CGMS期間須遠離強磁場，不能進行X射線、CT及MRI等影像學檢查。洗澡時需佩戴專用淋浴袋，忌盆浴或把儀器浸泡於水中。
參考文獻
[1] 中華醫學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南(2013年版). 中華內分泌代謝雜誌，2014，30：893-942.
[2] 中華人民共和國國家質量監督檢驗檢疫總局，中國國家標準化管理委員會.妊娠期糖尿病診斷.北京：中國標準出版社，2011.
[3] 中華醫學會婦產科學分會產科學組，中華醫學會圍產醫學分會妊娠合併糖尿病協作組. 妊娠合併糖尿病診治指南(2014). 中華婦產科雜誌，2014，49：561-569.
[4] 中華醫學會糖尿病學分會. 中國血糖監測臨床應用指南(2011年版). 中華糖尿病雜誌，2011，03：13-21.
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