胡希恕應用柴胡桂枝幹薑湯學術思想探討

胡希恕應用柴胡桂枝幹薑湯學術思想探討

王成果【摘要】胡希恕先生從「陽微結」解讀柴胡桂枝幹薑湯方證，歸納該方的應用指征為：有柴胡證，不嘔而渴、心下滿、大便干、乏力、氣上沖，臨床多用於慢性病，久病虛衰無力，以及不明原因的低熱、肝炎等，常合用當歸芍藥散，療效顯著。柴胡桂枝幹薑湯是張仲景《傷寒雜病論》中的一張名方，臨床應用得當，對許多疾病都有很好的療效，因此受到歷代經方家的推崇。經方大師胡希恕先生，以擅用經方、療效卓著著稱，而柴胡桂枝幹薑湯，也是他臨床使用頻率較高的方劑之一，從胡希恕講課的語氣中，明顯感覺到他對此方的青睞與自信，現對胡希恕應用柴胡桂枝幹薑湯的學術思想進行探討如下：1 胡希恕對傷寒論原文147條的理解：傷寒論原文147條原文為：「傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之。」。胡希恕對此條的理解，與各家註解不同，可謂獨具慧眼。胡希恕認為，此條與148條密切相關，148條的「陽微結」是對本條「心下滿微結」的進一步闡述，所謂「陽微結」，就是「陽明的微結證」，表現為心下滿、微有結滯感，大便硬。從條文內容分析，傷寒五六日的時候，以發汗的方法治療而表不解，當繼用桂枝湯，但醫者不詳察，卻用下法治療，導致邪熱內陷，出現「陽微結」，並同時伴有表證及半表半里的證候，其中胸脅滿、心煩、往來寒熱為半表半里的柴胡證；胃有熱，加之下傷津液，故渴；胃內沒有停水，故不嘔；誤下導致氣上沖，氣往上行而不下，所以但頭汗出；氣上沖導致水液不下行，加之下傷津液，則小便不利。2 胡希恕對傷寒論原文第148條的解讀：　　《傷寒論》第148條原文為：「傷寒五六日，頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便硬、脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也；脈沉亦在里也，汗出為陽微。假令純陰結，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也；脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。可與小柴胡湯，若不了了者，得屎而解。」　胡希恕以縝密的思維，抽絲剝繭般的對一系列錯綜複雜的癥候進行了剖析：「頭汗出、微惡寒」，既說明表未解，也排除了陰證；「脈細」而不大，說明「心下滿、大便硬」還不是典型的陽明內結，只是微結；「口不欲食」，胡希恕認為此處與「默默不欲飲食」相同，是柴胡證的指征，並指出陽明病的不欲食，當里實內結相當嚴重，必見蒸蒸汗出、甚則譫語，而非僅僅「頭汗出」，這也為半表半里提供了證據，從而得出此為三陽並病，治療可以獨取少陽，可選柴胡劑，以及「陽微結」為陽明病的微結證的結論，為147條的「胸脅滿微結」做了很好的註解。3 胡希恕對柴胡桂枝幹薑湯方義的理解：柴胡桂枝幹薑湯方的組成：「柴胡半斤、桂枝三兩（去皮）、乾薑二兩、瓜蔞根四兩、黃芩三兩、牡蠣二兩（熬）、甘草二兩（炙）。」。胡希恕認為，本方可以看做是由柴胡去半夏加栝樓湯變化而來。里不虛，故不用人蔘、大棗；不嘔，亦不用半夏；但是渴明顯，故用栝蔞牡蠣散，不僅可以解渴，而且散結、潤下通便，用桂枝甘草湯則治氣上沖，同時也能解表；黃芩苦寒伍乾薑之辛溫，辛開苦降以里微結；縱觀整方用藥比例，柴胡與花粉用量較大，說明本方仍以柴胡為主葯，《神農本草經》云：柴胡苦平，主治心腹腸胃中結氣，正合心下滿微結之病機；生津止渴多用天花粉【1】，胡老認為花粉苦寒，不僅解渴、解熱、緩下，而且還有補益強壯的作用。4 胡希恕臨床應用柴胡桂枝幹薑湯的經驗對於經方的應用，很多人認為不可能求證之全，只要病機相符則收效顯著【2】，而胡希恕先生則注重辯方證，曾言：「辯方證是辨證的尖端。」他從方證的角度，把柴胡桂枝幹薑湯的應用指征歸納為：有柴胡證，不嘔而渴，病人自覺心下結滯微滿，但納食可，大便偏干（大便正常服本方可致微溏【3】）；或有心悸、頭汗出等氣上沖癥狀，或有微發熱的表證，突出的癥狀表現是特別乏力。臨床多用於慢性病，久病虛衰無力，以及不明原因的低熱、肝炎等，常合用當歸芍藥散。 5 胡希恕驗案賞析5.1 案一【4】：胡某，男性，14歲，病歷號177285，1965年10月18日初診。四年前曾患黃疸型急性傳染性肝炎，經西藥治療黃退，但食納不佳，肝功時有波動，時頭暈目眩。近一年來大約每半月有一次癲癇發作，發作時先覺氣上沖咽，旋即四肢抽搐，繼則牙關緊閉，口吐白沫，不省人事，經常服用西藥鎮靜葯，但仍每半月發作一次，常感乏力，每發作過後尤為明顯，因食欲不振而現身體瘦弱，舌凈無苔，脈弦微數。與柴胡桂枝幹薑湯合當歸芍藥散： 柴胡12g，黃芩10g，花粉12g，桂枝10g，赤白芍各10g，生龍牡各15g，當歸10g，川芎10g，生薑10g，蒼朮10g，茯苓10g，澤瀉15g，炙甘草9g結果：上藥服六劑食納好轉，他症如前，繼服六劑頭暈好轉，未發癲癇，又服一周力氣增加。仍宗原方稍增損，服一月也未見癲癇發作。又服一月停葯觀察也未見發作。按：對於此案的的理解，要結合胡希恕的臨床經驗，胡希恕對於慢性肝炎乏力明顯，大便偏干者，喜用柴胡桂枝幹薑湯合當歸芍藥散。從方證上來講，「頭暈目眩、氣上沖咽」為有氣上沖，「脈弦」為柴胡證，「脈數」為有熱，「身體瘦弱、舌凈無苔」為津液虧虛之象，「乏力」在柴胡證的前提下，為柴胡桂枝幹薑湯的重要指征。「口吐白沫」為內有痰飲，乏力體瘦說明虛象明顯，病久則必有淤血。虛性的淤血證，加之有飲，為當歸芍藥散的明證。故取柴胡桂枝幹薑湯與當歸芍藥散二方合用，療效顯著。5.2 案二【5】：吳某，女，58歲，病案號157498 初診日期1965年4月28日：腰髂肩背酸痛兩年多，常有胸悶、心悸、自汗、盜汗、眠差易醒、頭暈、膝酸乏力、告苔白、告質暗、脈沉弦細。證屬柴胡桂枝幹薑湯合當歸芍藥散方證：柴胡三錢，桂枝三錢，白芍三錢，茯苓四錢，黃芩三錢，花粉四錢，乾薑二錢，當歸三錢，川芎二錢，蒼朮四錢，澤瀉五錢，炙甘草二錢。 結果：上藥服六劑，胸悶心悸、乏力好轉，上方加酸棗仁五錢，防己五錢繼服六劑，自汗盜汗睡眠好轉。繼續加減服用一月余，諸症已。按：「腰髂肩背酸痛」可為表未解，「胸悶、頭暈、脈弦」為柴胡證，「心悸、頭暈」為氣上沖，「自汗、盜汗」必傷津液，「膝酸乏力」為柴胡桂枝幹薑湯的主要指證之一，根據胡希恕經驗，在柴胡證的前提下，見氣上沖、津液虛、乏力明顯等表現，當用柴胡桂枝幹薑湯。「腰髂肩背酸痛」也可為血虛有淤，「舌質暗」為有淤血，「脈沉細」為血虛有水，「乏力」為氣虛，根據胡希恕的經驗，虛性的淤血證【6】，用當歸芍藥散。綜上所述，此案為柴胡桂枝幹薑湯合當歸芍藥散方證。6 參考文獻 ［1］ 馬坤.《傷寒論》或然症的加減用藥規律[J].吉林中醫藥，2011，31（5）：453-454.［2］ 王淑穎.經方驗案2則[J].吉林中醫藥，2011，31（4）：357-357，374［3］ 馮世倫.胡希恕講傷寒雜病論[M].北京:人民軍醫出版社,2007:110［4］ 馮世倫,張長恩.胡希恕經方理論與實踐[M].北京:中國中醫藥出版社,2008:309-310［5］ 馮世倫.中國百年百名中醫臨床家叢書--胡希恕[M]. 北京:中國中醫藥出版社,2007:51［6］ 馮世倫.胡希恕講傷寒雜病論[M].北京:人民軍醫出版社,2007:11